Bối cảnh và vấn đề nghiên cứu

Ung thư đại trực tràng (UTĐ-TT) là một trong những bệnh lý ác tính đường tiêu hóa phổ biến hàng đầu trên thế giới. Theo thống kê năm 2020 của Globocan, toàn cầu ghi nhận khoảng 19,29 triệu ca ung thư mới và gần 10 triệu ca tử vong; trong đó ung thư đại trực tràng chiếm 10,0% tổng số ca mắc, đứng hàng thứ ba sau ung thư vú (11,7%) và ung thư phổi (11,4%), gây ra khoảng 1 triệu ca tử vong mỗi năm. Tại châu Á, tỷ lệ mắc ung thư đại trực tràng tăng từ 3% đến 5% mỗi năm. Tại Việt Nam, năm 2020 ước tính có 16.426 ca mắc mới với tỷ lệ nam/nữ lần lượt là 17,6 và 11,6 trên 100.000 dân, trong đó ung thư trực tràng chiếm trên 30% tổng số trường hợp.

Về phương diện ngoại khoa, phẫu thuật trực tràng đối mặt với nhiều thách thức do không gian tiểu khung hẹp, liên quan mật thiết với các tạng niệu sinh dục và hệ thần kinh tự chủ, có mạng lưới mạch máu - bạch huyết phức tạp và yêu cầu bảo tồn chức năng cơ thắt hậu môn. Kể từ khi phẫu thuật nội soi ra đời vào đầu thập niên 1990 và được triển khai tại Việt Nam từ năm 2000, kỹ thuật này đã dần thay thế phẫu thuật mở kinh điển nhờ các ưu điểm ít xâm lấn, giảm đau sau mổ, rút ngắn thời gian nằm viện, phục hồi nhanh và đảm bảo nguyên tắc ung thư học tương đương mổ mở. Để đánh giá thực tế áp dụng phương pháp này tại khu vực Đồng bằng sông Cửu Long, khóa luận tốt nghiệp Bác sĩ Đa khoa của tác giả Nguyễn Thị Ngọc Quỳnh thực hiện đề tài nhằm hai mục tiêu cụ thể:

  1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ung thư trực tràng tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ.
  2. Đánh giá kết quả điều trị sớm ung thư trực tràng bằng phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

  • Đối tượng nghiên cứu: 35 bệnh nhân được chẩn đoán xác định ung thư trực tràng và được điều trị triệt để bằng phẫu thuật nội soi.
  • Phạm vi không gian: Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ.
  • Phạm vi thời gian: Từ ngày 01/04/2020 đến ngày 30/04/2022.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp

Khóa luận xây dựng trên nền tảng giải phẫu học, bệnh học ung thư và kỹ thuật phẫu thuật ngoại khoa tiêu hóa chuyên sâu:

  • Cơ sở giải phẫu và sinh bệnh học: Trực tràng có chiều dài từ 12 đến 15 cm tính từ bờ trên ống hậu môn đến chỗ nối đại tràng sigma, chia làm 3 đoạn (đoạn đầu cố định trên hậu môn, đoạn 2 là bóng trực tràng dài 10 cm, đoạn 3 nối đại tràng sigma). Mạc treo trực tràng (MTTT) có bề dày 2–3 cm, là lớp bao xơ mỡ chứa mạch máu, bạch huyết và thần kinh, đóng vai trò như một hàng rào ngăn ngừa sự lan tràn tế bào ung thư. Kỹ thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng (TME - Total Mesorectal Excision) được xác định là tiêu chuẩn vàng trong điều trị phẫu thuật triệt căn khối u trực tràng đoạn giữa và thấp.
  • Hệ thống phân loại và đánh giá:
    • Phân loại mô bệnh học: Phân loại đại thể theo Bormann (u sùi, loét sùi, loét thâm nhiễm cứng, thâm nhiễm cứng); vi thể gồm carcinom tuyến (chiếm 97%), tuyến nhầy, tế bào nhỏ, tế bào nhẫn; phân độ biệt hóa (cao, vừa, kém) theo hệ thống Dukes.
    • Hệ thống giai đoạn: Hệ thống phân loại TNM của Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ (AJCC phiên bản 8 – 2018) kết hợp đối chiếu với phân loại Dukes (A, B, C, D) và MAC.
    • Thang điểm ASA: Đánh giá tình trạng toàn thân và nguy cơ gây mê hồi sức trước mổ của Hiệp hội Gây mê Hồi sức Hoa Kỳ (ASA 1 đến ASA 6).
    • Chỉ số khối cơ thể (BMI): Đánh giá thể trạng theo tiêu chuẩn IDI & WPRO dành cho người châu Á.
    • Tiêu chuẩn thiếu máu: Đánh giá dựa trên nồng độ Hemoglobin huyết thanh theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO).
  • Phương pháp nghiên cứu:
    • Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang mô tả, hồi cứu, có phân tích.
    • Phương pháp chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện toàn bộ các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chọn bệnh trong khoảng thời gian nghiên cứu (ghi nhận $n = 35$ trường hợp).
    • Tiêu chuẩn chọn bệnh: Bệnh nhân được chẩn đoán xác định ung thư trực tràng, có kết quả giải phẫu bệnh sau mổ là ung thư trực tràng, được phẫu thuật triệt để bằng phẫu thuật nội soi.
    • Tiêu chuẩn loại trừ: Ung thư trực tràng tái phát hoặc ung thư di căn từ nơi khác tới; khối u gây biến chứng thủng/viêm phúc mạc hoặc tắc ruột; trường hợp có phẫu thuật khác phối hợp; bệnh nhân mắc ung thư khác kèm theo; hồ sơ bệnh án không rõ ràng.
    • Nguồn dữ liệu & Xử lý số liệu: Số liệu thu thập từ hồ sơ bệnh án ngoại khoa tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ. Dữ liệu được nhập và xử lý trên phần mềm SPSS 26.0, biểu diễn dưới dạng tần số, tỷ lệ phần trăm và kiểm định mối liên quan bằng thuật toán Chi-square ($\chi^2$), mức ý nghĩa thống kê xác định khi $p < 0,05$.

Nội dung chính theo từng chương

Đặt vấn đề

Trình bày tính cấp thiết của đề tài xuất phát từ gánh nặng bệnh tật ngày càng tăng của ung thư đại trực tràng trên thế giới và tại Việt Nam. Phân tích sự chuyển dịch xu hướng phẫu thuật từ mổ mở sang phẫu thuật nội soi ít xâm lấn, nhấn mạnh vai trò của việc đánh giá kết quả lâm sàng, cận lâm sàng và phẫu thuật nội soi điều trị ung thư trực tràng tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ nhằm cung cấp dữ liệu khoa học cải thiện chất lượng điều trị.

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Hệ thống hóa toàn diện cơ sở lý luận về ung thư trực tràng:

  • Giải phẫu học trực tràng: Chi tiết cấu tạo 3 đoạn của trực tràng, liên quan định khu với các tạng niệu sinh dục (bàng quang, túi tinh, tiền liệt tuyến ở nam; tử cung, âm đạo ở nữ), cấu trúc mạc treo trực tràng, mạng lưới mạch máu (động mạch trực tràng trên, giữa, dưới, cùng giữa; tĩnh mạch trực tràng), hệ bạch huyết (dưới niêm mạc, mạc treo trực tràng, dưới cân lá thành, hố ngồi trực tràng) và hệ thần kinh tự chủ (giao cảm L1-L3, phó giao cảm S2-S4).
  • Bệnh học và phân loại giai đoạn: 4 thể đại thể theo Bormann, đặc điểm vi thể, phân độ mô học và bảng so sánh đối chiếu hệ thống xếp giai đoạn giữa AJCC (TNM 2018), Dukes và MAC.
  • Lâm sàng và cận lâm sàng: Phân tích triệu chứng cơ năng (đi tiêu ra máu, đau bụng, thay đổi thói quen đi tiêu, mót rặn), triệu chứng thực thể (thăm trực tràng, khám bụng) và các phương pháp cận lâm sàng (nội soi ống mềm/ống cứng, chụp cản quang Baryt, chụp cắt lớp vi tính - CLVT, chụp cộng hưởng từ - CHT, PET-CT, siêu âm ổ bụng, siêu âm nội trực tràng - EUS, xét nghiệm chất chỉ điểm ung thư CEA).
  • Điều trị ngoại khoa và đa mô thức: Phân tích nguyên tắc phẫu thuật triệt căn, kỹ thuật TME, các phương pháp phẫu thuật (phẫu thuật Miles cắt cụt trực tràng, phẫu thuật bảo tồn cơ tròn gồm cắt trước, cắt trước thấp, cắt trước cực thấp, Babcock-Bacon, Park, cắt u qua ngả hậu môn, Hartmann); điều trị các biến chứng (viêm phúc mạc, tắc ruột, rò tạng); xạ trị (trước mổ, sau mổ, phối hợp sandwich, triệt căn, triệu chứng); hóa trị bổ trợ và điều trị nhắm trúng đích bằng kháng thể đơn dòng (Cetuximab, Bevacizumab, Panitumumab).

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Quy định chi tiết phương pháp luận nghiên cứu:

  • Trình bày rõ đối tượng, địa điểm (Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ) và thời gian thực hiện (04/2020 - 04/2022).
  • Xác lập tiêu chuẩn chọn bệnh và loại trừ cụ thể; thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang hồi cứu có phân tích với cỡ mẫu 35 bệnh nhân.
  • Xây dựng danh mục biến số nghiên cứu: đặc điểm chung (tuổi, giới, nghề nghiệp, BMI), tiền sử bệnh, triệu chứng lâm sàng cơ năng/thực thể, cận lâm sàng (Hemoglobin, CEA, hình ảnh nội soi, kết quả CT scan), phân loại ASA, kỹ thuật phẫu thuật (cắt trước, cắt trước thấp, cắt trước cực thấp, Miles, Hartman), thời gian phẫu thuật, giải phẫu bệnh sau mổ, giai đoạn TNM/Dukes, thời gian nằm viện, tình trạng diện cắt và biến chứng sớm.
  • Quy trình kiểm soát sai số, thu thập số liệu qua bệnh án, phương pháp phân tích thống kê trên phần mềm SPSS 26 và đảm bảo y đức nghiên cứu theo phê duyệt của Hội đồng khoa học Trường Đại học Võ Trường Toản.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Báo cáo toàn bộ số liệu thống kê thu được từ 35 trường hợp:

  • Đặc điểm chung và tiền sử: Tỷ lệ nam/nữ là 2,5/1 (71,4% nam so với 28,6% nữ). Tuổi trung bình 63,14 ± 12,4 tuổi (40–94 tuổi); nhóm $\ge 50$ tuổi chiếm 82,9%. Chiều cao trung bình $1,60 \pm 0,06$ m, cân nặng trung bình $57,09 \pm 8,02$ kg, BMI trung bình $22,04 \pm 2,52$ $\text{kg/m}^2$. Tiền sử bệnh tim mạch chiếm 57,1% (trong đó 13/20 ca tăng huyết áp), đái tháo đường type 2 chiếm 8,6%, suy thận mạn chiếm 5,7%, bệnh hô hấp chiếm 5,7%. Có 1 trường hợp (2,9%) từng mổ nội soi cắt ruột thừa.
  • Lâm sàng và cận lâm sàng: Thời gian khởi phát bệnh từ 1 đến 6 tháng chiếm 80,0%. Lý do vào viện hàng đầu là tiêu đàm máu (51,4%) và đau hạ vị (31,4%). Triệu chứng cơ năng hay gặp nhất là tiêu máu (82,9%), tiêu đàm nhầy (62,9%) và đau bụng (51,4%). Khám thực thể ghi nhận 37,1% có điểm đau thành bụng, không có ca nào sờ thấy u qua thành bụng, thăm trực tràng có máu dính găng chiếm 60,0% và sờ chạm u chiếm 25,7%. Đánh giá nguy cơ gây mê theo ASA: ASA 1 chiếm 57,1%, ASA 2 chiếm 28,6%, ASA 3 chiếm 14,3%. Tỷ lệ thiếu máu trước mổ (theo nồng độ Hb) là 48,6% (17/35 ca), toàn bộ đều ở mức độ thiếu máu nhẹ.

Chương 4: Bàn luận

Phân tích, so sánh các phát hiện nghiên cứu với y văn trong nước và quốc tế:

  • Bàn luận về dịch tễ học lứa tuổi, ưu thế giới tính nam và các yếu tố bệnh lý nội khoa kèm theo ở bệnh nhân cao tuổi.
  • Phân tích giá trị của các dấu hiệu lâm sàng cảnh báo sớm (đi tiêu ra máu, rối loạn đại tiện), vai trò của thăm khám trực tràng bằng tay trong sàng lọc tổn thương đoạn thấp.
  • Đánh giá giá trị các phương tiện chẩn đoán cận lâm sàng (nội soi sinh thiết, cắt lớp vi tính tiểu khung, chỉ số CEA, tình trạng thiếu máu).
  • So sánh các chỉ số chu phẫu: kỹ thuật phẫu thuật nội soi, mức độ triệt căn qua đánh giá diện cắt, thời gian phẫu thuật, thời gian hồi phục lưu thông ruột (trung tiện), thời gian nằm viện và các biến chứng sớm sau mổ.

Kết quả và đóng góp

Tổng hợp các kết quả lâm sàng và dịch tễ học chính

Đặc điểm khảo sát Nhóm chỉ số / Phân loại Số lượng ($n=35$) Tỷ lệ (%)
Giới tính Nam 25 71,4%
Nữ 10 28,6%
Nhóm tuổi $< 50$ tuổi 6 17,1%
$\ge 50$ tuổi (Tuổi TB: $63,14 \pm 12,4$) 29 82,9%
Thời gian khởi phát $< 1$ tháng 6 17,1%
1 – 6 tháng 28 80,0%
$> 6$ tháng 1 2,9%
Lý do nhập viện Tiêu đàm máu 18 51,4%
Đau hạ vị 11 31,4%
Mót rặn 3 8,6%
Rối loạn đại tiện 2 5,7%
Tiêu lỏng kéo dài 1 2,9%
Triệu chứng cơ năng Tiêu ra máu 29 82,9%
Tiêu phân đàm nhầy 22 62,9%
Đau bụng 18 51,4%
Rối loạn đi tiêu / Sụt cân 14 / 14 40,0% / 40,0%
Mót rặn 10 28,6%
Mệt mỏi / Tiêu chảy / Táo bón 6 / 5 / 3 17,1% / 14,3% / 8,6%
Khám thực thể Điểm đau thành bụng 13 37,1%
Thăm trực tràng dính máu theo găng 21 60,0%
Thăm trực tràng sờ chạm u 9 25,7%
Phân loại ASA ASA 1 20 57,1%
ASA 2 10 28,6%
ASA 3 5 14,3%
Tình trạng thiếu máu Không thiếu máu 18 51,4%
Thiếu máu nhẹ ($10 \le \text{Hb} < 12\text{ g/dl}$) 17 48,6%

Đóng góp của đề tài

  • Cung cấp bức tranh thực trạng lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân ung thư trực tràng điều trị phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ trong giai đoạn 2020–2022.
  • Ghi nhận tỷ lệ phát hiện bệnh ở giai đoạn khởi phát từ 1 đến 6 tháng chiếm đa số (80,0%) với triệu chứng cơ năng điển hình là tiêu máu (82,9%) và tiêu đàm (62,9%).
  • Đánh giá tính khả thi và an toàn ban đầu của phẫu thuật nội soi cắt trực tràng triệt căn kèm vét hạch theo nguyên tắc TME trên nhóm bệnh nhân có độ tuổi trung bình cao ($63,14$ tuổi) và có nhiều bệnh lý nền nội khoa tim mạch kèm theo (57,1%).

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

  • Hạn chế:
    • Cỡ mẫu nghiên cứu còn khiêm tốn ($n = 35$), được thu thập theo phương pháp thuận tiện tại một trung tâm duy nhất (Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ) trong khoảng thời gian 2 năm.
    • Thiết kế nghiên cứu hồi cứu dựa trên việc trích xuất hồ sơ bệnh án, phụ thuộc vào tính hoàn chỉnh của việc ghi chép dữ liệu lâm sàng ban đầu.
    • Nghiên cứu tập trung vào đánh giá kết quả điều trị sớm trong thời gian nằm viện, chưa có dữ liệu theo dõi dọc dài hạn về tỷ lệ tái phát tại chỗ, di căn xa cũng như tỷ lệ sống còn toàn bộ sau 3 năm và 5 năm.
  • Hướng nghiên cứu tiếp:
    • Thực hiện các nghiên cứu tiến cứu với cỡ mẫu lớn hơn, đa trung tâm tại khu vực Đồng bằng sông Cửu Long.
    • Thiết lập quy trình theo dõi sau mổ dài hạn nhằm đánh giá toàn diện kết quả ung thư học xa (tái phát, thời gian sống thêm) và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân (chức năng đại tiện, cơ thắt hậu môn, chức năng tiết niệu và sinh dục).

Giá trị tham khảo

Khóa luận có giá trị tham khảo thiết thực cho:

  • Sinh viên Y đa khoa và học viên sau đại học: Làm tài liệu tham khảo trong học tập môn Ngoại khoa Tiêu hóa, tiếp cận phương pháp làm nghiên cứu lâm sàng ngoại khoa, cách xây dựng biến số chu phẫu và cấu trúc trình bày một khóa luận tốt nghiệp y khoa chuẩn mực.
  • Bác sĩ lâm sàng ngoại tiêu hóa và ung bướu: Cung cấp số liệu tham khảo thực tế về đặc điểm dịch tễ, triệu chứng cảnh báo và phân loại nguy cơ phẫu thuật nội soi trực tràng tại bệnh viện tuyến cuối khu vực Đồng bằng sông Cửu Long.
  • Các phần đáng tham khảo nhất:
    1. Chương 1: Phần tổng quan giải phẫu chi tiết mạc treo trực tràng, mạch máu, thần kinh tự chủ vùng chậu và các nguyên tắc kỹ thuật cắt mạc treo trực tràng toàn bộ (TME).
    2. Chương 2: Bảng định nghĩa các biến số nghiên cứu ngoại khoa chu phẫu và quy trình kỹ thuật mổ nội soi cắt trước, cắt trước thấp, cắt trước cực thấp.

Câu hỏi thường gặp

1. Tỷ lệ phân bố theo độ tuổi và giới tính của bệnh nhân trong nghiên cứu được ghi nhận như thế nào?

Trong 35 bệnh nhân nghiên cứu, nam giới chiếm ưu thế rõ rệt với 25 trường hợp (71,4%) và nữ giới có 10 trường hợp (28,6%), tỷ lệ nam/nữ là 2,5/1. Độ tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là $63,14 \pm 12,4$ tuổi, bệnh nhân trẻ nhất 40 tuổi và cao tuổi nhất 94 tuổi; trong đó nhóm bệnh nhân từ 50 tuổi trở lên chiếm 82,9% (29/35 bệnh nhân).

2. Triệu chứng cơ năng và lý do nhập viện nào phổ biến nhất ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu?

Lý do nhập viện thường gặp nhất là đi tiêu phân có đàm máu, chiếm 51,4% (18/35 ca), tiếp theo là đau vùng hạ vị chiếm 31,4% (11/35 ca). Về triệu chứng cơ năng, đi tiêu ra máu xuất hiện ở 82,9% bệnh nhân (29/35 ca), đi tiêu đàm nhầy xuất hiện ở 62,9% (22/35 ca) và triệu chứng đau bụng xuất hiện ở 51,4% (18/35 ca).

3. Tỷ lệ bệnh nhân có tình trạng thiếu máu trước phẫu thuật là bao nhiêu và ở mức độ nào?

Theo kết quả xét nghiệm nồng độ Hemoglobin trước mổ, có 17/35 trường hợp được chẩn đoán thiếu máu (chiếm tỷ lệ 48,6%). Toàn bộ 17 trường hợp này đều thuộc mức độ thiếu máu nhẹ ($10\text{ g/dl} \le \text{Hb} < 12\text{ g/dl}$), không ghi nhận ca nào thiếu máu mức độ vừa hoặc nặng trước can thiệp.

4. Đánh giá tình trạng toàn thân trước mổ theo thang điểm ASA của nhóm nghiên cứu ra sao?

Theo thang điểm ASA của Hiệp hội Gây mê Hồi sức Hoa Kỳ, phần lớn bệnh nhân có nguy cơ thấp đến trung bình: ASA 1 chiếm 57,1% (20 bệnh nhân), ASA 2 chiếm 28,6% (10 bệnh nhân) và ASA 3 chiếm 14,3% (5 bệnh nhân). Không có trường hợp nào thuộc nhóm nguy cơ nặng ASA 4, 5 hoặc 6.

5. Tiêu chuẩn loại trừ của nghiên cứu bao gồm những trường hợp nào?

Nghiên cứu loại trừ các trường hợp: bệnh nhân ung thư trực tràng tái phát hoặc ung thư từ cơ quan khác di căn đến trực tràng; khối u đã gây biến chứng cấp cứu như tắc ruột hoặc viêm phúc mạc; bệnh nhân có phẫu thuật khác phối hợp trong cùng cuộc mổ; bệnh nhân mắc ung thư khác kèm theo; và những trường hợp có hồ sơ bệnh án không đầy đủ, không rõ ràng.

Kết luận

Khóa luận tốt nghiệp của tác giả Nguyễn Thị Ngọc Quỳnh đã khảo sát chi tiết đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật nội soi trên 35 bệnh nhân ung thư trực tràng tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ giai đoạn 2020–2022. Kết quả cho thấy bệnh lý xuất hiện chủ yếu ở nam giới (71,4%) và người trên 50 tuổi (82,9%) với các dấu hiệu điển hình là đi tiêu ra máu (82,9%) và tiêu đàm nhầy (62,9%). Công trình khẳng định tính an toàn, khả thi của phẫu thuật nội soi triệt căn theo nguyên tắc TME trên nhóm bệnh nhân cao tuổi có nhiều bệnh lý tim mạch đi kèm. Đây là tài liệu tham khảo có giá trị học thuật và thực tiễn cho sinh viên y khoa và các phẫu thuật viên ngoại tiêu hóa.