Khóa luận tốt nghiệp Y tế: Lê thị phương quản lý tương tác thuốc bất lợi

Khóa luận tốt nghiệp Dược sĩ năm 2018 về quản lý tương tác thuốc bất lợi trong thực hành lâm sàng tại Bệnh viện Lão khoa Trung ương Hà Nội.

• Tác giả: Lê Thị Phương
• Người hướng dẫn: PGS. Nguyễn Hoàng Anh
• Trường học: Trường Đại Học Dược Hà Nội
• Chuyên ngành: Dược
• Đề tài: Quản Lý Tương Tác Thuốc Bất Lợi Trong Thực Hành Lâm Sàng Tại Bệnh Viện Lão Khoa Trung Ương
• Loại tài liệu: Khóa luận tốt nghiệp
• Năm xuất bản: 2018
• Địa điểm: Hà Nội

Tóm tắt

I. Khái Niệm và Tầm Quan Trọng của Quản Lý Tương Tác Thuốc

Tương tác thuốc là hiện tượng khi hai hay nhiều loại thuốc được sử dụng đồng thời, chúng có thể ảnh hưởng lẫn nhau, làm thay đổi hiệu quả điều trị hoặc gây ra những tác dụng phụ không mong muốn. Khóa luận của Lê Thị Phương tại Bệnh viện Lão khoa Trung ương đã nhấn mạnh tầm quan trọng của quản lý tương tác thuốc bất lợi trong thực hành lâm sàng. Đặc biệt ở người cao tuổi, việc sử dụng đa thuốc (polypharmacy) làm tăng nguy cơ tương tác thuốc lên đáng kể. Dược sỹ lâm sàng đóng vai trò quan trọng trong việc phát hiện, đánh giá và tư vấn để giảm thiểu hậu quả của tương tác thuốc, góp phần cải thiện an toàn dùng thuốc cho bệnh nhân.

1.1. Định Nghĩa Tương Tác Thuốc

Tương tác thuốc được định nghĩa là sự thay đổi tác dụng của một loại thuốc khi được sử dụng cùng với thuốc khác. Hiện tượng này có thể xảy ra thông qua các cơ chế dược động học (thay đổi hấp thu, phân phối, chuyển hóa hoặc bài tiết) hoặc dược lực học (tác dụng trực tiếp lên tế bào đích). Việc phân loại mức độ nặng của tương tác thuốc bất lợi giúp dược sỹ ưu tiên can thiệp để bảo vệ sức khỏe bệnh nhân.

1.2. Vai Trò Dược Sỹ Lâm Sàng

Dược sỹ lâm sàng có trách nhiệm theo dõi, phát hiện và tư vấn về tương tác thuốc cho đội ngũ bác sỹ và bệnh nhân. Thông qua khóa luận của Lê Thị Phương, các biện pháp can thiệp của dược sỹ đã giúp giảm đáng kể tỷ lệ tương tác thuốc trên thực hành lâm sàng, đặc biệt tại Bệnh viện Lão khoa Trung ương.

II. Đặc Điểm Tương Tác Thuốc Ở Người Cao Tuổi

Người cao tuổi là đối tượng có nguy cơ cao gặp tương tác thuốc bất lợi do nhiều nguyên nhân. Thay đổi về dược động học và dược lực học theo tuổi tác làm cho cơ thể nhạy cảm hơn với các loại thuốc. Bên cạnh đó, đặc điểm bệnh lý đa dạng (bệnh mãn tính, bệnh tim mạch, tiểu đường) yêu cầu sử dụng nhiều loại thuốc cùng lúc. Khóa luận của Lê Thị Phương đã tập trung vào quản lý tương tác thuốc trong nhóm đối tượng này tại Bệnh viện Lão khoa Trung ương, phát hiện ra rằng hơn 70% bệnh nhân cao tuổi có ít nhất một tương tác thuốc cần chú ý. Việc dự phòng tương tác thuốc thông qua can thiệp của dược sỹ đã giúp giảm biến cố lâm sàng và nâng cao chất lượng chăm sóc.

2.1. Thay Đổi Dược Động Học Ở Người Cao Tuổi

Tuổi tác gây ra những thay đổi về hấp thu, phân phối, chuyển hóa và bài tiết thuốc. Giảm chức năng gan và thận làm kéo dài thời gian hiện diện của thuốc trong cơ thể, tăng nguy cơ tương tác thuốc bất lợi. Đây là lý do dược sỹ cần đặc biệt chú ý khi quản lý tương tác thuốc ở người cao tuổi.

2.2. Sử Dụng Đa Thuốc Và Biến Cố Lâm Sàng

Polypharmacy (sử dụng từ 5 loại thuốc trở lên) rất phổ biến ở người cao tuổi. Mỗi loại thuốc bổ sung làm tăng nguy cơ tương tác thuốc theo hình thức mũ. Khóa luận của Lê Thị Phương chứng minh rằng tư vấn dược sỹ về giảm số lượng thuốc không cần thiết giúp cải thiện kết quả điều trị.

III. Xây Dựng Danh Mục và Phân Loại Tương Tác Thuốc

Khóa luận của Lê Thị Phương tại Bệnh viện Lão khoa Trung ương đã xây dựng danh mục 49 cặp tương tác thuốc cần chú ý trong thực hành lâm sàng. Phân loại tương tác thuốc dựa trên các cơ sở dữ liệu quốc tế như Micromedex, Drug Interaction Facts, Hansten and Horn's. Việc đánh giá hiệu quả tư vấn của dược sỹ cho thấy mức độ chấp nhận của bác sỹ đạt 78,3% khi nhận được khuyến cáo về quản lý tương tác thuốc. Các tương tác được phân loại theo mức độ nặng (nhẹ, trung bình, nặng) và ý nghĩa lâm sàng, giúp dược sỹ ưu tiên can thiệp cho các trường hợp nguy hiểm nhất. Danh mục này đã trở thành công cụ hữu ích cho đội ngũ dược sỹ trong quản lý tương tác thuốc bất lợi.

3.1. Tiêu Chuẩn Phân Loại Tương Tác Thuốc

Tương tác thuốc được phân loại theo mức độ nặng và ý nghĩa lâm sàng. Khóa luận của Lê Thị Phương sử dụng tiêu chuẩn BEERS 2015 và các cơ sở dữ liệu chuyên ngành. Việc phân loại mức độ giúp dược sỹ xác định ưu tiên can thiệp, đặc biệt ở bệnh nhân cao tuổi có nguy cơ cao.

3.2. Cơ Sở Dữ Liệu Tra Cứu Tương Tác Thuốc

Bảng 1.1 trong khóa luận liệt kê các cơ sở dữ liệu tra cứu tương tác thuốc thường dùng: Micromedex Solutions, Drug Interaction Facts, Stockley's Drug Interactions, Hansten and Horn's. Những công cụ này giúp dược sỹ quản lý tương tác thuốc một cách khoa học và cập nhật.

IV. Can Thiệp và Hiệu Quả của Dược Sỹ Lâm Sàng

Kết quả nghiên cứu của Lê Thị Phương cho thấy can thiệp của dược sỹ lâm sàng trong quản lý tương tác thuốc có hiệu quả cao. Tỷ lệ tương tác thuốc giảm từ 61,3% trước tư vấn xuống 45,4% sau tư vấn ở 4 khoa lâm sàng. Mức độ chấp nhận của bác sỹ đối với tư vấn của dược sỹ đạt 78,3%, menunjukkan sự tin tưởng và hợp tác tốt. Những biện pháp quản lý được đề xuất bao gồm: thay đổi liều dùng, thay thế thuốc, giãn cách thời gian sử dụng, hoặc dừng thuốc không cần thiết. Tại Bệnh viện Lão khoa Trung ương, dược sỹ đã trở thành thành viên quan trọng của đội ngũ chăm sóc bệnh nhân, góp phần nâng cao an toàn và hiệu quả điều trị, đặc biệt trong giảm thiểu hậu quả của tương tác thuốc bất lợi.

4.1. Kết Quả Giảm Tương Tác Thuốc

Khóa luận của Lê Thị Phương chứng minh rằng can thiệp của dược sỹ làm giảm 16% tỷ lệ bệnh nhân có tương tác thuốc bất lợi. Con số này rất ý nghĩa trong thực hành lâm sàng tại Bệnh viện Lão khoa Trung ương. Các bệnh nhân được tư vấn quản lý tương tác thuốc có morbidity và morality thấp hơn.

4.2. Mức Độ Chấp Nhận Của Bác Sỹ

Mức độ chấp nhận 78,3% của bác sỹ đối với tư vấn dược sỹ cho thấy tầm quan trọng của quản lý tương tác thuốc được công nhận trong đội ngũ y tế. Những tư vấn được chấp nhận nhiều nhất liên quan đến thay thế thuốc (81,8%) và dừng thuốc trùng lặp (80%). Điều này khẳng định vai trò của dược sỹ lâm sàng trong giảm thiểu tương tác thuốc.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG I: TỔNG QUAN 1. Khái niệm tương tác thuốc Tương tác thuốc là hiện tượng một thuốc bị thay đổi tác dụng hoặc trở thành độc trên người bệnh khi được sử dụng đồng thời với thuốc khác [2]. Trong đa số trường hợp, thầy thuốc chủ động phối hợp thuốc nhằm tận dụng tương tác thuốc để tăng hiệu quả điều trị, giảm tác dụng phụ hoặc để giải độc thuốc. Tuy nhiên, trong thực tế điều trị có những tình huống thầy thuốc không lường trước được tương tác thuốc.Cùng một thuốc, cùng một mức liều điều trị nhưng khi phối hợp với thuốc này lại giảm hoặc mất tác dụng; ngược lại khi phối hợp với thuốc kia lại xảy ra ngộ độc [1].

Chính vì thế, việc phát hiện, kiểm soát và xử trí tương tác thuốc có ý nghĩa quan trọng. Phân loại tương tác thuốc Dựa trên cơ chế của tương tác, có thể chia tương tác thuốc thành 2 loại: tương tác dược động học và tương tác dược lực học. ❖ Tương tác dược động học Tương tác dược động học là tương tác tác động lên các quá trình hấp thu, phân bố, chuyển hóa, thải trừ của thuốc trong cơ thể. Từ đó, dẫn đến sự thay đổi nồng độ của thuốc trong huyết tương, làm thay đổi tác dụng dược lý hoặc độc tính của thuốc.

Tương tác dược động học là loại tương tác xảy ra trong suốt quá trình tuần hoàn của thuốc trong cơ thể, khó đoán trước và không liên quan đến cơ chế tác dụng của thuốc [1], [2]. ❖ Tương tác dược lực học Tương tác dược lực học gặp khi phối hợp các thuốc có tác dụng dược lý hoặc tác dụng phụ tương tự nhau hoặc đối kháng lẫn nhau. Đây là loại tương tác đặc hiệu, có thể biết trước nhờ kiến thức của bác sỹ về tác dụng dược lý và tác dụng phụ của thuốc. Các thuốc có cùng cơ chế tác dụng sẽ có cùng một kiểu tương tác dược lực học [1], [2].

Dịch tễ tương tác thuốc Tần suất xảy ra tương tác thuốc rất khác nhau, phụ thuộc rất lớn vào đối tượng nghiên cứu (bệnh nhân nội trú hay ngoại trú, bệnh nhân trẻ tuổi hay cao tuổi), phụ thuộc 3 vào phương pháp nghiên cứu (tiến cứu hay hồi cứu), loại tương tác được ghi nhận (bất kì tương tác nào hay chỉ tương tác gây ra phản ứng có hại - ADR). Năm 2017, Janja Jazbar và cộng sự đã tiến hành một nghiên cứu hồi cứu tại Slovenia trên cơ sở dữ liệu y tế cả nước năm 2015. Trong tổng số 15.979 đơn thuốc, nghiên cứu phát hiện có 3.994 tương tác thuốc, trong đó 15,6% số tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng (YNLS) [47]. Một nghiên cứu khác tiến hành trên hệ thống giám sát trực tuyến tại Phần Lan, với 276.891 đơn thuốc ngoại trú, phát hiện được 31.

Tại Việt Nam, nghiên cứu của Nguyễn Duy Tân trên 236 bệnh nhân nội trú điều trị ung thư máu tại khoa Điều trị hóa chất Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương cho kết quả 54,7% bệnh án có tương tác thuốc trong đó có 54,2% bệnh án phát hiện tương tác có YNLS [9]. Nghiên cứu rà soát trên 165 bệnh án của bệnh nhân nội trú khoa Tim mạch Bệnh viện Đa khoa Bắc Giang cũng cho thấy tỷ lệ bệnh án có tương tác thuốc khá cao, lên đến 70,3% [11]. Các yếu tố nguy cơ gây tương tác thuốc Trong thực tế điều trị, có nhiều yếu tố nguy cơ dẫn đến tương tác thuốc bất lợi. Hậu quả của tương tác thuốc trên lâm sàng xảy ra hay không, mức độ nặng hay nhẹ phụ thuộc vào đặc điểm của từng cá thể bệnh nhân như tuổi, giới, bệnh lý mắc kèm và phương pháp điều trị.

❖ Số lượng thuốc bệnh nhân sử dụng Số lượng thuốc bệnh nhân sử dụng càng tăng thì bệnh nhân càng có nguy cơ cao gặp phải tương tác thuốc bất lợi [37]. Nghiên cứu của J. Doan và cộng sự chỉ ra rằng: bệnh nhân dùng 5 - 9 thuốc có nguy cơ gặp tương tác thuốc là 50% trong khi nguy cơ tăng lên 100% khi bệnh nhân dùng 20 thuốc trở lên [28]. ❖ Số lượng bác sỹ kê đơn cho bệnh nhân Trong trường hợp bệnh nhân được điều trị đồng thời bởi nhiều bác sỹ, mỗi bác sỹ có thể không nắm được đầy đủ thông tin về những thuốc bệnh nhân đã được kê đơn và đang sử dụng.

Điều này có thể dẫn đến những tương tác thuốc nghiêm trọng không được kiểm soát [25]. Nghiên cứu của Tamblyn và cộng sự đã chỉ rằng nguy cơ gặp tương 4 tác thuốc trên người cao tuổi liên quan trực tiếp đến số lượng bác sỹ kê đơn cho bệnh nhân [68]. ❖ Yếu tố di truyền Yếu tố di truyền đóng vai trò quyết định tốc độ của enzym tham gia quá trình chuyển hóa thuốc, trong đó, hệ thống chuyển hóa thuốc quan trọng nhất là cytocrom P450. Bệnh nhân có enzym chuyển hóa thuốc chậm thường có ít nguy cơ gặp tương tác thuốc hơn bệnh nhân có enzym chuyển hóa thuốc nhanh [25].

❖ Những đối tượng bệnh nhân đặc biệt Những khác biệt về dược động học của thuốc ở những đối tượng đặc biệt như trẻ sơ sinh, trẻ em, người cao tuổi, phụ nữ có thai và cho con bú dẫn đến nguy cơ xảy ra tương tác cao hơn người bình thường. Trẻ sơ sinh và trẻ dưới 1 tuổi có nhiều cơ quan trong cơ thể chưa hoàn thiện về mặt chức năng. Người cao tuổi có những biến đổi sinh lý do sự lão hóa của các cơ quan trong cơ thể đồng thời người cao tuổi thường mắc đồng thời nhiều bệnh lý khác nhau. Phụ nữ có thai có nhiều biến đổi về mặt tâm sinh lý, thuốc dùng cho mẹ lại có thể gây tác dụng trực tiếp hoặc gián tiếp trên thai nhi [1].

Bên cạnh đó, nữ giới, người béo phì, người suy dinh dưỡng cũng là những đối tượng nhạy cảm với hiện tượng tương tác thuốc [37]. ❖ Tình trạng bệnh lý Một số tình trạng bệnh lý của bệnh nhân có thể làm cho bệnh nhân có nguy cơ cao gặp tương tác thuốc: bệnh tim mạch, đái tháo đường, động kinh, bệnh lý tiêu hóa, bệnh về gan, tăng lipid máu, suy chức năng tuyến giáp, bệnh nhiễm HIV, bệnh nấm, bệnh tâm thần, suy giảm chức năng thận, bệnh hô hấp (hen, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính). Nhiều bệnh lý đòi hỏi bệnh nhân buộc phải dùng nhiều thuốc để đạt được hiệu quả điều trị mong muốn. Trong khi đó, nhiều thuốc dùng trong điều trị lao hay cho bệnh nhân mắc hội chứng AIDS và thuốc chống động kinh lại có khả năng cảm ứng hay ức chế enzym chuyển hóa, dễ gây tương tác với các thuốc khác [37].

❖ Thuốc có khoảng điều trị hẹp Những thuốc có thể kể đến trong danh sách này là: kháng sinh aminoglycosid, cyclosporin, digoxin, những thuốc điều trị HIV, thuốc chống đông, những thuốc điều trị 5 động kinh (carbamazepin, phenytoin, acid valproic), thuốc điều trị loạn nhịp tim (quinidin, lidocain, procainamid) và thuốc điều trị đái tháo đường (insulin, dẫn chất sulfonylure đường uống) [37]. Việc sử dụng các thuốc có khoảng điều trị hẹp tiềm tàng nguy cơ cao gặp hậu quả trên lâm sàng khi có tương tác thuốc liên quan đến các thuốc này. Hậu quả của tương tác thuốc Tương tác thuốc là yếu tố quan trọng có thể dẫn đến thất bại điều trị hoặc làm tăng khả năng xuất hiện các ADR ở mức độ nặng. Một tổng quan hệ thống thực hiện năm 2007 đã chỉ ra rằng tương tác thuốc là nguyên nhân dẫn đến 0,054% trường hợp cấp cứu, 0,57% trường hợp nhập viện và 0,12% trường hợp tái nhập viện [20].

Cùng với các hậu quả trong điều trị, tương tác thuốc còn gây ra những thiệt hại về mặt kinh tế. Chi phí liên quan tương tác thuốc năm 2001 tại Hoa Kì ước tính là 177,4 triệu USD và ở Đức là 434 triệu đô la mỗi năm [58]. Một số vấn đề liên quan đến tương tác thuốc trên đối tượng bệnh nhân cao tuổi 1. Những sự khác biệt về dược động học và dược lực học trên người cao tuổi Ở người cao tuổi, các chức năng sinh lý của ống tiêu hoá đều giảm có thể dẫn đến thay đổi sinh khả dụng của một số thuốc dùng theo đường uống.

Sự chậm tháo rỗng của dạ dày có thể dẫn tới tăng khả năng phá hủy của các thuốc kém bền trong môi trường acid như ampicilin, erythromycin… hoặc làm chậm thời gian xuất hiện tác dụng của các thuốc ở dạng bao tan trong ruột. Khả năng tiết acid của dạ dày ở người cao tuổi bị giảm, hậu quả là sinh khả dụng của một số nhóm thuốc có bản chất acid yếu hoặc base yếu có thể bị thay đổi [1], [5]. Các biến đổi sinh lý liên quan đến quá trình phân bố của người cao tuổi điển hình bao gồm: giảm lượng albumin huyết tương, giảm khối cơ, giảm tổng lượng nước và tăng lượng mỡ trong cơ thể. Do có sự giảm lượng nước toàn bộ cơ thể, những thuốc tan trong nước như digoxin, morphin, lithi bị giảm thể tích phân bố (Vd), tăng nồng độ trong máu và trong mô.

Tỷ lê ̣ mỡ trong cơ thể tăng làm tăng thể tích phân bố của các thuốc tan trong mỡ như barbiturat, thiopentan, diazepam… dẫn đến kéo dài thời gian tác dụng do thuốc tích luỹ nhiều ở mô mỡ. Sự giảm lượng albumin huyết tương dẫn đến tăng lượng thuốc ở dạng tự do, tăng tác dụng dược lý và độc tính [1], [5]. 6 Giảm khối lượng gan, giảm hoạt tính các enzym chuyển hoá thuốc, giảm dòng máu qua gan là những yếu tố tạo nên sự khác biệt trên chuyển hóa thuốc ở người cao tuổi. Khối lượng gan và lưu lượng máu qua gan giảm nên một số thuốc chuyển hoá qua gan như các thuốc chống co giật, thuốc chố ng viêm không steroid, thuốc chống đông máu dạng uống,… bị kéo dài thời gian tác dụng, dễ tích luỹ và ngộ độc.

Các thuốc bị chuyển hoá mạnh ở vòng tuần hoàn đầu khi qua gan có thể tăng sinh khả dụng do sự giảm hoạt tính enzym gan, giảm kích thước và lưu lượng máu qua gan [1], [5]. Giảm dòng máu qua thận phối hợp với sự suy giảm chức năng thận ở người cao tuổi là nguyên nhân làm giảm độ thanh thải của nhiều thuốc, điều này đặc biệt quan trọng đối với những thuốc bài xuất trên 60% ở dạng nguyên vẹn qua thận và có độc tính cao như các kháng sinh nhóm aminosid, các cephalosporin, digoxin, methotrexat… Sự giảm độ thanh thải của thận cũng là một nguyên nhân góp phần vào sự tích luỹ của thuốc trong cơ thể do kéo dài thời gian bán thải [1], [5].