Khóa luận tốt nghiệp bác sĩ đa khoa đánh giá kết quả điều trị sớm ung thư trực tràng bằng phẫu thuật nội soi tại bệnh viện đa khoa trung ương cần thơ

Đánh giá hiệu quả phẫu thuật nội soi trong điều trị sớm ung thư trực tràng tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ. Thông tin chi tiết và phân tích.

• Tác giả: Nguyễn Thị Ngọc Quỳnh
• Người hướng dẫn: TS. Lê Trọng Sanh
• Trường học: Trường Đại học Võ Trường Toản
• Chuyên ngành: Bác sĩ đa khoa
• Đề tài: Đánh giá kết quả điều trị sớm ung thư trực tràng bằng phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ
• Loại tài liệu: Khóa luận tốt nghiệp
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Hậu Giang

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Giải phẫu trực tràng
• 1.2. Cấu tạo trực tràng
• 1.3. Liên quan định khu
• 1.4. Mạc treo trực tràng
• 1.5. Mạch máu trực tràng
• 1.6. Bạch huyết trực tràng
• 1.7. Thần kinh trực tràng
• 1.8. Giải phẫu bệnh ung thư trực tràng
• 1.9. Phân giai đoạn bệnh ung thư trực tràng theo hệ thống TNM
• 1.10. Lâm sàng ung thư trực tràng
• 1.11. Triệu chứng cơ năng
• 1.12. Triệu chứng thực thể
• 1.13. Cận lâm sàng
• 1.14. Chụp khung đại tràng với baryt
• 1.15. Chụp cắt lớp vi tính
• 1.16. Chụp cộng hưởng từ
• 1.17. Chụp PET-CT
• 1.18. Siêu âm ổ bụng
• 1.19. Siêu âm nội trực tràng
• 1.20. Xét nghiệm CEA
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh
• 2.3. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.4. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
• 2.5. Phương pháp nghiên cứu
• 2.6. Thiết kế nghiên cứu
• 2.7. Cỡ mẫu nghiên cứu và phương pháp chọn mẫu
• 2.8. Phương pháp chọn mẫu
• 2.9. Các biến số nghiên cứu
• 2.10. Kiểm soát sai số
• 2.11. Phương pháp thu thập số liệu
• 2.12. Phương pháp xử lý số liệu
• 2.13. Đạo đức nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu
• 3.2. Đặc điểm về giới tính
• 3.3. Đặc điểm về tuổi
• 3.4. Đặc điểm về tổng trạng
• 3.5. Đặc điểm về lâm sàng và cận lâm sàng
• 3.6. Đặc điểm về lâm sàng
• 3.7. Đặc điểm về cận lâm sàng
• 3.8. Đặc điểm phẫu thuật
• 3.9. Vị trí u theo giải phẫu
• 3.10. Phương pháp phẫu thuật
• 3.11. Tai biến trong lúc mổ
• 3.12. Thời gian phẫu thuật
• 3.13. Mô bệnh học khối u sau mổ
• 3.14. Đánh giá giai đoạn khối u sau mổ theo TNM
• 3.15. Đánh giá giai đoạn khối u sau mổ theo DUKES
• 3.16. Thời gian nằm viện
• 3.17. Đánh giá diện cắt
• 3.18. Biến chứng sớm sau mổ
• 3.19. Kết quả phẫu thuật
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu
• 4.2. Đặc điểm về lâm sàng và cận lâm sàng
• 4.3. Đặc điểm lâm sàng
• 4.4. Đặc điểm cận lâm sàng
• 4.5. Kết quả điều trị
• 4.6. Vị trí khối u khi phẫu thuật
• 4.7. Phương pháp phẫu thuật
• 4.8. Tai biến trong lúc phẫu thuật
• 4.9. Thời gian phẫu thuật
• 4.10. Thời gian trung tiện
• 4.11. Mô bệnh học khối u sau mổ
• 4.12. Giai đoạn khối u
• 4.13. Thời gian nằm viện
• 4.14. Đánh giá diện cắt của u
• 4.15. Biến chứng sớm sau mổ
• 4.16. Kết quả phẫu thuật
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Giới thiệu và mục tiêu nghiên cứu

Khóa luận tốt nghiệp này tập trung vào việc đánh giá kết quả điều trị sớm ung thư trực tràng bằng phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ. Nghiên cứu nhằm mục tiêu phân tích đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân, đồng thời đánh giá hiệu quả của phương pháp phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thư trực tràng. Ung thư trực tràng là một trong những bệnh lý ác tính phổ biến, đặc biệt ở các nước đang phát triển, và việc điều trị sớm đóng vai trò quan trọng trong việc cải thiện tiên lượng bệnh.

1.1. Bối cảnh và tầm quan trọng

Ung thư trực tràng là một trong những bệnh ung thư phổ biến nhất trên thế giới, với tỷ lệ mắc và tử vong cao. Theo thống kê của Globocan năm 2020, ung thư đại trực tràng chiếm 10% tổng số ca ung thư, xếp thứ ba sau ung thư vú và phổi. Tại Việt Nam, số ca mắc mới ước tính khoảng 16.426 ca vào năm 2020. Phẫu thuật nội soi đã trở thành phương pháp điều trị ưu tiên nhờ những ưu điểm như ít xâm lấn, thời gian phục hồi nhanh, và kết quả điều trị tương đương với phẫu thuật mở.

1.2. Mục tiêu nghiên cứu

Nghiên cứu này nhằm hai mục tiêu chính: (1) Phân tích đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân ung thư trực tràng tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ; (2) Đánh giá kết quả điều trị sớm bằng phẫu thuật nội soi, từ đó cung cấp cơ sở khoa học để nâng cao chất lượng điều trị cho bệnh nhân.

II. Tổng quan tài liệu

Chương này cung cấp cái nhìn tổng quan về giải phẫu, bệnh lý, và các phương pháp điều trị ung thư trực tràng. Trực tràng là một cơ quan quan trọng trong hệ tiêu hóa, với cấu trúc phức tạp và liên quan chặt chẽ với các cơ quan lân cận. Ung thư trực tràng thường được phân loại theo hệ thống TNM, dựa trên mức độ xâm lấn của khối u, di căn hạch, và di căn xa. Phẫu thuật nội soi đã trở thành phương pháp điều trị ưu tiên nhờ những ưu điểm vượt trội so với phẫu thuật mở.

2.1. Giải phẫu trực tràng

Trực tràng dài khoảng 12-15 cm, được chia thành ba đoạn: đoạn đầu, đoạn giữa (bóng trực tràng), và đoạn cuối. Trực tràng có liên quan chặt chẽ với các cơ quan trong tiểu khung như bàng quang, tử cung, và các dây thần kinh. Mạc treo trực tràng là một cấu trúc quan trọng, bao quanh trực tràng và chứa các mạch máu, bạch huyết, và thần kinh. Việc hiểu rõ giải phẫu trực tràng là yếu tố then chốt trong phẫu thuật điều trị ung thư trực tràng.

2.2. Phân loại và giai đoạn ung thư trực tràng

Ung thư trực tràng được phân loại theo hệ thống TNM, dựa trên mức độ xâm lấn của khối u (T), di căn hạch (N), và di căn xa (M). Giai đoạn bệnh được chia thành I, II, III, và IV, với tiên lượng và phương pháp điều trị khác nhau. Phẫu thuật nội soi thường được áp dụng cho các giai đoạn sớm, giúp cải thiện đáng kể thời gian sống và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.

III. Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ với đối tượng là các bệnh nhân được chẩn đoán ung thư trực tràng và điều trị bằng phẫu thuật nội soi. Phương pháp nghiên cứu bao gồm thu thập dữ liệu lâm sàng, cận lâm sàng, và đánh giá kết quả điều trị sau phẫu thuật. Các biến số nghiên cứu được kiểm soát chặt chẽ để đảm bảo tính chính xác và khách quan của kết quả.

3.1. Đối tượng và tiêu chuẩn chọn lọc

Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân được chẩn đoán ung thư trực tràng và đủ điều kiện để thực hiện phẫu thuật nội soi. Tiêu chuẩn chọn lọc bao gồm các yếu tố như giai đoạn bệnh, tình trạng sức khỏe tổng quát, và không có chống chỉ định với phẫu thuật nội soi. Các bệnh nhân có di căn xa hoặc tình trạng sức khỏe không ổn định được loại trừ khỏi nghiên cứu.

3.2. Phương pháp thu thập và xử lý dữ liệu

Dữ liệu được thu thập từ hồ sơ bệnh án, bao gồm thông tin lâm sàng, cận lâm sàng, và kết quả điều trị sau phẫu thuật. Các biến số nghiên cứu được phân tích bằng phần mềm thống kê để đánh giá hiệu quả của phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thư trực tràng. Kết quả được so sánh với các nghiên cứu trước đây để rút ra kết luận khoa học.

IV. Kết quả và bàn luận

Kết quả nghiên cứu cho thấy phẫu thuật nội soi mang lại hiệu quả cao trong điều trị ung thư trực tràng, với tỷ lệ biến chứng thấp và thời gian phục hồi nhanh. Các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân cũng được phân tích chi tiết, giúp hiểu rõ hơn về diễn biến bệnh và hiệu quả điều trị. Nghiên cứu này cung cấp cơ sở khoa học quan trọng để cải thiện chất lượng điều trị cho bệnh nhân ung thư trực tràng tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ.

4.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

Kết quả nghiên cứu cho thấy các triệu chứng phổ biến của ung thư trực tràng bao gồm đi tiêu ra máu, đau bụng, và thay đổi thói quen đi tiêu. Các xét nghiệm cận lâm sàng như chụp CT, MRI, và nội soi đại trực tràng đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán và đánh giá giai đoạn bệnh. Phẫu thuật nội soi được thực hiện thành công với tỷ lệ biến chứng thấp và thời gian nằm viện ngắn.

4.2. Hiệu quả điều trị

Phẫu thuật nội soi mang lại kết quả điều trị tốt, với tỷ lệ tái phát thấp và thời gian sống kéo dài. Các yếu tố như giai đoạn bệnh, vị trí khối u, và tình trạng sức khỏe tổng quát của bệnh nhân ảnh hưởng đến kết quả điều trị. Nghiên cứu này khẳng định vai trò quan trọng của phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thư trực tràng, đặc biệt ở các giai đoạn sớm.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Giải phẫu trực tràng 1. Cấu tạo trực tràng TT dài 12 – 15 cm tính từ bờ trên ống HM đến nơi giáp với ĐT sigma. Nhìn trước tới thẳng nhưng nhìn nghiêng thì cong theo đường cong xương cùng cụt, lúc đầu cong lõm ra trước tạo nên góc cùng và tại chỗ nối với ống HM thì cong lõm ra sau tạo nên góc đáy chậu.

TT chia làm 3 đoạn: - Đoạn đầu: rất ngắn và cố định, ở ngay phía trên HM. - Đoạn 2: di động, dài 10 cm là bóng TT lòng to, rộng. - Đoạn 3: lòng nhỏ hơn, ngắn, nối tiếp với ĐT sigma mà ranh giới là nếp gấp khúc (trường hợp ĐT sigma ngắn thì không thấy nếp gấp này) [25], [30]. Liên quan định khu TT nằm trong một khoang chậu hẹp, liên quan chặt chẽ với các cơ quan lân cận trong tiểu khung và hệ thống cơ thắt ngoài HM khiến cho UTTT nhanh chóng xâm lấn vào các cơ quan này.

- Mặt trước: liên quan chặt chẽ với các tạng niệu sinh dục, nam và nữ có sự khác nhau: + Nam: TT nằm sau bàng quang, các quai ruột non, túi tinh, ống tinh, tuyến tiền liệt và ngăn cách với các tạng sinh dục này bởi mạc tiền liệt - phúc mạc chạy từ túi cùng TT bàng quang tới đáy chậu. + Nữ: TT nằm sau tử cung và thành sau âm đạo ngăn cách với thành này bởi một mạc gọi là mạc TT âm đạo. - Mặt sau: TT nằm dưới xương cùng cụt và các mạch máu TK ở trong xương cùng. - Hai mặt bên: liên quan phía trên thông qua phúc mạc với các quai ruột non và ĐT sigma ở phía dưới phúc mạc với bao xơ chứa đám rối TK hạ vị [25].

4 - Mặt dưới: TT có liên quan chặt chẽ với hệ thống cơ thắt ngoài HM. Cơ thắt ngoài bao quanh HM gồm 3 phần: sâu, nông và dưới da. Cơ thắt ngoài được chi phối bởi TK TT dưới và nhánh tầng sinh môn của TK cùng IV [25]. Các cơ quan tiểu khung của nam và nữ [63] [Nguồn: Theo Frank H Netter (2016)] 1.

Mạc treo trực tràng TT được bao phủ bởi một lớp mô mỡ chứa các mạch máu, mạch bạch huyết và TK, lớp này có bề dày khoảng 2 – 3 cm, được xem là MTTT. Lớp MTTT là một bao kín, bao quanh thành TT. Giới hạn của MTTT là giữa cơ thành TT và lá tạng của cân đáy chậu, bao phủ 3/4 chu vi TT sau bên, nằm dưới phúc mạc, mặt 5 trước lớp phúc mạc là tổ chức xơ mỡ. MTTT là hàng rào quan trọng trong việc ngăn sự lan tràn của các tế bào UT [24].

Mạc treo trực tràng [24] [Nguồn: theo Trương Vĩnh Qúy (2018)] 1. Mạch máu của trực tràng 1. Động mạch trực tràng - ĐM TT trên là nhánh tận của ĐM mạc treo tràng dưới sau khi chia ra các nhánh vào ĐT sigma, cấp máu hầu hết cho toàn bộ bóng TT và niêm mạc ống HM. Chia ra làm 3 nhánh: + Nhánh phải đi thẳng xuống cho ra các nhánh nhỏ vào 1/3 sau bên phải bóng TT cung cấp máu cho mặt sau bên; + Nhánh trái không phân chia mà đi vào mặt trước trái bóng TT cho ra các nhánh đi xuyên qua lớp cơ hình thành lên hệ thống mạch dưới niêm mạc đi xuống tới đường lược; + Các nhánh tận chạy xuống dưới bao quanh phần thấp TT ngang mức cơ nâng HM.

- ĐM TT giữa là một trong những nhánh động mạch chậu hông, xuất phát từ ĐM chậu trong. ĐM này cho các nhánh nối ĐM TT trên và ĐM TT dưới, cấp máu cho phần dưới bóng TT và cơ nâng HM. - ĐM TT dưới là nhánh của động mạch ĐM thẹn trong, cấp máu cho cơ thắt trong, cơ thắt ngoài, cơ nâng HM và lớp dưới niêm mạc ống HM. 6 - Ngoài ra còn có ĐM cùng giữa, xuất phát từ chỗ chia của ĐM chậu gốc, đi thẳng xuống trước và sau xương cùng rồi kết thúc ở xương cụt.

Sau đó chia các nhánh vào mặt sau TT và ống HM cấp máu cho phần thấp của TT, xương cùng, xương cụt. Các động mạch trực tràng (nhìn từ mặt sau) [63] [Nguồn: Theo Frank H Netter (2016)] 1. Tĩnh mạch trực tràng - TM TT trên là nhánh chính kết hợp với TM TT dưới, TM TT giữa và TM cùng giữa hợp với các TM sigma đổ về TM mạc treo tràng dưới. TM TT trên bắt nguồn từ 5 - 6 nhánh TM xuyên qua lớp cơ thành TT hợp lại thành thân TM TT trên ở phía trước hoặc bên trái ĐM tinh hoàn.

- TM TT giữa và dưới dẫn máu từ ống HM và phần thấp TT về TM bịt và TM chậu trong. - TM cùng giữa dẫn máu từ phần trên của TT thấp đổ về TM chậu gốc trái. Các tĩnh mạch trực tràng (nhìn từ mặt trước) [63] [Nguồn: Theo Frank H Netter (2016)] 1. Bạch huyết của trực tràng - Hệ bạch huyết hình thành từ bạch huyết dưới niêm mạc thành TT và ống HM đổ về các hạch bạch huyết cạnh TT trong tổ chức mỡ quanh TT.

Lưới bạch huyết TT đi song song với ĐM TT. Bạch huyết đoạn cuối TT và đoạn tiếp nối TT ống HM có nguồn gốc từ lá ngoài đi ngang qua tổ chức tầng sinh môn xuyên qua cơ thắt và cơ nâng lên trên ở ngoài cân TT, hiếm khi đi về bó mạch chậu trong. Cuối cùng, lưới bạch huyết đổ về cuống TT trên đi qua MTTT và có một số nhánh nhỏ đổ về hạch chậu trong, hạch chậu ngoài, hạch bẹn [5]. - Bạch huyết của MTTT: đây là đường bạch huyết chính của TT đi dọc theo mạch máu trong MTTT.

Các hạch cạnh TT dẫn bạch huyết về 9 hạch trung gian ở chỗ chia của ĐM TT trên rồi sau đó tiếp tục đi lên theo bó mạch mạc treo tràng dưới đổ về hạch cạnh ĐM chủ nơi xuất phát ĐM mạc treo tràng dưới cuối cùng đổ về ống ngực [5]. 8 - Hạch bạch huyết dưới cân lá thành TT: dẫn bạch huyết của phần thấp TT và tầng sinh môn hoặc đi theo mạch TT giữa đổ về hạch bạch huyết chậu trong. Hệ bạch huyết này đi dưới cân lá thành ngoài mạc treo, giữa đám rối TK chậu và thành chậu [5]. - Bạch huyết hố ngồi TT: một phần bạch huyết của ống HM đi xuyên qua cơ nâng đi qua hố ngồi TT đổ về hạch lỗ bịt.

Bạch huyết dưới đường lược có thể đổ về hạch chậu trong và hạch vùng bẹn [5]. Thần kinh trực tràng - TK giao cảm: các rễ TK giao cảm xuất phát từ L1- L3 hình thành nên đám rối TK hạ vị trên trước ĐM chủ bụng rồi chia ra 2 nhánh: nhánh trái gần bó mạch mạc treo tràng dưới, nhánh phải gần góc của bó mạch cửa chủ đi xuống tạo nên đám rối trước xương cùng. Đám rối này nằm ở trước ụ nhô chia làm hai nhánh là hạ vị phải và hạ vị trái. TK hạ vị mỗi bên tiếp tục theo đường đi niệu quản và ĐM chậu trong; dọc thành chậu, sau trên MTTT, chạy ngoài cân lá tạng rồi kết nối sợi TK phó giao cảm của xương cùng để hình thành đám rối chậu [25], [24].

Hệ thống thần kinh của trực tràng [24] [Nguồn: theo Trương Vĩnh Qúy (2018)] - TK phó giao cảm: hình thành bởi các nhánh TK phó giao cảm từ S2 - S4. Những nhánh này kết hợp với các nhánh TK giao cảm tạo chi phối TT trên và ĐT trái. Đồng thời chạy qua đám rối mạc treo tràng dưới, đi trực tiếp đến TT dưới và phần trên HM [80]. Giải phẫu bệnh ung thư trực tràng 1.

Đại thể Về đại thể, UTTT có bốn thể giải phẫu bệnh theo phân loại của Bormann: + Thể u sùi: khối u sùi vào lòng TT, nhiều múi, chân rộng nền cứng, thường loét ở giữa u. Thể u sùi ít gặp. + Thể loét sùi: loét có bờ cao, thành đứng và đáy cứng, gồ ghề, dễ chảy máu. Thể này gặp nhiều nhất.

+ Thể loét thâm nhiễm cứng: tổn thương loét nổi lên, thâm nhiễm ra xung quanh, ranh giới không rõ. + Thể thâm nhiễm cứng: Đoạn TT dày lên, cứng, chiếm toàn bộ chu vi, gây hẹp lòng TT nhưng không bao giờ loét bề mặt. Thể thâm nhiễm rất ít gặp [13]. Vi thể UT biểu mô tuyến gặp nhiều nhất (khoảng 97%), còn lại là UT biểu mô tuyến nhày, UT biểu mô tế bào nhỏ, UT biểu mô tế bào nhẫn, UT biểu mô tủy, UT biểu mô không biệt hóa.

Độ biệt hóa UT biểu mô tuyến: Hệ thống mô học theo Dukes dựa vào sự sắp xếp tế bào hơn là tỷ lệ tế bào biệt hóa. Hệ thống này chia làm ba độ biệt hóa cao, biệt hóa vừa và biệt hóa kém. Tiên lượng sống sau mổ của BN phụ thuộc vào độ biệt hóa của khối u. Độ biệt hóa cao có tiên lượng tốt nhất [13].

Phân giai đoạn bệnh ung thư trực tràng theo hệ thống TMN Phân GĐ TNM theo Hiệp hội UT Hoa Kỳ (AJCC) theo độ xâm lấn của khối u (T), di căn hạch vùng (N) và di căn xa (M). Đến thời điểm hiện tại, phân loại TNM theo AJCC phiên bản 8 – 2018 là phiên bản được sử dụng nhiều nhất để đánh giá GĐ cũng như tiên lượng và chỉ định điều trị sau mổ, có sự khác biệt so với phiên bản 7 năm 2010 ở sự mô tả mở rộng về giải phẫu, nhưng vẫn theo những nguyên tắc về phân loại giải phẫu bệnh và GĐ lâm sàng. Chi tiết hơn về di căn xa (M – 1a, 1b và 1c) do đó giai đoạn IV được phân lại thành IVA, IVB và IVC, đồng thời làm rõ hơn định nghĩa nhân vệ tinh [81]. So sánh xếp GĐ giữa hệ thống TNM - Dukes và MAC [81] [Nguồn: theo Guo-Jun Tong và các cộng sự (2018)] AJCC T N M DUKES MAC GĐ 0 Tis N0 M0 - - T1 N0 M0 A A GĐ I T2 N0 M0 A B1 GĐ IIA T3 N0 M0 B B2 GĐ IIB T4a N0 M0 B B2 GĐ IIC T4b N0 M0 B B3 T1 - T2 N1/N1c M0 C C1 GĐ IIIA T1 N2a M0 C C1 T3 - T4a N1/N1c M0 C C2 GĐ IIIB T2 - T3 N2a M0 C C2 T1 - T2 N2b M0 C C2 T4a N2a M0 C C3 GĐ IIIC T3 - T4a N2b M0 C C3 T4b N1/N2 M0 C C3 GĐ IVA Bất kì T Bất kì N M1a D D GĐ IVB Bất kì T Bất kì N M1b D D GĐ IVC Bất kì T Bất kì N M1c D D - U nguyên phát (T): TX: Khối u nguyên phát không xác định được.

T0: Không có bằng chứng của u nguyên phát. Tis: Khối u tại chỗ trong lớp biểu mô, chưa phá vỡ lớp màng đáy.