CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1. Tổng quan về phụ nữ có thai 1. Định nghĩa Mang thai là trạng thái thụ tinh và phát triển cho một hoặc nhiều phôi thai trong tử cung của người phụ nữ [26]. Tình trạng mang phôi đang phát triển hoặc thai nhi trong cơ thể phụ nữ có thể được chỉ định bằng kết quả dương tính trong xét nghiệm nước tiểu và được xác nhận thông qua xét nghiệm máu, siêu âm , phát hiện nhịp tim thai hoặc chụp X-quang.
Mang thai kéo dài khoảng chín tháng, tính từ ngày có kinh nguyệt cuối cùng của người phụ nữ (LMP) và được chia thành ba giai đoạn, mỗi giai đoạn dài khoảng ba tháng [22]. Những thay đổi trong thời kỳ mang thai 1. Thay đổi về giải phẫu PNCT phải trải qua nhiều thay đổi về thể chất khi mang thai do sự thay đổi của nội tiết tố và nhu cầu thích nghi với thai nhi đang phát triển, bao gồm sự thay đổi tại cơ quan sinh dục và ngoài cơ quan sinh dục. a) Thay đổi tại cơ quan sinh dục [7] Tại cơ quan sinh dục thì tử cung là cơ quan thay đổi nhiều nhất của cơ thể.
Vào tháng cuối của giai đoạn 2, tử cung mở rộng đã tạo ra một vết sưng có thể nhìn thấy. Đến cuối thai kỳ, trọng lượng tử cung có thể tăng đến gấp 20 lần so với khi không có thai. Khi thai lớn, tử cung sẽ có hình dạng ứng với tư thế của thai nhi nằm bên trong. Cổ tử cung mềm dần, có màu tím nhạt và phù nề toàn bộ.
Ngay sau khi thụ thai, chất nhầy ống cổ tử cung đặc lại và tạo thành nút nhầy bít chặt cổ tử cung. Nút nhầy bong ra và được tống ra ngoài khi chuyển dạ. Tại âm đạo, âm hộ, dịch tiết có tính axit tăng lên nhằm hạn chế các mầm bệnh sinh sôi. Các môi lớn và môi nhỏ có những tĩnh mạch giãn rộng.
Dưới da có nhiều tĩnh mạch làm cho âm vật cũng có màu tím. b) Thay đổi ngoài cơ quan sinh dục Ở da có thể xuất hiện các vết sắc tố, chủ yếu tập trung ở mặt và cổ, đường trắng giữa bụng. Thành bụng bị giãn nở, cơ thành bụng giãn rộng, các vết rạn thường xuất hiện ở hai hố chậu, bụng, ngực và mặt trong đùi. Trong 3 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com những tuần đầu tiên của thai kỳ, sản phụ thường có cảm giác căng và ngứa ở vùng vú.
Sau tháng thứ 2, tuyến sữa và ống dẫn sữa phát triển làm vú to và căng lên, quầng vú sẫm màu, các hạt Montgomery nổi lên, núm vú to và sẫm màu, hệ thống tuần hoàn tăng, các tĩnh mạch to và nổi lên, nhìn thấy ở dưới da gọi là lưới tĩnh mạch Haller. Sau những tháng đầu tiên có thể gặp hiện tượng tiết sữa non [7]. Hệ tuần hoàn có những thay đổi đáng kể về tim mạch, huyết học, chuyển hóa. Trong suốt thai kỳ, huyết tương và lượng máu tăng từ 40% đến 50% (do tăng aldosterone) để điều chỉnh các thay đổi, dẫn đến tăng nhịp tim nhiều hơn 15 nhịp/ phút so với bình thường.
Cung lượng tim tăng khoảng 50%, chủ yếu trong ba tháng đầu. Lượng progesterone tăng cao trong giai đoạn mang thai dẫn đến giãn mạch và làm giảm sức cản mạch máu toàn thân. Đây là nguyên nhân gây ra tình trạng tụt huyết áp ở PNCT. PNCT có nguy cơ phát triển cục máu đông và tắc mạch do tăng sản xuất các yếu tố đông máu.
Các cục máu đông thường phát triển ở chân trái hoặc hệ thống tĩnh mạch chậu trái vì tĩnh mạch chậu trái bị cắt ngang bởi động mạch chậu phải. Dòng chảy tăng lên trong động mạch chậu phải sau khi sinh làm chèn ép tĩnh mạch chậu trái dẫn đến tăng nguy cơ huyết khối (đông máu) trầm trọng. Tình trạng phù (sưng) bàn chân là hiện tượng phổ biến trong khi mang thai, nguyên nhân một phần là do tử cung mở rộng sẽ chèn ép tĩnh mạch và dẫn lưu bạch huyết từ chân. [16] Ngoài những thay đổi trên, trong quá trình mang thai, sản phụ còn gặp những thay đổi về chuyển hóa cơ bản, nhịp tim, hô hấp tăng để thích hợp với các đòi hỏi của thai.
Tốc độ lọc cầu thận tăng khoảng 50%, tăng nhẹ kích thước của thận. Trong ba tháng đầu sản phụ thường buồn nôn, nôn, tăng tiết nước bọt, thân nhiệt cao trên 370C do tác dụng của hoàng thể thai nghén. Trọng lượng cơ thể có thể tăng đến 25% so với khi không mang thai, trung bình khoảng 12kg. Hiện tượng tăng cân do sự tăng trưởng của khối thai, các tạng của sản phụ tăng dự trữ mỡ, protein và sự gia tăng thể tích máu, dịch kẽ [7].
Thay đổi về sinh lý Trong giai đoạn thai kỳ, cơ thể sản phụ có nhiều thay đổi lớn về giải phẫu, sinh lý và sinh hoá. Những thay đổi này xảy ra rất sớm sau khi thụ tinh 4 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com và kéo dài trong suốt thời kỳ thai nghén. Nguyên nhân của các sự thay đổi này là do thay đổi về nội tiết - thần kinh gây ra. Hai loại nội tiết tố thay đổi nhiều trong khi có thai là hCG và các Steroid [7].
hCG là hormon hướng sinh dục rau thai, được tạo thành từ hai tiểu đơn vị a và b. hCG được sản xuất bởi nhau thai ngay trong những tuần đầu và duy trì sản xuất progesterone bởi hoàng thể. Có thể phát hiện hCG trong huyết tương hoặc nước tiểu của sản phụ vào ngày thứ 8 tới thứ 9 sau khi thụ tinh. Nồng độ hCG trong huyết tương của sản phụ tăng gấp đôi sau mỗi 48 giờ và đạt đỉnh điểm vào khoảng ngày thứ 60 đến 70 của thai kỳ.
Sau đó, nồng độ giảm dần tới điểm thấp nhất vào khoảng ngày thứ 100 đến 130 của thai kỳ [7]. Các steroid bao gồm progesteron, estrogen, lactogen nhau thai (hPL) và relaxin đều có sự thay đổi. Progesteron do hoàng thể sản xuất ra trong vài tuần lễ đầu khi mới có thai, sau đó từ bánh nhau. Quá trình sinh tổng hợp của progesteron sử dụng LDL cholesterol của người sản phụ, lượng sản xuất tối đa là 250 mg/ngày.
Trong 2 - 4 tuần đầu tiên của thai kỳ, lượng estrogen trong cơ thể sản phụ chủ yếu do hoàng thể thai nghén sản xuất. Vào tuần thứ 7 của thai kỳ, trên 50% estrogen được sản xuất từ bánh nhau và có liên quan đến sức khỏe của thai nhi. Lượng estrogen sản xuất tối đa khoảng 30–40 mg/ngày. Mức progesterone và estrogen tăng liên tục trong suốt thai kỳ để ức chế trục dưới đồi và sau đó là chu kỳ kinh nguyệt.
hPL được sản xuất bởi nhau thai, kích thích quá trình phân giải mỡ và chuyển hóa axit béo của sản phụ và bảo tồn đường huyết cho thai nhi sử dụng. Nó cũng có thể làm giảm độ nhạy cảm mô của sản phụ với insulin và là nguyên nhân dẫn đến bệnh tiểu đường thai kỳ [7, 25]. Ngoài hai loại nội tiết tố thay đổi nhiều trong khi có thai là hCG và các Steroid, các tuyến nội tiết khác cũng có những thay đổi đáng kể. Hormon tuyến cận giáp tăng, dẫn đến tăng hấp thu canxi ở ruột và tái hấp thu ở thận.
Trong thai kỳ thường có tình trạng hạ canxi máu do canxi được huy động cho thai. Tuyến yên trọng lượng tăng hơn bình thường từ 0,6 - 0,86 g. FSH, LH không được chế tiết trong suốt thai kỳ, hàm lượng prolactin tăng đều trong khi mang thai. Hiện tượng tiết sữa chỉ xuất hiện khi hàm lượng prolactin vẫn cao và estrogen giảm.
Các hormon tuyến thượng thận như cortisol và aldosterone cũng tăng lên. Trong khi mang thai, aldosteron tăng nhiều gây 5 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com tình trạng ứ đọng nước và muối trong cơ thể, là nguyên nhân dẫn đến tình trạng phù [7]. Bệnh lý thường gặp trong thai kỳ Các bệnh nhiễm trùng phổ biến nhất gặp phải trong thai kỳ bao gồm nhiễm trùng đường tiết niệu (UTI) (như viêm bể thận…); nhiễm trùng lây qua đường tình dục (STI) (như lậu, giang mai…) và nhiễm trùng đường hô hấp trên (URTI) [15,17,23]. Mặc dù sử dụng bất kỳ loại thuốc nào trong thai kỳ đều phải cân nhắc giữa lợi ích và rủi ro, tuy nhiên các bệnh nhiễm trùng như UTI hoặc STI khi không được điều trị sẽ có liên quan đến nguy cơ cho thai nhi đáng kể, bao gồm sảy thai tự nhiên, sinh non và nhẹ cân [13,24].
Thông tin về tính an toàn và hiệu quả thường không có sẵn từ các thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát, vì những nghiên cứu này thường không khả thi ở PNCT và có khả năng phi đạo đức. Vì vậy, mang thai thường là một tiêu chí tiêu chuẩn để loại trừ khỏi các thử nghiệm lâm sàng. Người ta ước tính rằng chỉ có 10% thuốc được bán trên thị trường kể từ năm 1980 có đủ dữ liệu liên quan đến nguy cơ trẻ sơ sinh trong thai kỳ [18]. Ngoài những bệnh nhiễm trùng phổ biến thường gặp ở trên thì nhiễm khuẩn hậu sản cũng là một trong năm tai biến sản khoa nguy hiểm thường gặp, đặc biệt ở các nơi có trình độ và cơ sở vật chất yếu kém.
Việc sử dụng kháng sinh trong trường hợp này là cần thiết để tránh tình trạng nhiễm khuẩn nặng và là nguyên nhân dễ dẫn đến tử vong mẹ nếu không chẩn đoán và điều trị kịp thời [6,13]. Sử dụng thuốc kháng sinh trên PNCT 1. Định nghĩa và phân loại kháng sinh 1. Định nghĩa Kháng sinh được định nghĩa: “Kháng sinh (antibiotics) là những chất kháng khuẩn (antibacterial substances) được tạo ra bởi các chủng vi sinh vật (vi khuẩn, nấm, Actinomycetes), có tác dụng ức chế sự phát triển của các vi sinh vật khác” [1].
Hiện nay từ kháng sinh được mở rộng đến cả những chất kháng khuẩn có nguồn gốc tổng hợp như các sulfonamid và quinolon [1]. 6 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Phân loại Có nhiều cách phân loại kháng sinh, tuy nhiên cách phân loại phổ biển nhất là phân loại theo phổ tác dụng của kháng sinh và phân loại dựa trên cấu trúc hoá học [1,5]. a) Phân loại kháng sinh theo phổ tác dụng Cách này chỉ phù hợp với một số kháng sinh nhất định và mang tính ước lệ vì được sử dụng dựa trên kinh nghiệm khi chưa có kết quả xét nghiệm kháng sinh đồ.
Cách phân loại này được thể hiện trong bảng 1. Phân loại kháng sinh theo phổ tác dụng STT Phân loại Đại diện 1 Kháng sinh tác dụng lên VK Penicillin, erythromycin Gram (+) 2 Kháng sinh tác dụng lên VK Chloramphenicol, gentamycin Gram (-) 3 Kháng sinh phổ rộng Các cyclin, cephalosporin II, III, quinolon, imipenem. 4 Kháng sinh phổ hẹp chuyên biệt Với các cầu khuẩn Gram Oxacillin, cephalosporin I, dương vancomycin Kháng sinh chống lao Rifampicin, isoniazid, streptomycin.