ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm loét dạ dày tá tràng (VLDDTT) do Helicobacter pylori (H. pylori) là bệnh khá phổ biến ở nước ta và nhiều nước trên thế giới. Kể từ khi được Warren J. [61] phát hiện và công bố vào năm 1983 đến nay, H.
pylori vẫn đang thu hút sự quan tâm nghiên cứu của cộng đồng y học trên toàn cầu. Tổ chức Y tế thế giới xác định việc điều trị tiệt trừ H. pylori là một trong các biện pháp chủ yếu ngăn ngừa ung thư dạ dày [44]. pylori là bệnh nhiễm khuẩn mạn tính phổ biến nhất trên toàn thế giới, ảnh hưởng đến khoảng một nửa dân số thế giới [26].
Tại Hoa Kỳ, hàng năm VLDDTT ảnh hưởng đến khoảng 4,5 triệu người [5]. Mỗi năm chi phí y tế chi trả cho một BN trung bình là 23. Tỷ lệ nhiễm H. Pylori ở Hoa Kỳ và Canada là khoảng 30%, trong khi tỷ lệ nhiễm trên toàn cầu là hơn 50% [5].
Các yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ mắc và tỷ lệ nhiễm H. Pylori bao gồm tuổi, dân tộc, giới tính, địa lý và tình trạng kinh tế xã hội [52]. Ở Việt Nam, theo Hoàng Thị Thu Hà nghiên cứu hai nơi là Hà Nội và Hà Tây năm 2005 cho thấy tỷ lệ nhiễm H. Pylori chung ở cộng đồng dân cư là 74,6% [54], và một số nghiên cứu khác thì cho thấy tỷ lệ người nhiễm dao động khoảng 65,5-78,8% [10], [54].
Viêm loét dạ dày là một bệnh mạn tính, dễ tái phát và có nhiều biến chứng nghiêm trọng như xuất huyết tiêu hóa, thủng dạ dày, ung thư dạ dày. Mặc dù hầu hết những người nhiễm H. Pylori không có triệu chứng, chỉ khoảng 15-25% các trường hợp dẫn đến viêm loét dạ dày tá tràng và 1% tiến triển sang ung thư dạ dày [26]. Dựa trên các kết quả lâm sàng của Tổ chức Y tế Thế giới đã đánh giá việc điều trị H.
Pylori là cần thiết, không chỉ ngăn chặn các biến chứng mà còn giảm nguy cơ ung thư dạ dày từ 36% đến 45% [10],[5]. Một số xét nghiệm sàng lọc cũng như các liệu pháp phối hợp thuốc phức tạp có sẵn để phát hiện và điều trị nhiễm H. Nhưng việc điều trị bệnh có thể gặp những thất bại do phác đồ điều trị không thích hợp, vi khuẩn kháng thuốc, sự đa hình gen của vi khuẩn hay sự không tuân thủ trong việc sử dụng thuốc của BN [6], [45]. Như vậy xác định đúng bệnh và sử dụng thuốc phù hợp sẽ góp phần nâng cao hiệu quả điều trị, an toàn, tiết kiệm.
Đồng thời giảm được các biến chứng của bệnh và phòng ngừa các phản ứng có hại của thuốc. Ở Việt Nam chưa có theo dõi trên cộng đồng lớn, chưa có theo 2 dõi dọc, chủ yếu số liệu thống kê dựa trên những nghiên cứu rải rác trong các cộng đồng nhỏ. Tỷ lệ nhiễm H. pylori ở lứa tuổi từ 15-75 là 56%-75,2% với xét nghiệm huyết thanh học và tỷ lệ nhiễm trong các thể bệnh qua nội soi ở người lớn vào khoảng 53-89,5% tại một số bệnh viện thành phố lớn [16],[20].
Xu hướng chung là loại trừ nguyên nhân gây bệnh, diệt vi khuẩn H. pylori, bình thường hóa chức năng của dạ dày, nâng cao khả năng miễn dịch sinh học của cơ thể và tăng cường quá trình tái tạo niêm mạc dạ dày… Tuy nhiên, tỷ lệ tiệt trừ tối ưu của nhiễm H. Pylori chỉ có thể đạt được nếu tuân thủ điều trị bằng thuốc cao hơn. Vì vậy, điều quan trọng nhất là xác định các yếu tố dẫn đến việc tuân thủ điều trị kém để có được kết quả điều trị thành công.
Vai trò của TTĐT trong VLDDTT đã được chứng minh là giúp tối ưu hoá hiệu quả điều trị, giảm chi phí điều trị và nâng cao chất lượng cuộc sống cho BN. Trong điều trị tiệt trừ H. pylori, tuân thủ điều trị là yếu tố quan trọng vừa ảnh hưởng đến sự kháng thuốc vừa tác động đến sự thành công của phác đồ điều trị; tuy nhiên hiện nay tất cả các nghiên cứu tại Việt Nam cho đến nay chỉ nhấn mạnh tình hình kháng thuốc mà ít quan tâm đền sự tuân thủ điều trị của BN. Trước tình hình đó nhóm nghiên cứu đã thực hiện đề tài “Khảo sát tình hình sử dụng thuốc và sự tuân thủ điều trị ở BN viêm loét dạ dày - tá tráng do H.
pylori tại bệnh viện Đa khoa Đồng nai” với các mục tiêu sau: 1. Khảo sát tình hình sử dụng thuốc của BN viêm loét dạ dày-tá tràng do H. Pylori tại bệnh viện Đa khoa Đồng Nai. Khảo sát sự tuân thủ dùng thuốc và các yếu tố liên quan đến việc không tuân thủ điều trị bằng thuốc ở BN viêm loét dạ dày-tá tràng do H.
Đánh giá hiệu quả của phác đồ điều trị H. Pylori tại bệnh viện. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 2. ĐẠI CƯƠNG VỀ VIÊM LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG (VLDDTT) 2.
Khái niệm Viêm loét dạ dày tá tràng là một nhóm bệnh lý của đường tiêu hóa gồm viêm dạ dày, viêm tá tràng, loét dạ dày, loét tá tràng. Các bệnh này thường đi kèm với nhau. Trong đó, hai nhóm bệnh hay gặp là viêm dạ dày và loét dạ dày tá tràng [10], [17] 2. Nguyên nhân + U tuỵ tạng bài tiết gastrin, còn gọi là hội chứng Zollinger Ellison.
+ Một số thuốc: Nhóm Corticoid, nhóm giảm đau chống viêm (Aspirin, Indometacin, phenobutazon), thuốc chữa cao huyết áp (Reserpin ). + Yếu tố di truyền: có liên quan đến nhóm máu O và HLA. + Vai trò của vi khuẩn H. pylori là nguyên nhân gây ra loét.
Đây là xoắn khuẩn đầu có chùm lông. Nó gây tổn thương niêm mạc dạ dày đồng thời sinh urê, giải phóng CO2 (tăng tiết HCl) gây loét. - Những nguyên nhân có thể khác: + Chấn thương tinh thần, tâm lý. Cơ chế bệnh sinh Bệnh viêm loét dạ dày - tá tràng đã được biết đến từ lâu song cho đến nay cơ chế bệnh sinh vẫn chưa được xác định rõ ràng, giả thuyết được nhiều người chấp nhận nhất là do mất cân bằng giữa các yếu tố tấn công và các yếu tố bảo vệ [4].
Vì một nguyên nhân nào đó làm tăng yếu tố tấn công mà yếu tố bảo vệ không được tăng cường hoặc yếu tố tấn công bình thường mà yếu tố bảo vệ bị giảm thì đều dẫn đến VLDDTT [45]. Các yếu tố bảo vệ: - Chất nhầy: chất nhầy bao phủ niêm mạc đường tiêu hóa ở dạng gel, mang tính kiềm, ngăn cản pepsin và acid dịch vị khuếch tán sâu vào trong niêm mạc. - Bicarbonat: trung hòa acid dịch vị ở bề mặt niêm mạc, chống lại sự khuếch tán ngược của H+ 4 - Dòng máu qua niêm mạc: nằm dưới lớp biểu mô có vai trò mang đi H+ , cung cấp oxy và các chất dinh dưỡng cho tế bào biểu mô. - Prostaglandin: có tác dụng ức chế trực tiếp các tế bào thành làm giảm bài tiết acid hydroclorid, kích thích tế bào biểu mô tăng cường bài tiết nhầy và bicarbonat, duy trì dòng máu tới niêm mạc dạ dày Các yếu tố tấn công.
- Acid clohydric và pepsin: gây ăn mòn và gây tổn thương niêm mạc dạ dày. Các thuốc như aspirin, thuốc nhóm NSAID hay corticoid: cũng có thể làm tổn thương niêm mạc do ức chế tổng hợp prostaglandin. - Một số yếu tố khác như căng thẳng kéo dài, yếu tố miễn dịch, hóa chất sẽ kích thích niêm mạc làm tăng tiết acid dịch vị gây loét. pylori cũng đóng vai trò quan trọng trong viêm loét dạ dày - tá tràng.
Nguyên nhân bệnh sinh gây viêm loét dạ dày-tá tràng 2. Các nhóm thuốc điều trị viêm loét dạ dày-tá tràng 2. Thuốc ức chế bơm proton (PPI) Các PPI được bào chế dưới dạng các base yếu không có hoạt tính (đều là tiền chất). Ở dạng này các phân tử rất dễ bị phân hủy trong môi trường acid của dạ dày nhưng trong môi trường của ruột chúng dễ dàng đi qua màng tế bào vào máu và đến các tế bào thành.
Tại đây thuốc được tích lũy trong các tiểu quản chế tiết. Chính nhờ môi trường acid này các 5 PPI chuyển sang dạng có hoạt tính. Dạng hoạt tính của PPI gắn kết với enzym H+/K+/ATPase tạo nên cầu nối disulfide tương đối ổn định. Ở trạng thái này H+/K+/ATPase bị bất hoạt không còn khả năng vận chuyển ion H+ nữa [10],[53].
Cơ chế tác dụng của thuốc ức chế bơm proton Dược động học Bảng 2. Một số đặc điểm dược động học của 5 thuốc PPI phổ biến hiện nay Omeprazole Lansoprazole Pantoprazole Rabeprazole Esomeprazole Tiêu chí 20mg 30mg 40mg 20mg 40mg Tmax 1-4 1,2-2,1 2-4 3-5 1,0-3,5 (giờ) Cmax 2,1-2,4 (20mg) 0,23-23,2 1,62-3,25 2,87-8,61 1,14 µmol/l 4,7-5,1 (40mg) AUC 4,2 (20mg) 0,58-3,47 4,6-13,5 5,22-13,04 2,22 µmol-giờ/l 12,6 (40mg) 6 V (L/K) 0,13-0,35 0,4 0,15 0,22-0,26 Cl 400-620 400-650 90-225 160-330 (ml/phút) T1/2 0,15-1,2 0,9-2,1 0,8-2,0 0,6-1,4 1,3-1,6 Tmax: là thời gian đạt nồng độ thuốc trong máu cao nhất. Cmax: nồng độ trong máu cao nhất. AUC: diện tích dưới đường cong biểu thị nồng độ.
V: thể tích phân bố. Cl: độ thanh thải. T1/2 giờ: thời gian bán hủy. Chỉ định Loét dạ dày tá tràng do H.
Pylori, do các NSAIDS, do các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu, do stress và các nguyên nhân khác. Hội chứng Zollinger- Ellison Trào ngược dạ dày thực quản Chống chậm tiêu chức năng Xuất huyết tiêu hóa cao không do tăng áp lực tĩnh mạch cửa Sau thắt tĩnh mạch thực quản ở BN xơ gan Liều dùng Bảng 2. Bảng liều của nhóm thuốc PPI PPI Liều chuẩn Liều thấp Liều gấp đôi Esomeprazol 20mg/1 lần/ngày Không có sẵn 40mg/1 lần/ngày Lansoprazol 30mg/1 lần/ngày 15mg/1 lần/ngày 30mg/2 lần/ngày Omeprazol 20mg/1 lần/ngày 10mg/1 lần/ngày 40mg/1 lần/ngày Pantoprazol 40mg/1 lần/ngày 20mg/1 lần/ngày 40mg/2 lần/ngày Rabeprazol 20mg/1 lần/ngày 10mg/1 lần/ngày 20mg/2 lần/ngày PPI được coi như là thuốc cơ bản trong phác đồ điều trị H. Pylori vì lí do PPI làm tăng pH dạ dày giúp nồng độ kháng sinh trong dạ dày tăng cao thấm tốt hơn qua lớp nhầy để diệt 7 H.
Đây là lí do quan trọng nhất trong việc lựa chọn PPI diệt trừ H. Đồng thời PPI cũng tạo môi trường thuận lợi cho H. Pylori nhân lên và đây là thời điểm H. Pylori trở nên nhạy cảm với kháng sinh.
BNBNBNTác dụng không mong muốn Các tác dụng không mong muốn thường gặp là: đau bụng, buồn nôn, nôn, tiêu chảy, táo bón… thường là nhẹ và sẽ hết khi dừng thuốc, Đau đầu, đau khớp, phát ban trên da cũng được báo cáo. Khi dùng PPI kéo dài thì khả năng gây loãng xương và gãy xương, nhiễm trùng ảnh hưởng đến khả năng hấp thu B12 và Mg [17],[28]. Thuốc kháng acid (antacid) Antacid thường dùng gồm Mg(OH)2, Al(OH)3, NaHCO3, CaCO3… Cơ chế: Antacid là những base yếu, phản ứng với HCl trong dịch vị để tạo muối và nước.