Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh nhân lao vú

Nghiên cứu chi tiết về bệnh lao vú: Tổng hợp các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, phương pháp chẩn đoán và đánh giá kết quả điều trị bệnh.

• Tác giả: Phạm Công Hiệp
• Người hướng dẫn: Nguyễn Thị Thu Ba
• Trường học: Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Lao
• Đề tài: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh nhân lao vú
• Loại tài liệu: Luận văn chuyên khoa cấp II
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Thành phố Hồ Chí Minh

Tóm tắt

I. Đặc điểm lâm sàng của lao vú

Lao vú là một bệnh nhiễm trùng do vi khuẩn Mycobacterium tuberculosis gây ra, thường xuất hiện ở nữ giới trong độ tuổi sinh sản. Bệnh có thể biểu hiện qua nhiều hình thức lâm sàng khác nhau, từ nhẹ đến nặng. Các triệu chứng chính bao gồm sưng vú, đau vú, sốt kéo dài, đổ mồ hôi đêm và sút cân. Nốt sưng thường bắt đầu ở một vị trí và có thể lan rộng nếu không được điều trị kịp thời. Lao vú hoạt động thường kèm theo viêm hạch n腋 sưng to, đôi khi có mủ chảy ra ngoài. Bệnh nhân có thể cảm thấy mệt mỏi, chán ăn và suy nhược cơ thể. Các triệu chứng xuất hiện dần dần, khiến bệnh dễ bị nhầm lẫn với các bệnh lý tuyến vú khác như viêm vú hay u sơ sinh.

1.1. Triệu chứng cơ năng của lao vú

Triệu chứng cơ năng của lao vú bao gồm đau vú không đều đặn, sốt về chiều tối, đổ mồ hôi đêm nhiều, sút cân đáng kể và cảm giác mệt mỏi tổng quát. Bệnh nhân thường khiếu nại về nốt sưng cứng trên vú, có thể kèm theo chảy máu từ núm vú. Thời gian phát triển triệu chứng kéo dài từ vài tuần đến vài tháng, tạo nên tính chất mãn tính của bệnh.

1.2. Đặc điểm khám lâm sàng

Khi khám lâm sàng, bác sĩ sẽ phát hiện nốt sưng cứng hoặc nhiều nốt nhỏ trên vú, vị trí thường ở vùng trên ngoài. Hạch n腋 sưng to, có thể là một hay nhiều hạch, đôi khi kèm theo áp xát mủ hoặc sẫm màu. Khi chèn vào nốt sưng, bệnh nhân cảm thấy đau. Da trên vú có thể trở nên đỏ, sưng phù hoặc có vết loét.

II. Phương pháp chẩn đoán lao vú hiệu quả

Để chẩn đoán lao vú chính xác, cần kết hợp nhiều phương pháp khác nhau. Siêu âm vú là phương pháp hình ảnh không xâm lấn đầu tiên, giúp phát hiện tổn thương, các nốt sưng và hạch n腋. Chụp nhũ ảnh cũng có thể được chỉ định, đặc biệt ở phụ nữ tuổi 40 trở lên. Tuy nhiên, để chẩn đoán xác định, cần có kết quả vi sinh học dương tính hoặc mô bệnh học điển hình. Sinh thiết kim lõi (CNB) là phương pháp xâm lấn tối thiểu, cung cấp mô để xét nghiệm. Kết quả cấy vi khuẩn trên môi trường MGIT và nhuộm Ziehl-Neelsen là những bằng chứng vàng để xác định lao vú.

2.1. Hình ảnh siêu âm và nhũ ảnh

Trên siêu âm, tổn thương lao vú thường hiện là các nốt hạt hoạt hóa không đều, có thể kèm theo tế bào hoại tử trung tâm. Hạch n腋 sưng to, ranh giới rõ, đôi khi có không ngưng giữa. Nhũ ảnh cho thấy mật độ vùng tổn thương tăng cao, có thể có vết loét nhỏ hoặc rỗ.

2.2. Xét nghiệm vi sinh và mô bệnh học

Sinh thiết vú cho mô bệnh học cho thấy viêm hạt hoại tử điển hình, nên được nhuộm AFB (Acid-Fast Bacilli) để phát hiện vi khuẩn lao. Cấy trên MGIT hoặc các môi trường khác giúp xác định vi khuẩn lao và thực hiện kiểm tra kháng thuốc. PCR lao cũng có giá trị cao để chẩn đoán nhanh chóng.

III. Hướng điều trị lao vú tiêu chuẩn

Điều trị lao vú tuân theo phác đồ tiêu chuẩn do Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) khuyến cáo. Phác đồ cơ bản gồm giai đoạn集中 2 tháng với 4 loại thuốc: Isoniazid (H), Rifampicin (R), Pyrazinamide (Z), Ethambutol (E), theo ký hiệu 2HRZE. Sau đó là giai đoạn tiếp tục 4 tháng với 2 thuốc HR (2HR), tổng cộng 6 tháng điều trị. Bệnh nhân cần tuân thủ điều trị nghiêm ngặt, không được bỏ liều để tránh tình trạng kháng thuốc. Cần theo dõi phản ứng phụ, như viêm gan, tê tay chân hay rối loạn thị lực. Với các trường hợp lao kháng đa thuốc, cần sử dụng phác đồ kéo dài hơn với các thuốc generation thứ 2 như Levofloxacin, Linezolid.

3.1. Phác đồ điều trị chuẩn 6 tháng

Phác đồ 6 tháng bao gồm giai đoạn集中 sử dụng bốn thuốc chính: Isoniazid, Rifampicin, Pyrazinamide, Ethambutol. Liều lượng phải phù hợp với cân nặng bệnh nhân. Giai đoạn tiếp tục (tháng 3-6) sử dụng Isoniazid và Rifampicin. Tỷ lệ thành công của phác đồ này thường cao nếu bệnh nhân tuân thủ điều trị.

3.2. Xử lý phản ứng phụ và theo dõi

Cần theo dõi định kỳ chức năng gan, thận và mắt (vì Ethambutol có thể gây bệnh võng mạc). Nếu có phản ứng phụ nặng, cần đổi phác đồ hoặc dừng thuốc gây độc. Tư vấn dinh dưỡng và hỗ trợ tâm lý giúp cải thiện tuân thủ điều trị và kết quả chữa bệnh.

IV. Kết quả điều trị và yếu tố ảnh hưởng

Kết quả điều trị lao vú phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm tuân thủ điều trị, tình trạng miễn dịch của bệnh nhân, giai đoạn bệnh khi chẩn đoán và sự hỗ trợ từ gia đình. Những bệnh nhân tuân thủ tốt thường đạt tỷ lệ khỏi bệnh cao sau 6 tháng, với các nốt sưng giảm kích thước hoặc biến mất hoàn toàn. Theo dõi siêu âm định kỳ giúp đánh giá tiến triển. Bệnh nhân suy dinh dưỡng, HIV dương tính hoặc có bệnh nền khác có thời gian điều trị dài hơn. Hạch n腋 có thể vẫn còn sưng sau khi kết thúc điều trị nhưng sẽ teo nhỏ dần. Một số trường hợp có thể cần can thiệp phẫu thuật để loại bỏ mô hoại tử nếu có chứng của mủ.

4.1. Tiêu chí đánh giá kết quả điều trị

Kết quả điều trị thành công được định nghĩa là: triệu chứng cải thiện, nốt sưng giảm kích thước ≥50%, kết quả vi sinh âm tính (nếu ban đầu dương tính), không có tái phát trong vòng 12 tháng sau kết thúc điều trị. Siêu âm lặp lại tại 6 tháng và cuối điều trị giúp đánh giá tiến triển.

4.2. Các yếu tố liên quan đến tiên lượng

Tiên lượng tốt liên quan đến chẩn đoán sớm, sử dụng phác đồ phù hợp, tuân thủ điều trị cao, tình trạng dinh dưỡng tốt, không có HIV, và hỗ trợ xã hội đủ. Tái phát có thể xảy ra ở những bệnh nhân bỏ điều trị hoặc kháng thuốc. Theo dõi lâu dài (6-12 tháng) là cần thiết để phát hiện sớm tình trạng tái phát.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lao (TB) là một bệnh truyền nhiễm, là nguyên nhân chính gây ra bệnh tật và là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên toàn thế giới. Cho đến khi đại dịch vi-rút corona (COVID-19) bùng phát, bệnh lao là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong do một tác nhân truyền nhiễm duy nhất, xếp trên cả HIV/AIDS.Tổng số ước tính trên toàn cầu khoảng 10,6 triệu người bị bệnh lao vào năm 2021, tương đương với khoảng 134 trường hợp trên 100. Về mặt địa lý, hầu hết các trường hợp mắc lao vào năm 2021 theo WHO ở các khu vực Đông Nam Á (45%), Châu Phi (23%) và Tây Thái Bình Dương (18%), với tỷ lệ nhỏ hơn ở Đông Địa Trung Hải (8,1%), Châu Mỹ (2,9%) và Châu Âu (2,2%)1. Trên toàn cầu, số ca tử vong hàng năm do bệnh lao đã giảm từ năm 2005 đến năm 2019 nhưng xu hướng này đã bị đảo ngược vào năm 2020 và 2022.

Năm 2021, ước tính có khoảng 1,4 triệu người tử vong ở những người âm tính với HIV và khoảng 187.000 ở những người dương tính với HIV, tổng cộng là 1,6 triệu1. Bất kỳ cơ quan nào cũng có thể bị ảnh hưởng bởi bệnh lao, nhưng vú là một vị trí lao ngoài phổi không phổ biến. Trường hợp đầu tiên của bệnh lao vú được Sir Ashley Cooper mô tả vào năm 1829 trên phụ nữ trẻ2. Không có đặc điểm lâm sàng rõ ràng gợi ý bệnh lao vú.

Do các biểu hiện lâm sàng đa dạng của nó, việc chẩn đoán là khó khăn. Ví dụ, nó có thể bị nhầm lẫn với ung thư biểu mô vú hoặc áp xe sinh mủ3. Sự kéo dài thời gian chẩn đoán có thể nhiều tháng và bệnh nhân thường trải qua nhiều chẩn đoán và điều trị không thành công trước khi chẩn đoán xác định được thực hiện3,4. Biểu hiện lâm sàng phổ biến nhất của tổn thương là khối u vú (75%).

2 hiện liên quan thường gặp nhất là viêm hạch nách (33%), tiếp theo là dạng xoang hoặc lỗ rò (24%). Các triệu chứng phổ biến nhất là đau và sốt, được báo cáo trong 42% và 28% trường hợp, tương ứng3. Khối u có thể giống ung thư biểu mô, cứng, có đường viền không đều và cố định vào da hoặc cơ hoặc thậm chí vào thành ngực5,6. Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán là phát hiện Mycobacterium tuberculosis bởi nhuộm Ziehl-Neelsen (AFB) hoặc phân lập vi khuẩn từ tổn thương trên nuôi cấy MGIT7,8.

Tế bào học, chọc hút kim nhỏ (FNAC) - phát hiện sự hiện diện của tổn thương dạng hạt ở tế bào biểu mô và hoại tử - thường được sử dụng thay thế, nhưng cũng có nhược điểm - ví dụ như chẩn đoán phân biệt rất khó khăn trong các trường hợp viêm vú dạng hạt và sarcoidosis9,10. Các xét nghiệm như siêu âm, chụp nhũ ảnh, chụp cắt lớp vi tính và chụp cộng hưởng từ không đưa ra chẩn đoán kết luận và không được phổ biến rộng rãi ở những nước có thu nhập thấp5,11,12,13. Điều trị thường bao gồm thuốc chống lao có hoặc không có phẫu thuật7,14. Điều trị nội khoa thường bao gồm 2 giai đoạn với bốn thuốc 2 tháng với isoniazid, rifampicin, pyrazinamide và ethambutol, sau đó là giai đoạn tiếp tục dùng 3 thuốc, 4 tháng (hoặc lâu hơn) với isoniazid, rifampicin và ethambutol.

Vì là một thể Lao ngoài phổi hiếm gặp nên trên thế giới không có nhiều báo cáo về Lao vú, chủ yếu là các báo cáo về loạt ca rải rác trên toàn thế giới còn tại Việt Nam có các báo cáo loạt ca của các tác giả Trần Đình Thanh và cộng sự năm 2004 và của 2 tác giả Nguyễn Thị Thu Ba16 và Hứa Thị Ngọc Hà15 năm 2013. Gần đây có thêm nghiên cứu mang tính hệ thống về lao vú 2019, cho thấy nhiều khó khăn về mặt chẩn đoán và điều trị3. 3 Trong khoảng 2 năm gần đây theo quan sát tại khoa Khám bệnh và quản lý điều trị ngoại trú của bệnh viện Phạm Ngọc Thạch ngày phát hiện càng nhiều các trường hợp, ước chừng khoảng 200 người bệnh lao vú đến khám/1 năm, đến khám sau khi đã được điều trị nhiều nơi,với chẩn đoán Viêm vú trong thời gian dài với các loại kháng sinh. Việc tỷ lệ tăng nhanh và chẩn đoán kéo dài, trung bình 7.1 tháng trong 1 nghiên cứu đánh giá có hệ thống về lao vú3 đang là vấn đề gặp phải trong Lao vú hiện nay, một phần do khách quan, một phần do chủ quan, thúc đẩy việc cần có một nghiên cứu về Lao vú trong một đơn vị chẩn đoán chuyên sâu về Lao của khu vực.

Chính vì sự khó khăn này nên việc cần khảo sát đánh giá tổng thể về lao vú để có những khuyến nghị giúp ích cho quá trình tiếp cận chẩn đoán và điều trị được tốt hơn, câu hỏi nghiên cứu được đặt ra là chẩn đoán Lao vú hiện tại thế nào và hiệu quả của điều trị lao vú hiện tại ra sao và có những khó khăn gì. Trên cơ sở đó, chúng tôi thực hiện nghiên cứu đề tài “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh nhân lao vú” với các mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh nhân lao vú. Đánh giá kết quả điều trị bệnh nhân lao vú.

4 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng Lao vú 1. Dịch tễ học Ước tính có khoảng 10.6 triệu người mắc bệnh lao vào năm 2021, so với 10.1 triệu người vào năm 2020 và 1.6 triệu người chết vì bệnh lao vào năm 2021 (bao gồm 187.000 người nhiễm HIV), so với 1.5 triệu người vào năm 2020 (bao gồm 214.000 người nhiễm HIV). Ngoài ra, tỷ lệ mắc bệnh lao tăng 3,6% vào năm 2021 so với năm 2020, cho thấy sự đảo ngược so với xu hướng giảm gần 2% mỗi năm trong hai thập kỷ qua.

Năm 2014, Đại hội đồng Y tế Thế giới đã thông qua Chiến lược chấm dứt bệnh lao, trong đó có mục tiêu giảm 80% tỷ lệ mắc bệnh lao vào năm 2030, phù hợp với Mục tiêu Phát triển Bền vững III, của Liên Hợp Quốc, bao gồm chấm dứt dịch bệnh lao toàn cầu. Nhưng tình hình thay đổi sau đại dịch Covid-19, làm cho chỉ tiêu giảm tỉ lệ bệnh lao đang giảm lại tăng lên sau dịch, điều này làm cho Chiến lược chấm dứt bệnh lao kéo dài đến 20351. Trong đại dịch COVID-19, các dịch vụ chẩn đoán, chăm sóc và điều trị bệnh lao không được cung cấp hoặc gián đoạn cho nhiều người bệnh. Do đó, các trường hợp bệnh lao mới được chẩn đoán đã giảm từ 7,1 triệu vào năm 2019 xuống còn 5,8 triệu vào năm 2020 (mức được quan sát lần cuối vào năm 2021).

Năm 2021, con số này tăng lên 6,4 triệu, nhưng vẫn thấp hơn con số trước đại dịch. Sự sụt giảm này so với trước đại dịch COVID-19 cho thấy sự gia tăng các trường hợp bệnh lao không được chẩn đoán và không được điều trị ban đầu dẫn đến sự lây lan trong cộng đồng, sau đó là sự gia tăng số người mắc bệnh1. 5 Trong số 30 quốc gia có gánh nặng bệnh lao cao hàng đầu, Việt Nam được xếp thứ 1117. Từ năm 2007 đến năm 2017, tỷ lệ mắc bệnh lao ở Việt Nam ước tính giảm khoảng 3% mỗi năm và tỷ lệ tử vong ước tính giảm 4% mỗi năm.

Tuy nhiên, dựa trên kết quả điều tra tỷ lệ hiện nhiễm lao năm 2017, ước tính có khoảng 172.000 trường hợp mắc lao mới trong năm 2020, cao hơn đáng kể so với suy nghĩ trước đây. Năm 2020, chỉ 58% số ca mắc lao ước tính được thông báo cho CTCLQG, điều này có nghĩa là khoảng 72.000 trường hợp hoặc không được chẩn đoán hoặc được chẩn đoán nhưng không được thông báo17. Gánh nặng bệnh lao không được chia đều giữa các tỉnh; tỷ lệ mắc bệnh ở miền Nam cao hơn các tỉnh khác. Bệnh lao phổ biến ở nam giới hơn nữ giới, với tỷ lệ được báo cáo ở nam giới cao hơn 4 lần so với tỷ lệ được báo cáo ở nữ giới, tăng theo tuổi17.

Về lao vú là một thể lao ngoài phổi hiếm găp, trường hợp đầu tiên của bệnh lao tuyến vú được ghi lại bởi Sir Ashley Cooper vào năm 1829, đã gọi nó là “vết sưng tấy ở ngực”2. Bệnh lao vú hiếm gặp ở các nước phương Tây, tỷ lệ mắc bệnh là <0,1% các tổn thương vú được xét nghiệm mô học18. Tỷ lệ mắc bệnh này cao hơn ở các nước lưu hành bệnh lao, như Ấn Độ, nơi tỷ lệ này có thể lên tới 4%19. Ở Vịnh Ả Rập, tần suất bệnh được báo cáo là từ 0,4 đến 0,5%20.

Sinh vật gây bệnh phổ biến nhất là M. tuberculosis mặc dù đã có báo cáo trường hợp vi khuẩn mycobacterium không điển hình gây viêm vú do lao21. Mặc dù bệnh lao tuyến vú phổ biến hơn nhiều ở phụ nữ, nhưng trước đây bệnh đã được báo cáo là cũng xảy ra ở nam giới. Lilleng và cộng sự22 trong một nghiên cứu trên 809 trường hợp khối u ở vú nam giới không tìm thấy một trường hợp nào mắc bệnh lao tuyến vú.

Khanna và cộng sự4 đã báo cáo hai trường hợp mắc bệnh lao tuyến vú ở nam giới trong loạt 52 bệnh nhân; Shinde và cộng sự23 đã báo cáo ba trường hợp mắc bệnh lao tuyến vú ở. 6 nam giới trong loạt 100 bệnh nhân; và Harris và cộng sự24 đã báo cáo một trường hợp mắc bệnh lao tuyến vú ở nam giới trong một loạt 38 bệnh nhân. Gupta và cộng sự25 báo cáo rằng trong số 160 bệnh nhân, chỉ có 6 bệnh nhân là nam giới. Tỷ lệ mắc bệnh lao vú ở nam và nữ vào khoảng 1:30.

Shinde et al cho rằng tăng tính nhạy cảm với trực khuẩn lao khi cho con bú đã được báo cáo là 7%23. Trong khi Khanna và cộng sự4 ghi nhận mức độ nhạy cảm cao hơn 30%, lời giải thích bao gồm căng thẳng khi sinh con và tăng hệ mạch của vú có thể làm tăng nguy cơ nhiễm trùng. Con đƣờng lây nhiễm Có giả thuyết cho rằng mô tuyến vú, cũng như lá lách và cơ xương, có khả năng chống lại và không thích hợp cho sự tồn tại và nhân lên của M. Mckeown và Wilkinson26 đã phân loại bệnh lao vú là nguyên phát khi vú là cơ quan duy nhất bị lao và thứ phát khi có thêm bệnh lao ở những nơi khác trong cơ thể.

Vassilakos27 đã tranh luận rằng bệnh lao vú nguyên phát có lẽ khá hiếm và nhiễm trùng vú thường là thứ phát sau một ổ lao ở nơi khác như phổi hoặc hạch bạch huyết, có thể không phát hiện được về mặt lâm sàng hoặc X quang.