CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. TỔNG QUAN VỀ UNG THƯ TUYẾN GIÁP 1. Giải phẫu và sinh lý tuyến giáp 1.
Giải phẫu tuyến giáp Tuyến giáp là một tuyến nội tiết lớn nhất cơ thể. Tuyến giáp gồm hai thùy (thùy trái, thùy phải) nối với nhau bởi eo tuyến (hình 1), mỗi thùy áp vào mặt trước bên của sụn giáp và phần trên khí quản. Thùy phải thường to hơn thùy trái [15,23]. Tuyến giáp có màu nâu đỏ được cấu tạo ở ngoài bởi một bao xơ được tạo ra từ lớp cân sâu gắn tuyến giáp vào sụn giáp, nên khi nuốt tuyến di động theo thanh quản.
Ở người trưởng thành trung bình tuyến giáp nặng khoảng 12-20g, nếu tính theo người chuẩn thì trọng lượng tuyến giáp chiếm 0,029% trọng lượng toàn thân. Ở phụ nữ trọng lượng tuyến giáp có thể thay đổi theo chu kỳ kinh nguyệt, lúc cho con bú, lúc mãn kinh và đặc biệt là theo mức hấp thu iod của cơ thể [23].1: Giải phẫu tuyến giáp [50] 3 Khao.mai Có 4 tuyến cận giáp trạng và dây thần kinh nằm ở vùng sau của tuyến giáp. Mạch nuôi tuyến giáp gồm 2 động mạch giáp trạng trên (nhánh của động mạch cảnh) và 2 động mạch giáp dưới (nhánh của động mạch dưới đòn). Các tĩnh mạch tuyến giáp đổ về thân tĩnh mạch cánh tay đầu.
Mạch bạch huyết: nhánh của mạch bạch huyết trên và bên đổ vào mạch cảnh trong, nhánh dưới đổ vào mạch quặt ngược và cảnh trong. Thần kinh: đám rối thần kinh giao cảm quanh động mạch cảnh chi phối [30,50]. Nhu mô tuyến giáp được tạo thành bởi những nang tuyến (túi giáp trạng), là những túi hình cầu, đường kính khoảng 30-300 micromet, đó là đơn vị chức năng tuyến giáp. Xung quanh nang là một lớp tế bào nang tuyến có hình hộp, trong lòng nang có chứa chất keo, gọi là thyroglobulin (Tg) là một loại glycoprotein do các tế bào nang chế tiết và là nơi tổng hợp và dự trữ hormon (hình 2).
Khi không hoạt động, các tế bào nang tuyến dẹt, nang nhiều chất keo. Khi hoạt động, lớp tế bào nang tuyến hình lập phương, nang nhỏ, chất keo ít (hình 3) vì thyroglobulin đã phân giải thành các hormon và bài tiết vào máu. Ngoài ra, tuyến giáp còn có những tế bào cạnh nang hay tế bào sáng tiết ra calcitonin có tác dụng làm giảm calci huyết [23,57,59].2: Cấu tạo mô học của tuyến giáp [15] 4 Khao.3: Hình thái tế bào nang tuyến giáp [7] a) Bình thường b) Chế tiết 1. Sinh lý tuyến giáp a.
Quá trình sinh tổng hợp và bài tiết hormon tuyến giáp Nang giáp là nơi tổng hợp và dự trữ các hormon tuyến giáp, trong đó có 2 hormon chính là triiodothyronin (T3) chiếm 10% và tetraiodothyronin (T4) chiếm 90%, ngoài ra còn có các tế bào cạnh nang bài tiết calcitonin là một hormon có vai trò quan trọng trong chuyển hóa calci [6,14]. Các hormon tuyến giáp được tổng hợp tại tế bào nang giáp và qua các giai đoạn sau [15,23]: - Sự vận chuyển iod từ máu vào tuyến giáp: Iod là nguyên liệu cần thiết cho việc tổng hợp hormon tuyến giáp. Iod từ thức ăn, nước uống được hấp thụ vào máu dưới dạng iodua (I-) theo máu đến tập trung ở tế bào tuyến giáp nhờ cơ chế “bơm iod” do màng đáy tế bào nang giáp thực hiện – cơ chế vận chuyển tích cực, ngược gradien nồng độ.mai Nhờ cơ chế này mà bình thường nồng độ iod trong tuyến giáp có thể cao gấp 30 lần nồng độ trong máu, khi tuyến giáp hoạt động tối đa thì mức chênh lệch này có thể lên tới 250-10000 lần. - Sự hình thành các hormon giáp: Sự hình thành các hormon chính của tuyến giáp là T3, T4 gồm các bước sau: Oxy hóa iodua thành dạng oxy hóa Sau khi iod được bắt giữ trong tế bào tuyến, nhờ hoạt động của enzym đặc hiệu peroxidase, iod nhanh chóng được oxy hóa.
Peroxidase là một enzym màng tế bào có khả năng xúc tác rất hiệu quả cả hai phản ứng iod hóa và phản ứng ghép đôi. Ngoài ra còn có sự tham gia của một số enzym khác. Quá trình hữu cơ hóa iod trong nang tuyến giáp bị kích thích bởi hormon TSH của tuyến yên nhưng lại bị ức chế bởi thiourea. Gắn iod nguyên tử dạng oxy hóa vào tyrosin để tạo thành hormon Ngay sau khi được oxy hóa thành iod nguyên tử, iod sẽ gắn với tyrosin nhờ xúc tác của một men đặc hiệu là iodinase để tạo thành monoiodotyrosine (MIT) và diiodotyrosine (DIT).
Sau đó 2 tiền chất hormon là MIT và DIT sẽ trùng hơp với nhau từng cặp để tạo thành T3 và T4 theo phản ứng như sau: MIT + DIT -> T3 DIT + DIT -> T4 - Giải phóng hormon giáp vào máu: Khi các hormon giáp (T3, T4) cần được tiết vào máu, phân tử thyroglobulin được phân hủy dưới tác dụng của một số men như protease và peptidase ở trong liên bào tuyến. Trong sản phẩm của thyroglobulin thủy phân còn có cả MIT và DIT, nhưng các iodotyrosin này không được tiết vào máu mà được các men trong liên bào tuyến khử iod. Iod này là iod trong tuyến giáp và được tái sử dụng.mai TSH kích thích quá trình thủy phân thyroglobulin giúp cho việc giải phóng hormon vào máu. Nếu iod có nồng độ cao trong máu sẽ có tác dụng ức chế TSH, đây là cơ sở của việc điều trị bệnh ưu năng giáp nguyên nhân do TSH.
- Vận chuyển hormon giáp đến các mô Sau khi T3, T4 tách khỏi thyroglobulin, chúng được đưa vào máu và được vận chuyển tới các mô. Ở trong máu, gần như toàn bộ T3 và T4 gắn với protein huyết tương (99,8%), trong đó chủ yếu là gắn với globulin, chỉ một phần nhỏ gắn với albumin. Có tới 93% T4 và chỉ có 3% T3 giải phóng vào máu. Tuy nhiên chỉ sau vài ngày, hầu hết T4 bị mất một nguyên tử iod để trở thành T3.
Do đó, T3 là dạng hoạt động tại tế bào. T3, T4 bị bất hoạt bằng cách tách iod, tách amin, sau đó kết hợp với acid glucuronic rồi được bài xuất qua đường mật vào ruột rồi thải ra ngoài theo phân, chỉ một lượng nhỏ thải qua đường nước tiểu. Tác dụng của các hormon tuyến giáp (T3, T4) Các hormon tuyến giáp (T3, T4) là những chất có hoạt tính sinh học cao và có tác dụng [7]: - Phát triển cơ thể, trí tuệ và biệt hóa tổ chức. - Tăng các hoạt động chuyển hóa của tế bào, tăng tốc độ các phản ứng hóa sinh, tăng sử dụng oxy, chuyển hóa cơ sở.
- Tăng quá trình tổng hợp, đồng hóa protein. - Tác dụng lên chuyển hóa lipid, glucid. - Tác dụng ảnh hưởng lên hệ tim mạch, tiêu hóa, xương khớp, thần kinh. Điều hòa hoạt động chức năng tuyến giáp Điều hòa hoạt động chức năng tuyến giáp thông qua điều hòa sự bài tiết các hormon tuyến giáp.
Sự bài tiết hormon tuyến giáp được điều hòa bởi các cơ chế sau [23] - Do nồng độ TSH của tuyến yên: TSH kích thích tuyến giáp bài tiết T3, T4, còn TRH vùng dưới đồi lại điều hòa bài tiết TSH. Do vậy, nếu TRH tăng tiết thì TSH tăng tiết, T3, T4 sẽ được bài tiết nhiều; ngược lại nếu TRH 7 Khao.mai (Thyrotropin releasing hormon) giảm, dẫn tới TSH giảm, T3, T4 sẽ bài tiết ít. Quá trình này được gọi là điều hòa dương tính. Khi nồng độ T3, T4 trong máu tăng cao hơn bình thường, quá trình trên sẽ diễn ra theo chiều ngược lại – điều hòa ngược.
- Khi nồng độ iod vô cơ trong tuyến giáp cao sẽ ức chế bài tiết T3, T4; khi nồng độ iod hữu cơ cao dẫn đến giảm thu nhận iod do đó làm giảm tổng hợp T3, T4. - Những biến động về thần kinh, tinh thần đều tác động đến tuyến giáp thông qua vùng dưới đồi là nơi tập trung những xung động thần kinh từ vỏ não và các trung tâm thần kinh thực vật, gây giải phóng nhiều TRH và TSH, do đó làm tăng tiết T3, T4. Bệnh lý ung thư tuyến giáp Tại Việt Nam ung thư tuyến giáp (UTTG) đứng hàng thứ 13 trong các loại ung thư [8]. Dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ mắc ung thư tuyến giáp UTTG có thể gặp ở mọi lứa tuổi, tỷ lệ mắc cao ở nhóm tuổi từ 40-65.
UTTG ở trẻ em cũng được ghi nhận trên toàn thế giới, nhưng tỷ lệ này thấp ở tất cả các nước [15]. Các nhà khoa học đã nhận ra rằng UTTG xuất hiện ở phụ nữ nhiều gấp 2-3 lần so với nam giới và thường gặp ở người da trắng hơn người da đen [63]. Trong phần lớn các trường hợp (80-90%) UTTG không tìm được nguyên nhân bệnh sinh. Tuy nhiên người ta thấy có một số yếu tố nguy cơ sau có liên quan đến tỷ lệ mắc bệnh UTTG [15,34,43]: - Thiếu iod và bướu cổ địa phương phối hợp với các yếu tố nguy cơ UTTG và sarcoma mạch.
- Những bệnh nhân xạ trị vùng đầu cổ từ lúc còn nhỏ có nguy cơ mắc UTTG cao hơn 33-37% so với trẻ bình thường, đặc biệt là trẻ nhỏ. - Những bệnh nhân được dùng I-131 để chẩn đoán và điều trị ít có nguy cơ bị ung thư hóa. Với liều điều trị, I-131 sẽ hủy diệt tế bào tuyến giáp nên nguy cơ gây đột biến cũng hiếm gặp.mai - Một số bệnh lý tuyến giáp cũng là yếu tố nguy cơ cho UTTG như: Basedow, viêm tuyến giáp, suy giáp, … - UTTG có liên quan đến yếu tố di truyền, nhất là ung thư thể tủy ở người trẻ tuổi. Khoảng 3% bệnh nhân UTTG có tiền sử gia đình.
- Người ta cũng nhận thấy ở những quốc gia mà hàm lượng iod trong lương thực, thực phẩm đầy đủ thì có trên 80% là UTTG thể biệt hóa trong đó 60- 80% là thể nhú. Phân loại mô bệnh học ung thư tuyến giáp Hầu hết UTTG đều xuất phát từ tế bào biểu mô và do đó thuộc loại ung thư biểu mô. Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO) [8,24,40] mô bệnh học UTTG được chia ra như sau: - UTTG thể nhú (Papillary thyroid cancer – PTC): Ung thư dạng nhú phát triển từ các tế bào sản xuất các hormon tuyến giáp chứa iod. Đây là thể hay gặp nhất, chiếm 60-80% các loại UTTG, thường gặp ở những bệnh nhân dưới 40 tuổi, chủ yếu gặp nhiều ở phụ nữ, tiến triển chậm, tiên lượng tốt.
Tỷ lệ sống 10 năm khoảng 95%, ở Mỹ gần đây thì tỷ lệ này lên đến 98%. Đặc điểm tế bào học là có nhân dính, hình thành các cấu trúc gai nhỏ hẹp hình nấm, có xu thế phát triển theo hệ bạch huyết, có thể di căn xa vào phổi và xương [46]. - UTTG thể nang (Follicular thyroid cancer – FTC): Các khối u dạng nang cũng phát triển từ các tế bào tạo hormon chứa iod.
