CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN LOẠI 1. Định nghĩa và thuật ngữ THKXB hay còn gọi tinh hoàn ẩn là một thuật ngữ được dùng để chỉ những trường hợp không có 1 hoặc 2 tinh hoàn ở bìu, do sự dừng lại bất thường của tinh hoàn trên đường di chuyển bình thường xuống bìu. Tinh hoàn ẩn (Cryptorchidism) dùng để chỉ những trường hợp tinh hoàn ở trong ổ bụng không sờ thấy.
THKXB (Undescended testis) chỉ những trường hợp tinh hoàn không có ở bìu và bị dừng lại trên đường di chuyển xuống bìu. Nó bao gồm tinh hoàn trong ổ bụng, lỗ bẹn sâu, ống bẹn, lỗ bẹn nông. Tinh hoàn lạc chỗ (Ectopic testis) là những trường hợp tinh hoàn không ở bìu và nằm ngoài đường di chuyển xuống bìu. Ví dụ tinh hoàn ở trên xương mu, mặt trước đùi, thành bụng.
Tinh hoàn teo biến (vanishing testis): Mạch máu, thừng tinh bị teo hoặc tận tịt lại còn là 1 mỏm nhỏ, có thể do xoắn tinh hoàn từ thời kỳ bào thai. Không có tinh hoàn (Absent testis): Bẩm sinh không có tinh hoàn, mạch máu và ống dẫn tinh. Nguyên nhân bất thường quá trình tạo tinh hoàn thời kỳ bào thai chiếm < 1% THKXB sờ không thấy. Tần suất: THKXB có tỷ lệ 3-5% ở trẻ sơ sinh đủ tháng và 30% ở trẻ non tháng.
Trong 3 tháng đầu sau sinh, có 70-75% số tinh hoàn tự xuống bìu và tỷ lệ THKXB ở trẻ 6 tháng đến 1 năm còn khoảng 0,8-1,8% [4],[15]. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Phân loại THKXB THKXB cần phải được phân loại để có chỉ định điều trị nội khoa, ngoại khoa hay phối hợp. Hiện nay trong y văn có nhiều cách phân loại khác nhau.
+ Theo cổ điển: THKXB được phân làm 3 loại: - Tinh hoàn lò xo (retractile testis) là những tinh hoàn không cố định ở bìu mà di chuyển lên xuống từ bìu lên ống bẹn. - Tinh hoàn lạc chỗ là những tinh hoàn nằm ở vị trí bất thường ngoài đường di chuyển bình thường từ ổ bụng xuống bìu: vùng đáy chậu, mặt trước đùi, trên xương mu, thành bụng. - THKXB: tinh hoàn trong ổ bụng, ống bẹn, lỗ bẹn nông. + Về phương diện lâm sàng: THKXB được chia thành 2 loại: - THKXB không sờ thấy: là tinh hoàn nằm trong ổ bụng, sát lỗ bẹn sâu, không có tinh hoàn hoặc tinh hoàn teo.
- THKXB sờ thấy: ở lỗ bẹn sâu, giữa ống bẹn, lỗ bẹn nông. + Phân loại theo bên dị tật: Bên phải, bên trái, hai bên. Vị trí tinh hoàn không xuống bìu, trích từ tài liệu [22] + Theo cơ chế bệnh sinh: tinh hoàn lạc chỗ và THKXB. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.
DỊCH TẾ HỌC THKXB được John Hunter mô tả lần đầu năm 1786. Marcos Pezers nghiên cứu tại Hoa Kỳ thấy tỷ lệ THKXB sau sinh khoảng 3-5%, trong đó tỷ lệ THKXB 2 bên chiếm khoảng 15%. Hầu hết các trường hợp THKXB có thể tự di chuyển xuống bìu trong vòng 4 tháng đầu sau sinh, tỷ lệ THKXB ở trẻ 1 tuổi và người lớn không có sự khác nhau và khoảng 1% [32]. Theo Joel Sumfest, THKXB chiếm tỷ lệ khoảng 3% ở trẻ đủ tháng, 30% ở trẻ non tháng và giảm xuống còn khoảng 1% lúc trẻ 6 tháng đến 1 tuổi [31].
Theo nghiên cứu Berkowist (1993), tỷ lệ THKXB sau sinh là 3,7%, 3 tháng tuổi và 1 tuổi là 1,1% [4]. Theo Preiksa, tỷ lệ THKXB sau sinh chiếm 5,7%, từ 6- 12 tháng tuổi là 1,4% [3]. Theo một nghiên cứu khác ở Đan Mạch, tỷ lệ THKXB sau sinh khoảng 8,4%, lúc 3 tháng tuổi là 1,9%, nhưng ở Phần Lan tỷ lệ này là 2,4% và 1% [15]. Scorer và Farrington thấy tỷ lệ THKXB ở trẻ sơ sinh có cân nặng < 2500g là 30,3%, trẻ ≥ 2500g là 3,4% [4].
Theo Marcos và cộng sự ở những trẻ non tháng, thấp cân, chiều dài sơ sinh thấp, dương vật ngắn có tỷ lệ THKXB cao hơn so với những trẻ đủ tháng, cân nặng bình thường. Các tác giả còn thấy THKXB cũng có liên quan với các yếu tố khác như: sinh đôi, mẹ sử dụng thuốc Estrogen trong thời kỳ mang thai, bố hoặc anh, em trai bị THKXB [32]. THKXB có thể bị một hoặc hai bên, trong đó tỷ lệ trẻ mắc THKXB một bên nhiều hơn hai bên. Một số tác giả thấy THKXB có liên quan tới yếu tố gia đình, có khoảng 3,4-19% trẻ em bị THKXB có bố hoặc anh, em trai mắc bệnh này [22].
Fonkalsrud thấy 14% trẻ bị THKXB có tính chất gia đình [36]. Nguyễn Thị Ân thấy 3,6% trẻ bị THKXB có bố hoặc anh, em trai cùng mắc bệnh [21]. Theo Virtanen và cộng sự (2008) những năm 1950 đến những năm 1980 tỷ lệ THKXB ở Anh phát hiện sau sinh tăng từ 2,7% lên 4,1% [7]. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 6 Nghiên cứu của Boisen và cộng sự (2004), ở Đan Mạch từ những năm 1950 đến những năm 1990 phát hiện tỷ lệ THKXB tăng từ 1,8% lên 8,4% nhưng không rõ tăng lên ở Phần Lan 2,4% [15].
PHÔI THAI HỌC Từ tuần thứ 7, ở phôi có giới tính nam, dây sinh dục nguyên phát tiến sâu vào trung tâm của tuyến sinh dục dài ra và cong queo gọi là dây tinh hoàn. Trung mô tạo ra màng trắng tiến sâu vào bên trong để ngăn tinh hoàn ra và tạo thành khoảng 150-200 tiểu thùy. Những tế bào biểu mô nằm trong các dây sinh dục nguyên phát có nguồn gốc từ trung mô vây quanh các tinh nguyên bào sẽ biệt hóa thành tế bào Sertoli. Từ trung mô xen giữa những ống sinh tinh phát sinh những tế bào kẽ.
Những tế bào này phát triển mạnh vào tháng thứ 3 đến tháng thứ 5 của thai kỳ tạo ra tuyến kẽ của tinh hoàn. Vào tuần thứ 8 của thai kỳ, tế bào kẽ Leydig bắt đầu sản xuất Testosteron. Những dây nối niệu - sinh dục phát triển thành ống thẳng và lưới tinh. Khoảng 10-12 ống trung thận ngang nối tiếp với lưới tinh hoàn phát triển thành những ống mở vào mào tinh.
Ở dưới tinh hoàn đoạn ống trung thận dọc còn lại tạo ra ống dẫn tinh. Đoạn cuối cùng biến đổi tạo ra ống phóng tinh. Những gờ môi bìu nằm ở phía đuôi phôi, chúng sát nhập với nhau ở đường dọc giữa mặt dưới tạo túi bìu để tiếp nhận tinh hoàn [37],[38]. Cuối tháng thứ 2 của thời kỳ bào thai, tinh hoàn biệt hóa, đoạn dưới của nó tồn tại ở dạng một dây liên kết gọi là dây chằng bẹn, nối cực dưới tinh hoàn với gờ môi bìu.
Thân phôi và hố chậu ngày càng lớn lên nhưng dây kéo tinh hoàn không dài ra vì vậy tinh hoàn được giữ ở vị trí gần bìu. Trong tháng thứ 5, tinh hoàn nằm ở gần vùng bẹn, phía sau màng bụng. Khi tinh hoàn di chuyển xuống bìu kéo theo nếp phúc mạc và tạo thành ống phúc tinh mạc. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 7 Sau đó ống phúc tinh mạc teo đi, nếu còn tồn tại sẽ gây một số bệnh lý như thoát vị bẹn, nang thừng tinh, nước màng tinh hoàn.
Trong tháng thứ 6, tinh hoàn nằm ở lỗ bẹn sâu, di chuyển khỏi lỗ bẹn sâu trong tháng thứ 7 và tới vị trí vĩnh viễn ở bìu vào tháng thứ 8 [37],[38],[39].2: Sự di chuyển của tinh hoàn trong thời kỳ bào thai lúc 11 tuần và 8 tháng [40] 1. CƠ CHẾ DI CHUYỂN CỦA TINH HOÀN 1. Cơ chế nội tiết + Tế bào Sertoli tiết ra chất ức chế ống cận trung thận anti-Mullerian hormone (AMH) làm thoái hóa ống Muller, di tích còn lại là phần phụ mào tinh hoàn (Appendix testis) và phần cuối là túi bầu dục của tiền liệt tuyến. Đột biến gen AMH hoặc receptor AMH gây ra hội chứng tồn tại ống Muller ở trẻ trai, dị tật bao gồm: tồn tại tử cung, vòi Fallop và THKXB [41],[42].
+ Tế bào Leydig tiết Testosterone tới các mô, nơi nó có khả năng phát huy tác dụng hoặc nó được chuyển thành Dihydrotestosterone nhờ enzym 5-α Reductase. Testosterone và Dihydrotestosterone gắn vào vị trí receptor nội bào đặc hiệu để tạo ra bó mạch thừng tinh, túi tinh, ống dẫn, mào tinh, thúc đẩy biệt hóa tạo ra bộ phận sinh dục ngoài nam giới: dương vật, bìu, tiền liệt LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Androgen gây thoái hóa dây chằng phía đầu phôi trong pha thứ nhất, điều tiết nổi trội ở pha thứ 2 giúp tinh hoàn di chuyển xuống bìu [42],[43],[44]. + Yếu tố 3 giống Insuline (INSL3) tác động biệt hóa dây chằng bìu- tinh hoàn.
Nếu gây ức chế bài tiết INSL3 làm ngừng tiến triển dây chằng bìu- tinh hoàn gây THKXB [45],[46],[47]. + Yếu tố cơ địa và môi trường ảnh hưởng sự di cư của tinh hoàn. Theo Boisen 2004 [15] con người tiếp xúc với trên 80.000 hóa chất khác nhau ngoài môi trường. Trong các hóa chất này, có những chất có ảnh hưởng như Estrogen hoặc có thể can thiệp vào quá trình tổng hợp và hoạt động của Androgen như Phthalates và Bisphenol A.
Các tác giả thấy mức độ nhạy cảm sinh học của hoạt động Androgen với độc chất trên cơ quan sinh sản là khác nhau ở mỗi cá thể và như vậy sự đáp ứng di chuyển tinh hoàn cũng khác nhau [48]. Thần kinh sinh dục đùi Bằng thực nghiệm khi tiến hành cắt thần kinh sinh dục đùi ở thai súc vật, người ta đã làm ngừng di chuyển tinh hoàn xuống bìu vì vậy tinh hoàn không tới được vị trí bình thường. Những đứa trẻ bị nứt đốt sống có ảnh hưởng thần kinh sinh dục đùi thường mắc THKXB [41]. Androgen thúc đẩy quá trình biệt hóa thần kinh sinh dục đùi bằng cách kích thích giải phóng CGRP gây ra co thắt nhịp nhàng dây chằng bìu - tinh hoàn [42],[43].
Vai trò của dây chằng và cơ bìu + Tinh hoàn được gắn vào thành bụng sau bởi di tích dây chằng phía đầu phôi (Caudal genital ligament), dây chằng này thoái hóa đi và cho phép tinh hoàn di chuyển qua ổ bụng [38]. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 9 + Dây chằng bìu- tinh hoàn (Gubernacculum) dầy lên phình to hướng và giữ tinh hoàn ở vùng ống bẹn trong khi ổ bụng lớn dần lên. Dây chằng bìu- tinh hoàn đi ra khỏi thành bụng ống bẹn, gờ mu và tới bìu, đường hầm được tạo ra trở thành đường di chuyển của tinh hoàn [42],[43],[47]. + Cơ bìu trưởng thành chậm hơn các cơ khác trong cơ thể và ở dưới dạng cơ chưa trưởng thành cho phép nó co bóp nhịp tự động để dẫn tinh hoàn xuống bìu [44].
Áp lực trong ổ bụng Quá trình hình thành ống phúc tinh mạc xảy ra thụ động do vị trí tam giác vùng ống bẹn (inguinal triangle) có cấu tạo lỏng lẻo và yếu, điều này cho phép tinh hoàn ở ngay tại đó và các thành phần kèm theo thoát vị vào ống bẹn.