ĐẶT VẤN ĐỀ Việt Nam hiện có khoảng 11,4 triệu người cao tuổi, phần lớn trong số này mắc nhiều bệnh mạn tính như đái tháo đường, tăng huyết áp, bệnh mạch vành.1 Số bệnh trung bình của người cao tuổi Việt Nam trên 60 tuổi và trên 80 tuổi lần lượt là 2,6 và 6,8 bệnh.1 Trong số này, ngoài các bệnh lí tim mạch – chuyển hóa, ung thư cũng là một nguyên nhân góp phần gia tăng tỉ lệ bệnh tật ở người cao tuổi. Số liệu thống kê về ung thư dành riêng cho người bệnh cao tuổi tại Việt Nam chưa được công bố chính thức. Tuy nhiên ở Anh, theo báo cáo thống kê từ năm 2016 đến năm 2018, ung thư là bệnh được chẩn đoán hầu hết ở người bệnh cao tuổi, với 36% trường hợp rơi vào độ tuổi từ 75 tuổi trở lên và tỉ lệ mắc ung thư đạt đỉnh cao nhất ở nhóm tuổi 85-89 tuổi.2 Khi đã bước vào giai đoạn cuối, ung thư trở thành căn bệnh không còn cơ hội chữa khỏi và phát sinh vô vàn triệu chứng cho người bệnh, mục tiêu điều trị nhằm hướng đến việc kéo dài sự sống song song với đó là cải thiện chất lượng sống tốt nhất có thể.3 Để xoa dịu những triệu chứng đau buồn, giảm nhẹ biến chứng do ung thư và tạo ra sự thoải mái cho người bệnh,4,5 người thầy thuốc có thể phải sử dụng nhiều loại thuốc kiểm soát triệu chứng nhằm phục vụ mục đích chăm sóc giảm nhẹ (CSGN) trong khi các biện pháp điều trị đặc hiệu ung thư như hóa trị, xạ trị,… có thể phải dừng lại vì không còn chỉ định. Không những thế, ở người bệnh cao tuổi điều trị nội trú, bên cạnh phải điều trị bệnh cấp tính đi kèm là lý do nhập viện, chúng ta cũng có nhiều đắn đo có nên tiếp tục kê toa các loại thuốc phòng ngừa và điều trị các bệnh mạn tính đi kèm mà người bệnh cao tuổi đã dùng trước đây hay không.5 Những vấn đề này cộng gộp lại dẫn đến tình trạng đa thuốc xảy ra rất phổ biến ở đối tượng ung thư giai đoạn cuối, đặc biệt nếu người bệnh là người bệnh cao tuổi điều trị nội trú.
Chúng tôi dự đoán rằng tình trạng đa thuốc ở người bệnh cao tuổi mắc ung thư giai đoạn cuối có nhiều đặc điểm khác biệt so với người bệnh cao tuổi nói chung hoặc người bệnh không cao tuổi mắc ung thư giai đoạn cuối, có lẽ tỉ lệ đa thuốc sẽ. 2 cao hơn và kết cục bất lợi mà đa thuốc gây ra sẽ nặng nề hơn. Dựa trên tổng quan của chúng tôi về các tài liệu y văn, đã có rất nhiều công trình nghiên cứu trong và ngoài nước khảo sát vấn đề đa thuốc trên người bệnh cao tuổi hoặc người bệnh mắc ung thư nói chung. Thế nhưng số lượng công trình nghiên cứu dành cho đối tượng người bệnh mắc ung thư là người cao tuổi hiện còn hạn chế.
Ở Việt Nam, chưa có nghiên cứu đánh giá về tình trạng đa thuốc dành riêng cho đối tượng người bệnh cao tuổi mắc ung thư, đặc biệt là ung thư giai đoạn cuối. Trong khi đó, mô hình CSGN tích hợp cùng Lão khoa đã được xây dựng tại khoa Lão – CSGN, bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh và người bệnh cao tuổi mắc ung thư giai đoạn cuối là đối tượng đại diện cho mô hình chăm sóc sức khỏe này. Với cơ hội được nghiên cứu tại đây và mong đợi kết quả có sự đột phá khi khảo sát tình trạng đa thuốc so với các nghiên cứu trước đây dành cho người bệnh cao tuổi nói chung tại Việt Nam, chúng tôi quyết định thực hiện nghiên cứu trên người bệnh cao tuổi mắc ung thư giai đoạn cuối điều trị nội trú tại khoa Lão – CSGN, bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh để trả lời các câu hỏi nghiên cứu bao gồm: - Tỉ lệ đa thuốc và đa thuốc quá mức là bao nhiêu? - Có mối liên quan nào giữa triệu chứng và bệnh tật với đa thuốc quá mức hay không? - Có mối liên quan nào giữa đa thuốc quá mức và các kết cục bất lợi bao gồm thời gian nằm viện, số lần tái nhập viện và tỉ lệ tử vong trong vòng 90 ngày hay không?. 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU MỤC TIÊU TỔNG QUÁT Khảo sát tình trạng đa thuốc ở người bệnh cao tuổi mắc ung thư giai đoạn cuối điều trị nội trú tại khoa Lão – CSGN, bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh.
MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT 1. Xác định tỉ lệ đa thuốc và đa thuốc quá mức ở người bệnh cao tuổi mắc ung thư giai đoạn cuối điều trị nội trú. Xác định các triệu chứng và bệnh tật có liên quan đến đa thuốc quá mức ở người bệnh cao tuổi mắc ung thư giai đoạn cuối điều trị nội trú. Xác định mối liên quan giữa đa thuốc quá mức và các kết cục bất lợi bao gồm thời gian nằm viện, số lần tái nhập viện trong vòng 90 ngày và tỉ lệ tử vong trong vòng 90 ngày ở người bệnh cao tuổi mắc ung thư giai đoạn cuối điều trị nội trú.
4 Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. MỘT SỐ ĐỊNH NGHĨA QUAN TRỌNG LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI 1. Đa thuốc Trong lịch sử, thuật ngữ “đa thuốc” (polypharmacy) được sử dụng để mô tả đơn giản là thực hành kê toa nhiều thuốc cho người bệnh. Theo thời gian, sự hiểu biết và định nghĩa về đa thuốc đã mở rộng và trở nên phức tạp hơn.6 Năm 2017, một tổng quan cho thấy rất nhiều định nghĩa về đa thuốc đã được sử dụng như: sử dụng số lượng thuốc quá nhiều, người bệnh đến nhiều nhà thuốc để mua thuốc, kê đơn trùng nhóm thuốc, thuốc có khả năng không phù hợp, sử dụng đồng thời nhiều loại thuốc và sử dụng các loại thuốc bổ sung để điều trị tác dụng phụ, sử dụng thuốc không có chỉ định lâm sàng.7 Trong đó, định nghĩa đa thuốc thường được sử dụng nhất hiện nay được dựa trên số lượng thuốc mà người bệnh sử dụng tại một bất kì thời điểm lớn hơn một điểm cắt nào đó mà nghiên cứu qui định.8 Nếu lấy định nghĩa đa thuốc dựa trên số lượng thuốc, thường các nghiên cứu sẽ đưa ra 2 mức độ chính bao gồm: - Đa thuốc (polypharmacy) với điểm cắt dao động 2 – 6 thuốc,9-12 đối với hầu hết các nghiên cứu dân số người bệnh ung thư lão khoa, thường lựa chọn điểm cắt là 5 hoặc 6 thuốc vì đây là con số có ý nghĩa lâm sàng liên quan đến tỉ lệ té ngã, tàn tật và suy yếu.13 - Đa thuốc quá mức (tạm dịch từ hyperpolypharmacy hoặc excessive polypharmacy) thường lấy điểm cắt dao động 9 – 12 thuốc.
Ung thƣ giai đoạn cuối Nhiều bài báo hoặc nghiên cứu được đăng báo chính thức liên quan đến ung thư nói chung và vấn đề đa thuốc trong ung thư nói riêng khi chọn đối tượng là người bệnh mắc ung thư giai đoạn cuối (end-stage cancer) thường không nêu rõ định nghĩa “giai đoạn cuối” là như thế nào? Điều này có thể là do các Hiệp hội về Ung. 5 thư trên thế giới như Ủy ban liên hợp ung thư Hoa Kỳ – AJCC (tên viết tắt của American Joint Committee on Cancer) không đưa ra định nghĩa cho cụm từ này. Việc phân giai đoạn của ung thư phụ thuộc vào nhiều yếu tố như loại ung thư, mức độ lan rộng của ung thư về mặt giải phẫu, các yếu tố liên quan đến ung thư không nằm trong phương diện giải phẫu và người bệnh.14 Tuy nhiên tính đến thời điểm hiện tại, AJCC phiên bản thứ 8 vẫn chủ yếu dựa vào mức độ lan rộng của ung thư theo giải phẫu, đại diện là hệ thống giai đoạn ung thư AJCC TNM. Giai đoạn TNM được cấu thành từ 3 thành tố: khối u (T), hạch lympho (N) và di căn xa (M).
Tùy vào loại ung thư, nhưng nhìn chung phân giai đoạn theo TNM thường chia làm 4 giai đoạn từ I đến IV với độ nặng tăng dần và tiên lượng của bệnh xấu đi, giai đoạn IV thường được xác định nhanh khi người bệnh có di căn xa (M1) tại thời điểm chẩn đoán. Từ đây, có thể hiểu rằng cụm từ ung thư giai đoạn cuối là tên gọi thay thế cho ung thư giai đoạn IV theo phân loại TNM. PHƢƠNG PHÁP PHÂN LOẠI THUỐC TRONG ĐỀ TÀI ĐA THUỐC Nhằm mục đích thông tin chi tiết tình trạng sử dụng thuốc và có cơ sở thống kê mô tả, các tác giả nghiên cứu đề tài liên quan đến đa thuốc thường áp dụng một số phương pháp phân loại thuốc để có cơ sở trình bày và bàn luận kết quả thu được. Với đối tượng người bệnh cao tuổi mắc ung thư giai đoạn cuối, các cách phân loại đã được sử dụng trong nhiều nghiên cứu bao gồm (1) thuốc kê đơn – không kê đơn – bổ sung và thay thế, (2) hệ thống ATC/DDD của Tổ chức Y tế Thế giới và (3) mục đích điều trị: nhóm kiểm soát triệu chứng – nhóm phòng ngừa.
Thuốc kê đơn – không kê đơn – bổ sung và thay thế Thuốc kê đơn hay thuốc ETC (viết tắt của từ Ethical drugs) là thuốc khi cấp phát, bán lẻ và sử dụng phải có đơn thuốc, nếu sử dụng không theo đúng chỉ định của người kê đơn thì có thể nguy hiểm tới tính mạng và sức khỏe.15 Thuốc không kê đơn hay thuốc OTC (viết tắt của cụm từ Over the counter) là thuốc khi cấp phát, bán lẻ và sử dụng không cần đơn thuốc thuộc Danh Mục thuốc không kê đơn do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành. 6 Thuốc bổ sung và thay thế hay CAMs (viết tắt của cụm từ complementary and alternative medicines) bao gồm thảo dược và thực phẩm chức năng. Hệ thống phân loại ATC/DDD Đây là hệ thống đạt tiêu chuẩn quốc tế áp dụng đối với các nghiên cứu liên quan đến thuốc được WHO (viết tắt của cụm từ World Health Organization) khuyến cáo lần đầu tiên vào năm 1981.19 Hệ thống ATC/DDD gồm 2 thành phần lớn: phần thứ nhất là bản mã ATC với ATC là viết tắt của Anatomical – Therapeutic – Chemical, là hệ thống phân loại thuốc theo Giải phẫu – Điều trị – Hóa học được dùng để phân loại thuốc; phần thứ hai là DDD với DDD là viết tắt của Defined Daily Dose (tạm dịch là liều xác định trong ngày), được định nghĩa là liều trung bình duy trì giả định mỗi ngày cho một thuốc với chỉ định chính dành cho người lớn.19 Trong hệ thống phân loại ATC, các hoạt chất được phân loại theo 5 cấp độ khác nhau dựa trên các tiêu chí như đặc điểm giải phẫu, tác dụng điều trị, tác động dược lý và phương diện hóa học.