Nguyễn Ngọc Quý: Khảo sát sử dụng thuốc ARV và tuân thủ điều trị HIV tại Yên Bái

Nghiên cứu đánh giá mức độ tuân thủ điều trị thuốc kháng virus ARV ở bệnh nhân nhiễm HIV, các yếu tố ảnh hưởng và giải pháp cải thiện hiệu quả.

• Tác giả: Nguyễn Ngọc Quý
• Người hướng dẫn: TS. Vũ Đình Hòa
• Trường học: Trường Đại học Dược Hà Nội
• Chuyên ngành: Dược lý - Dược lâm sàng
• Đề tài: Khảo sát tình hình sử dụng thuốc ARV và tuân thủ điều trị của bệnh nhân tại phòng khám ngoại trú điều trị HIV/AIDS Trung tâm Y tế Trấn Yên - Yên Bái
• Loại tài liệu: Luận văn Dược sĩ Chuyên khoa Cấp I
• Năm xuất bản: 2019
• Địa điểm: Hà Nội

Tóm tắt

I. Tổng quan về tuân thủ điều trị thuốc ARV

Tuân thủ điều trị thuốc ARV là yếu tố then chốt để thành công trong việc kiểm soát HIV/AIDS. Tuân thủ được định nghĩa là mức độ mà bệnh nhân thực hiện các khuyến cáo y tế, bao gồm uống thuốc đúng liều, đúng giờ và đúng số lần. Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tuân thủ cao (≥95%) giúp đạt được viral load không phát hiện được, từ đó ngăn ngừa kháng thuốc và các biến chứng liên quan. Điều trị ARV không chỉ là việc kê đơn thuốc mà còn đòi hỏi sự cam kết lâu dài từ bệnh nhân và sự hỗ trợ từ các cán bộ y tế. Tại Việt Nam, việc đánh giá tuân thủ điều trị của bệnh nhân HIV tại các cơ sở y tế là vô cùng cần thiết để cải thiện hiệu quả điều trị và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.

1.1. Khái niệm tuân thủ điều trị ARV

Tuân thủ điều trị hay còn gọi là "compliance" hoặc "adherence" là mức độ tuân theo hướng dẫn của nhân viên y tế. Đối với bệnh nhân HIV, tuân thủ thuốc ARV bao gồm: uống thuốc đúng liều, đúng giờ, không bỏ liều, và duy trì điều trị liên tục. Tỷ lệ tuân thủ được tính bằng phần trăm số ngày bệnh nhân uống thuốc đúng so với tổng số ngày điều trị. Một tỷ lệ tuân thủ ≥95% được coi là tốt và giúp duy trì tải lượng vi rút thấp.

1.2. Vai trò của tuân thủ đối với hiệu quả điều trị

Tuân thủ cao là nền tảng để điều trị ARV thành công. Khi bệnh nhân tuân thủ tốt, tải lượng vi rút (viral load) giảm đáng kể, hệ miễn dịch được phục hồi, và nguy c险kháng thuốc giảm đi. Ngược lại, tuân thủ kém dẫn đến tải lượng vi rút cao, tiến triển bệnh nhanh, và khó khăn trong điều trị ARV tiếp theo. Do đó, việc khảo sát và cải thiện tuân thủ là ưu tiên hàng đầu trong quản lý bệnh nhân HIV/AIDS.

II. Các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị

Nhiều yếu tố có thể ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị thuốc ARV ở bệnh nhân HIV. Các yếu tố này bao gồm những khía cạnh về bệnh nhân, thuốc, và môi trường xã hội. Hiểu rõ những yếu tố này giúp các cán bộ y tế xây dựng những can thiệp phù hợp để nâng cao tuân thủ. Theo các nghiên cứu tại Việt Nam, việc khảo sát tuân thủ điều trị tại các phòng khám ngoại trú cho thấy có nhiều rào cản mà bệnh nhân gặp phải. Những rào cản này có thể liên quan đến kiến thức về bệnh, tác dụng phụ của thuốc, hoàn cảnh kinh tế, hay thiếu sự hỗ trợ từ gia đình.

2.1. Yếu tố liên quan đến bệnh nhân

Yếu tố liên quan đến bệnh nhân bao gồm: tuổi tác, giới tính, học vấn, kiến thức về HIV/AIDS, tình trạng tâm lý, và hỗ trợ từ gia đình. Những bệnh nhân có kiến thức tốt về bệnh ARV và tầm quan trọng của tuân thủ thường có tỷ lệ tuân thủ cao hơn. Ngoài ra, sự hỗ trợ từ gia đình, bạn bè cũng là yếu tố quan trọng giúp bệnh nhân duy trì điều trị ARV lâu dài.

2.2. Yếu tố liên quan đến thuốc và hoàn cảnh

Tác dụng phụ của thuốc ARV là một trong những rào cản chính ảnh hưởng đến tuân thủ. Các tác dụng phụ như buồn nôn, tiêu chảy, hoặc rối loạn thần kinh có thể làm giảm ý định của bệnh nhân trong uống thuốc ARV đều đặn. Ngoài ra, hoàn cảnh kinh tế khó khăn, khoảng cách xa đến cơ sở y tế, hoặc thiếu thuốc cũng là những yếu tố cản trở tuân thủ điều trị.

III. Phương pháp đánh giá tuân thủ điều trị

Để khảo sát tuân thủ điều trị hiệu quả, các chuyên gia sử dụng nhiều phương pháp khác nhau. Mỗi phương pháp có ưu điểm và hạn chế riêng, nên thường kết hợp nhiều phương pháp để có được đánh giá chính xác nhất. Đánh giá tuân thủ ARV có thể thực hiện thông qua hỏi trực tiếp bệnh nhân, kiểm tra số lượng thuốc còn lại, đo tải lượng vi rút, hoặc sử dụng các công cụ đo lường chuẩn. Tại các phòng khám ngoại trú điều trị HIV/AIDS, phương pháp đánh giá đơn giản và hiệu quả là rất cần thiết để có thể thường xuyên theo dõi và hỗ trợ bệnh nhân.

3.1. Phương pháp tự báo cáo

Phương pháp tự báo cáo là cách hỏi trực tiếp bệnh nhân HIV về số lần họ bỏ liều hoặc uống sai cách trong thời gian qua. Đây là phương pháp đơn giản, tiết kiệm chi phí, nhưng có hạn chế về độ chính xác vì bệnh nhân có thể không nhớ chính xác hoặc cảm thấy ngại thừa nhận. Mặc dù vậy, khi được thực hiện một cách tôn trọng và có thiết lập tin tưởng tốt, phương pháp này vẫn cung cấp thông tin hữu ích.

3.2. Phương pháp khách quan

Phương pháp khách quan bao gồm đếm số viên thuốc còn lại, đo mức tải lượng vi rút máu, hay sử dụng các thiết bị ghi nhận thời gian mở tuýp thuốc. Những phương pháp này cung cấp dữ liệu khách quan hơn nhưng đòi hỏi nhiều chi phí và thời gian. Tại các cơ sở y tế ở Việt Nam, kết hợp giữa hỏi trực tiếp và đếm viên thuốc là cách tiếp cận thực tế nhất.

IV. Kiến nghị cải thiện tuân thủ điều trị ARV

Dựa trên kết quả khảo sát tuân thủ điều trị tại các cơ sở y tế, cần có những biện pháp cụ thể để nâng cao tuân thủ ở bệnh nhân HIV/AIDS. Các biện pháp này bao gồm: tăng cường giáo dục sức khỏe, hỗ trợ tâm lý, đơn giản hóa phác đồ điều trị, và cải thiện tiếp cận thuốc. Điều trị ARV cần được xem như một quá trình đối thoại liên tục giữa nhân viên y tế và bệnh nhân, chứ không chỉ là kê đơn thuốc. Tại Việt Nam, với sự nỗ lực của các cán bộ y tế và hỗ trợ từ các chương trình quốc gia, tỷ lệ tuân thủ đã được cải thiện đáng kể, nhưng vẫn cần tiếp tục những nỗ lực để đạt mục tiêu viral load không phát hiện cho tất cả bệnh nhân.

4.1. Giáo dục và tư vấn bệnh nhân

Giáo dục sức khỏe về HIV/AIDS và tác dụng của thuốc ARV là nền tảng quan trọng. Bệnh nhân cần hiểu rõ tầm quan trọng của tuân thủ, cách sử dụng thuốc chính xác, và cách xử lý tác dụng phụ. Tư vấn viên hoặc điều dưỡng cần thường xuyên nghe bệnh nhân nói về những khó khăn và lo lắng của họ, từ đó đưa ra lời khuyên phù hợp và hỗ trợ thực tế.

4.2. Hỗ trợ hệ thống và cộng đồng

Cần phải xây dựng các hệ thống nhắc nhở, như SMS hoặc cuộc gọi định kỳ, để giúp bệnh nhân nhớ uống thuốc đúng giờ. Sự hỗ trợ từ gia đình, bạn bè, và cộng đồng bệnh nhân HIV cũng rất quan trọng. Các chương trình hỗ trợ kinh tế cho những bệnh nhân gặp khó khăn, cũng như tạo điều kiện tiếp cận dễ dàng đến cơ sở y tế, sẽ giúp cải thiện tuân thủ điều trị.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ HIV là tên viết tắt của virus gây ức chế hệ miễn dịch ở người - Human Immunodefficiency Virus. Khi hệ thống miễn nhiễm bị suy giảm nặng, các virus, vi khuẩn, nấm và ký sinh trùng sẽ xâm nhập cơ thể, gây nhiễm trùng cơ hội và bệnh nhân chuyển sang giai đoạn AIDS (Acquired ImmunoDeficiency Syndrome)[46]. Nhiễm HIV ở người được Tổ chức Y tế thế giới (WHO) xem như là đại dịch. Việc chủ quan đối với HIV càng làm tăng nguy cơ lây nhiễm bệnh.

Ở Việt Nam, chưa từng có dịch bệnh nào lây lan rộng khắp và kéo dài như dịch HIV/AIDS. Tính đến 30/9/2017, cả nước có 208.371 người nhiễm HIV đang còn sống được báo cáo, trong đó có 90.493 bệnh nhân AIDS còn sống và đã có 91.840 người chết do AIDS. Trong số người nhiễm HIV được báo cáo chỉ có khoảng 80% số trường hợp theo dõi và quản lý được [6]. Ngày nay với sự không ngừng gia tăng số người nhiễm HIV và số người chuyển sang giai đoạn AIDS, công tác chăm sóc và điều trị người nhiễm HIV/AIDS ngày càng trở nên cấp thiết.

Mặc dù đã có nhiều cố gắng nhưng tính đến thời điểm hiện tại y học vẫn chưa tìm ra được phương thuốc loại bỏ hoàn toàn HIV ra khỏi người bệnh. Để chống lại sự nhân lên của HIV và kéo dài cuộc sống cho người bệnh, vũ khí duy nhất hiện nay là thuốc kháng retro virus (ARV). Những nghiên cứu gần đây cho thấy điều trị ARV cho người nhiễm HIV là liệu pháp dự phòng lây nhiễm tốt, làm giảm tử vong do AIDS và cả các bệnh liên quan đến AIDS trên toàn cầu từ 1,5 triệu năm 2010 xuống còn 1,1 triệu vào năm 2015. Cuối năm 2015, số bệnh nhân được điều trị ARV là 106.423 người, đạt 42% số nhiễm HIV trong cộng đồng.

Điều trị ARV là quá trình liên tục kéo dài suốt cuộc đời và đòi hỏi sự tuân thủ điều trị tuyệt đối [1]. Qua đó giúp duy trì nồng độ thuốc ARV trong máu nhằm ức chế tối đa sự nhân lên của HIV, đủ thời gian cho phép hệ miễn dịch được phục hồi, từ đó phòng ngừa các bệnh nhiễm trùng cơ hội, cải thiện chất lượng sống cho người bệnh và tăng tỷ lệ sống sót [1], [9]. Tại Yên Bái tính đến ngày 16/11/2017, số người nhiễm HIV còn sống của tỉnh đã lên tới 5.725 người, trong đó số bệnh nhân AIDS còn sống là 4.227 người, và đã có 1.498 người tử vong do AIDS. Tổng số bệnh nhân đang điều trị ARV tại tỉnh là 1 2.

Tình hình số lượng bệnh nhân điều trị ngày một tăng và nhiều bệnh nhân thường xuyên đi lao động ở tỉnh ngoài gây không ít trở ngại cho người bệnh trong việc tiếp cận điều trị và tuân thủ điều trị. Xuất phát từ thực tiễn trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Khảo sát tình hình sử dụng thuốc ARV và tuân thủ điều trị của bệnh nhân tại phòng khám ngoại trú điều trị HIV/AIDS, Trung tâm Y tế Trấn Yên - Yên Bái” với các mục tiêu sau: Mục tiêu 1: Khảo sát tình hình sử dụng thuốc ARV trên bệnh nhân điều trị HIV/AIDS tại phòng khám ngoại trú điều trị HIV/AIDS - Trung tâm Y tế Trấn Yên - Yên Bái. Mục tiêu 2: Đánh giá tình hình tuân thủ của bệnh nhân đối với điều trị ARV tại phòng khám ngoại trú điều trị HIV/AIDS – Trung tâm Y tế Trấn Yên -Yên Bái và xác định các yếu tố liên quan. Tổng quan về HIV/AIDS 1.

Đặc điểm dịch tễ HIV/AIDS 1. Đặc điểm dịch tễ HIV trên thế giới Tính đến hết năm 2017, tổng số người đang nhiễm HIV là khoảng 36,9 triệu (người lớn khoảng 35,1 triệu, phụ nữ khoảng 18,2 triệu, trẻ em dưới 15 tuổi khoảng 1,8 triệu), số người nhiễm mới HIV trong năm 2017 là 1,8 triệu (người lớn 1,6 triệu, trẻ em dưới 15 tuổi khoảng 180.000 người), số tử vong do AIDS trong năm 2017 là 940.000 người (người lớn khoảng 830.000 người, trẻ em dưới 15 tuổi khoảng 110. Đặc điểm dịch tễ HIV tại Việt Nam - Đặc điểm dịch tễ bệnh HIV tại Việt Nam [6] Trong 9 tháng đầu năm 2017, trên cả nước đã xét nghiệm phát hiện mới 6.883 trường hợp nhiễm HIV, số bệnh nhân chuyển sang giai đoạn AIDS là 3.484 trường hợp, số bệnh nhân tử vong là 1.260 trường hợp. So sánh với số liệu năm 2016, số trường hợp nhiễm HIV phát hiện mới giảm 1,1%, số bệnh nhân AIDS giảm 39%, và người nhiễm HIV tử vong giảm 15%.

- Tình hình điều trị HIV tại Việt Nam [6] Điều trị ARV được triển khai tất cả 63 tỉnh/thành phố, với 401 phòng khám điều trị ngoại trú ARV, triển khai cơ sở cấp phát thuốc điều trị ARV tại 562 trạm y tế, trong trại giam. Tính đến hết tháng 9 năm 2017, đã điều trị cho 122.439 bệnh nhân, tăng gần 6.000 bệnh nhân so với cuối năm 2016. Triển khai phát thuốc tại TYT xã cho 10. Dự kiến đến hết năm 2017 sẽ điều trị cho khoảng 124.

Triển khai chuyển giao và kiện toàn các cơ sở điều trị ARV trên toàn quốc tiến tới kê đơn điều trị ARV bằng thuốc bảo hiểm y tế từ tháng 01 năm 2018. Cho đến tháng 12 năm 2017 đã có 271 phòng khám điều trị ngoại trú đã ký hợp đồng bảo hiểm y tế (chiếm 67,5%), trong đó 151 phòng khám điều trị ngoại trú đã tiến hành thanh toán các phí dịch vụ, thuốc liên quan điều trị ARV cho bệnh nhân (chiếm 37,7%). Hiện 130 phòng khám điều trị ngoại trú chưa ký được hợp đồng 3 Bảo hiểm y tế, trong đó 43 phòng khám tại trung tâm y tế huyện 1 chức năng; 20 phòng khám tại Trung tâm Phòng, chống HIV/AIDS, 25 phòng khám tại trung tâm y tế huyện 2 chức năng; 17 phòng khám tại bệnh viện huyện; 19 phòng khám tại bệnh viện tỉnh. Điều trị dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con: Trong 9 tháng đầu năm 2017, số phụ nữ mang thai được xét nghiệm là 982.073 lượt người và phát hiện nhiễm HIV cho 832 phụ nữ mang thai, khoảng 53% phụ nữ mang thai nhiễm HIV được xét nghiệm trong thời k mang thai, 47% phụ nữ mang thai phát hiện trong thời k chuyển dạ.

Điều trị dự phòng HIV từ mẹ sang con cho khoảng 1.407 phụ nữ mang thai nhiễm HIV, trong số đó khoảng 844 phụ nữ mang thai nhiễm HIV được điều trị ARV trước khi có thai. Tổng số trẻ đẻ sống từ mẹ nhiễm HIV là 1.261 trẻ được tiếp tục điều trị dự phòng ARV. Trong số 808 trẻ sinh ra từ mẹ nhiễm HIV được làm xét nghiệm trong vòng 2 tháng sau sinh, có 15 trẻ được xét nghiệm HIV dương tính, tỷ lệ dương tính là 1,87%. Điều trị dự phòng Lao: Trong 9 tháng đầu năm 2017, số bệnh nhân nhiễm HIV bắt đầu được điều trị dự phòng Lao bằng INH là 9.

Các hoạt động phối hợp chuyển gửi giữa điều trị Lao và Điều trị ARV được phối hợp chặt chẽ giữa các cơ sở y tế, đảm bảo tất cả bệnh nhân điều trị ARV phát hiện mắc Lao được chuyển gửi điều trị Lao. Cơ chế bệnh sinh HIV gây tổn thương các tế bào hệ miễn dịch dẫn tới các rối loạn đáp ứng miễn dịch, trong đó TCD4 thường bị tổn thương đầu tiên và trầm trọng nhất. Khi HIV xâm nhập vào tế bào TCD4, nó sẽ trực tiếp phá hủy TCD4 bằng cách làm tăng thẩm thấu màng tế bào, gây độc tế bào; hoặc gián tiếp giết TCD4 do hình thành kháng thể kháng lympho hoặc phản ứng chéo giữa kháng thể kháng HIV với kháng nguyên tế bào đích. Hậu quả của quá trình này dẫn tới một loạt các rối loạn hệ thống miễn dịch trong cơ thể bao gồm: - Rối loạn miễn dịch qua trung gian tế bào: bệnh nhân dễ mắc các bệnh liên quan đến đáp ứng miễn dịch như lao, viêm phổi do Pneumocytis carnii, nhiễm nấm.

4 - Rối loạn miễn dịch dịch thể: bệnh nhân nhạy cảm với các loại nhiễm trùng như tụ cầu, phế cầu… - Rối loạn chức năng đại thực bào và bạch cầu mono: làm giảm khả năng chống vi khuẩn, giảm phản ứng viêm làm cho các cơ quan có nhiều đại thực bào như phổi, đường tiêu hóa, da dễ bị nhiễm trùng cơ hội. - Tổn thương các cơ quan tạo lympho: gây suy tủy xương, làm giảm toàn bộ hoặc từng dòng hồng cầu, bạch cầu hạt, tiểu cầu và lympho. Với hàng loạt rối loạn trên, hệ miễn dịch của bệnh nhân sẽ dần dần bị suy giảm. Sau một thời gian, người bệnh sẽ tiến triển thành giai đoạn hình thành hội chứng AIDS.

Khi đó, hệ miễn dịch của cơ thể bị suy yếu nghiêm trọng, tạo điều kiện cho nhiễm trùng cơ hội phát triển, cuối cùng dẫn tới tử vong [16]. Tổng quan về điều trị ARV tại Việt Nam 1. Mục đích và nguyên tắc điều trị - Mục đích + Ngăn chặn tối đa và lâu dài quá trình nhân lên của HIV trong cơ thể + Phục hồi chức năng miễn dịch [5] - Nguyên tắc điều trị + Phối hợp thuốc: dùng phối hợp ít nhất 3 loại thuốc ARV; + Điều trị sớm: điều trị ngay khi người bệnh đủ tiêu chuẩn nhằm ngăn chặn khả năng nhân lên của HIV, giảm số lượng HIV trong máu và giảm phá hủy tế bào miễn dịch; + Điều trị liên tục, suốt đời: người bệnh cần được điều trị ARV suốt đời và theo dõi trong suốt quá trình điều trị; + Đảm bảo tuân thủ điều trị ARV: người bệnh cần thực hiện uống thuốc đúng liều, đúng giờ, đúng cách theo chỉ định [5]. Tiêu chuẩn bắt đầu điều trị ARV Tiêu chuẩn điều trị cho bệnh nhân nhiễm HIV tại Việt Nam ngày càng được mở rộng, giúp người bệnh được điều trị sớm, làm tăng mạnh số lượng bệnh nhân được tiếp cận điều trị bằng ARV.

Đến ngày 22/7/2015, Bộ Y tế đã có khuyến cáo điều trị ARV cho tất cả các trường hợp nhiễm HIV, không phụ thuộc số lượng tế 5 bào TCD4 và giai đọan lâm sàng [7]. Sự thay đổi trong các khuyến cáo của Bộ Y tế về tiêu chuẩn bắt đầu điều trị được trình bày chi tiết trong bảng 1.1 Tiêu chuẩn bắt đầu điều trị ARV Tài liệu Tiêu chuẩn bắt đầu điều trị ARV Nếu có xét nghiệm CD4, chỉ định điều trị ARV khi: - Người nhiễm HIV giai đoạn lâm sàng 4, không phụ thuộc số lượng tế bào CD4 Quyết định số - Người nhiễm HIV giai đoạn lâm sàng 3 với CD4 < 350 tế 3003/QĐ-BYT của bào/mm3 Bộ Y Tế ngày - Người nhiễm HIV giai đoạn lâm sàng 1, 2 với CD4 < 19/8/2009 [1] 250 tế bào /mm3 Nếu không làm được xét nghiệm CD4, chỉ định điều trị ARV khi người nhiễm HIV ở giai đoạn lâm sàng 3, 4 .