Chương 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 1. Khái niệm về Caheter tĩnh mạch ngoại vi Catheter đặt trong lòng mạch (Intravascular catheter): là loại ống được làm bằng vật liệu tổng hợp, đưa vào trong lòng mạch nhằm chẩn đoán và điều trị người bệnh (NB)[1]. Catheter tĩnh mạch ngoại vi là dụng cụ y khoa có thiết kế chính bao gồm hệ thống van một chiều và van 2 chiều, hệ thống ống dẫn trong đó ống nhựa bao bọc sát ống dẫn kim loại, khi đưa vào lòng mạch sẽ loại bỏ ống dẫn kim loại và cố định ống nhựa. Đầu catheter mềm nên khi người bệnh cử động không gây tổn thương thành mạch.
Catheter tĩnh mạch ngoại vi thường được đặt trong tĩnh mạch ở cẳng tay và cánh tay. Chiều dài dưới 8cm [1]. Kỹ thuật tiêm truyền tĩnh mạch được thực hiện bằng kim catheter tĩnh mạch ngoại vi là phương pháp tiêm, truyền tĩnh mạch sử dụng loại kim làm bằng ống nhựa mềm luồn vào trong lòng tĩnh mạch. Kim catheter có thể luồn sâu và cố định chắc chắn vào trong lòng tĩnh mạch, đầu kim không sắc nhọn nên không có khả năng đâm xuyên qua thành mạch, đặc biệt trong trường hợp người bệnh giãy giụa.
Kim catheter tĩnh mạch ngoại vi được sử dụng trong những trường hợp người bệnh có chỉ định cần phải tiêm, truyền nhiều lần trong ngày hoặc phải duy trì tiêm, truyền nhiều ngày. Sử dụng kim catheter tĩnh mạch ngoại vi khắc phục được nhược điểm của kim sắt (gây chệch ven, xuyên mạch, đau trong quá trình tiêm truyền…). Hiện tại kỹ thuật đặt kim catheter tĩnh mạch ngoại vi được sử dụng rỗng rãi trong các cơ sở điều trị, mang lại nhiều tiện ích và hiệu quả cho cả người bệnh và điều dưỡng [2] 1. Chỉ định và chống chỉ định [2] * Chỉ định: - Các trường hợp người bệnh cần hồi sức cấp cứu: sốc, trụy mạch, suy hô hấp, hôn mê, ngừng tuần hoàn… - Tiêm, truyền thuốc qua đường tĩnh mạch - Truyền dịch liên tục - Truyền dịch ngắt quãng 5 - Truyền máu và các chế phẩm của máu - Trước khi làm thủ thuật, phẫu thuật, các thuốc cản quang… - Các trường hợp cần nuôi dưỡng tĩnh mạch ngắn ngày * Chống chỉ định: - Vùng tĩnh mạch bị tổn thương, bị nhiễm khuẩn, bầm tím , bỏng ….
Tai biến và cách xử trí [2] * Tai biến sớm - Đâm nhầm vào động mạch. Xử trí: Rút ngay kim, băng ép tại điểm đâm kim, theo dõi dấu hiệu chảy máu tại chỗ. - Thoát mạch: do chệch kim, vỡ tĩnh mạch Xử trí: Rút kim truyền, chuyển vị trí truyền sang chi khác, thường xuyên kiểm tra bằng bắt mạch và làm dấu hiệu làm đầy mao mạch. - Tụ máu: Do chảy máu vào tổ chức xung quanh hoặc kim xuyên qua mạch máu Xử trí: Rút kim truyền, Băng ép quanh nơi tụ máu bằng gạc lạnh - Tuột Catheter: Do cố định không chắc hoặc do người bệnh tự rút truyền Xử trí: Rút kim truyền * Tai biến muộn - Viêm tĩnh mạch: Do cục máu đông ở đầu kim Catheter; lưu kim Catheter quá lâu; dịch truyền có độ pH quá cao hoặc quá thấp hoặc dịch ưu trương.
Xử trí: Rút kim truyền, chườm ấm, báo bác sĩ, ghi chép tình trạng và những xử trí. - Nhiễm khuẩn tại chỗ Xử trí: Rút kim truyền, chuyển vị trí truyền sang chi khác, báo bác sĩ, theo dõi chăm sóc vị trí nhiễm khuẩn. - Nhiễm khuẩn toàn thân: do không tuân thủ nguyên tắc vô khuẩn khi thực hiện kỹ thuật/chăm sóc vùng truyền kém/người bệnh suy giảm miễn dịch/lưu kim catheter quá lâu/viêm tĩnh mạch kéo dài. Xử trí: + Báo bác sĩ, dùng thuốc theo chỉ định, nuôi cấy vùng truyền và đầu catheter + Theo dõi dấu hiệu sinh tồn và toàn trạng người bệnh * Một số tai biến khác - Co thắt tĩnh mạch, kích ứng tại nơi truyền: do truyền dịch/máu lạnh; Kích ứng tĩnh 6 mạch do thuốc hoặc dịch; Tốc độ truyền quá nhanh.
Xử trí: Áp miếng gạc ấm lên vùng truyền (Có thể sử dụng máy làm ấm dịch truyền). Giảm tốc độ truyền. - Quá tải tuần hoàn: do tốc độ truyền quá nhanh Xử trí: + Cho người bệnh nằm đầu cao 30-45 độ + Thở oxy nếu cần + Báo bác sĩ để có hướng xử trí phù hợp. - Dị ứng thuốc: Ngừng truyền, Phối hợp với bác sĩ xử trí sốc phản vệ theo phác đồ nếu có.
* Một số tai biến ít gặp - Tổn thương dây chằng, dây thần kinh: do kỹ thuật chọc không đúng hoặc cố định chặt quá. Xử trí: Ngừng truyền, báo bác sĩ - Tắc mạch do khí Xử trí: Ngừng truyền + Đặt người bệnh ở tư thế Trendelenburg + Báo bác sĩ, Cho người bệnh thở oxy theo chỉ định + Ghi chép các xử trí và can thiệp đã làm 1. Lựa chọn vị trí và chăm sóc loại catheter [1] - Việc lựa chọn catheter phải dựa trên mục đích và thời gian sử dụng, những biến chứng nhiễm khuẩn hoặc không nhiễm khuẩn (viêm mao mạch và rò rỉ dịch) và kinh nghiệm của từng cá nhân khi đặt catheter. - Ở người lớn, nên sử dụng mạch máu ở chi trên.
Trong trường hợp phải đặt đường truyền ở chi dưới nên chuyển vị trí đặt từ chi dưới lên chi trên nếu có thể thay đổi. - Ở trẻ em, nên ưu tiên chi trên. Trong trường hợp không còn nơi khác, có thể đặt ở chi dưới hoặc vùng da đầu lành lặn. - Tránh sử dụng kim bằng thép để truyền dịch và thuốc, do nguy cơ gây hoại tử mô và có thể thấm dịch ra ngoài mạch máu.
- Nên sử dụng ống catheter có độ dài trung bình đặt vào mạch máu trung tâm khi thời gian điều trị kéo dài trên 6 ngày. 7 - Cần thăm khám hằng ngày bằng quan sát trực tiếp để phát hiện dấu hiệu sưng, nóng, đỏ của vị trí đặt catheter khi sử dụng loại băng keo trong. Không nên tháo bỏ bông gạc vô khuẩn che phủ vị trí đặt catheter chỉ để xem nếu không có dấu hiệu nhiễm khuẩn. - Rút bỏ catheter trong trường hợp có sưng, nóng, đỏ, đau tại vị trí đặt hoặc có những dấu hiệu NKH có liên quan đến đặt catheter.
Vệ sinh tay và kỹ thuật vô khuẩn [1] - Phải rửa tay với xà phòng và nước hoặc sát khuẩn tay với dung dịch có chứa cồn trước đụng chạm vào đường truyền. - Phải duy trì kỹ thuật vô khuẩn khi đặt và chăm sóc: đặt catheter, thay ống thông, sửa chữa, bơm thuốc và thay gạc che phủ đường truyền. - Cần mang găng sạch khi đặt catheter ngoại biên có nguy cơ phơi nhiễm với máu. Không được đụng chạm vào vùng da đã sát khuẩn, thân kim, đốc kim, cửa bơm thuốc của hệ thống tiêm truyền.
- Phải sử dụng găng tay vô khuẩn mới trước khi thực hiện đặt đường truyền mới, khi thay ống dẫn mới. - Phải rửa tay sau khi tháo găng kết thúc quy trình đặt catheter. Chuẩn bị vùng đặt catheter [1] - Phải sát khuẩn da với dung dịch cồn 70% hoặc hỗn hợp cồn trong I ốt hoặc cồn trong chlorhexidine trước khi đặt đường truyền mạch máu ngoại biên. - Cần sát trùng da với Chlorhexidine 0,5% trong cồn hoặc iodophor 10 đơn vị, trước khi đặt catheter trung tâm và catheter động mạch ngoại biên và khi thay gạc che phủ.
Nếu có chống chỉ định với Chlorhexidine, hợp chất iodine, hoặc iodophor thì cồn 70 % có thể sử dụng để thay thế. - Không nên sử dụng Chlorhexidine cho trẻ < 2 tháng tuổi. - Sau khi sát khuẩn cần phải để khô ít nhất 30 giây trước khi đặt catheter. Thay gạc che phủ tại vị trí đặt catheter [1] - Phải sử dụng gạc vô khuẩn (gạc dạng bán thấm, gạc trong suốt) để che phủ vị trí đặt catheter, thay gạc che phủ nếu gạc bị ẩm ướt, không còn kín, nhìn thấy bẩn.
- Không sử dụng kháng sinh dạng mỡ hoặc kem để bôi lên vị trí đặt catheter. - Khi tắm không được để vị trí đặt thấm nước, phải che phủ vị trí đặt làm giảm nguy cơ nhiễm khuẩn. 8 - Cần thay gạc tại vị trí đặt mỗi 2 ngày với gạc thông thường và mỗi 7 ngày với gạc trong suốt vô trùng hoặc miếng tẩm Chorhexidine khi lưu catheter có độ dài trung bình, ở bệnh nhi phải thay ngay khi gạc che phủ bị tuột, thấm nhiều máu và không còn tác dụng che phủ vô trùng. - Nên sử dụng miếng gạc có tẩm chlorhexidine cho những người lớn và bệnh nhi trên 2 tháng tuổi khi đặt catheter trung tâm.
- Phải giám sát tình trạng nhiễm khuẩn vị trí đặt khi thăm khám và thay gạc dựa trên những quy định và tình trạng lâm sàng cho phép của người bệnh. Nếu người bệnh có dấu hiệu sưng, nóng ở vị trí đặt, sốt mà không tìm thấy nguyên nhân hoặc thấy những biểu hiện nghi ngờ nhiễm khuẩn tại nơi đặt hoặc có nhiễm khuẩn huyết, phải rút bỏ ngay đường truyền. Vệ sinh da người bệnh [1] Nên sử dụng chlohexidine 2% (dạng xà phòng tắm, hoặc dung dịch lau sạch) để vệ sinh da hằng ngày, giúp làm giảm nhiễm khuẩn huyết liên quan đến đặt catheter. Những loại catheter được thiết kế đặc biệt [1] - Không cần thiết thay đổi đường truyền thường quy mỗi 72 giờ.
- Không cần thiết thay đổi chỗ nối của hệ thống tiêm truyền mỗi 72 giờ hoặc phải theo khuyến cáo của nhà sản xuất cho mục đích giảm tần suất nhiễm khuẩn. - Cần phải bảo đảm rằng tất cả các thành phần của hệ thống có khả năng làm giảm tối thiểu việc hỏng hoặc vỡ của hệ thống. - Phải giới hạn tới mức thấp nhất nhiễm khuẩn cho hệ thống tiêm truyền bằng cách sát khuẩn cửa bơm thuốc (bằng chlorhexidine, povidone iodine, iodophor hoặc cồn 70 độ) và giữ cho cửa đưa thuốc vào bằng thiết bị vô khuẩn. - Khi sử dụng thiết bị tiêm truyền thuốc qua cửa bơm là hệ thống van, nên sử dụng thiết bị có hệ thống van có màng ngăn hơn là các hệ thống van cơ học do nguy cơ nhiễm khuẩn gia tăng.
Thay thế đường truyền và hệ thống tiêm truyền [1] Thay catheter ngoại biên và catheter có độ dài trung bình - Ở người lớn, không nên thay catheter ngoại biên thường quy trước 72 – 96 giờ. - Thay catheter ở trẻ em chỉ khi có những chỉ định trên lâm sàng. - Chỉ thay catheter có độ dài trung bình khi có chỉ định lâm sàng đặc biệt như viêm mao mạch, nhiễm khuẩn huyết. 9 Thay thế đường tiêm truyền - Các đường truyền không phải là máu, sản phẩm của máu, mỡ không cần thiết thay thường quy trước 96 giờ và không nên để quá 7 ngày, kể cả khi thay thế đường truyền hoặc gắn thêm thiết bị.
- Dây truyền máu, sản phẩm của máu hoặc mỡ không để quá 24 giờ.