Chương 1. Bệnh động kinh và điều trị bệnh động kinh 1. Đại cương về bệnh động kinh 1. Định nghĩa Động kinh (ĐK) là triệu chứng biểu hiện sự bất thường chức năng của não bộ.
Cơn ĐK là biểu hiện lâm sàng của sự phóng điện bất thường, kịch phát, quá mức và đồng thời của một nhóm tế bào thần kinh của não. Cơn ĐK thường xảy ra cấp tính, đột ngột, nhất thời, đa dạng và có liên quan đến vùng não bộ phóng điện bất thường với nhiều biểu hiện lâm sàng khác nhau về vận động, cảm giác, biến đổi ý thức, hành vi, tâm thần, triệu chứng tự động, giác quan. Bệnh ĐK là sự tái diễn từ hai cơn ĐK trở lên cách nhau trên 24 giờ, không phải do sốt cao và các nguyên nhân cấp tính khác như rối loạn chuyển hóa, ngừng thuốc hay ngừng rượu đột ngột gây ra [3], [40]. Trên thế giới, tỷ lệ người bị ĐK chiếm khoảng 0,5-0,8% dân số với tỷ lệ mới mắc trung bình hằng năm là 20-70 người/100.
Tần suất này cao hơn ở những nước đang phát triển và hay gặp ở những BN trẻ với trên 2/3 trường hợp khởi bệnh ở trẻ em, tuy nhiên bệnh cũng thường gặp ở người trên 60 tuổi [3], [112]. Tỷ lệ mới mắc nam: nữ = 1,7:1 [3], [127]. Trong thực hành lâm sàng, bệnh nhân ĐK thường được chẩn đoán và theo dõi ngoại trú, tuy nhiên BN có thể vào viện do trạng thái ĐK như nhiều cơn co giật xảy ra liên tiếp hay các cơn động kinh chưa được kiểm soát tốt, hay bệnh nhân ĐK có thể vào viện vì một lí do khác [3]. Phân loại động kinh Sự phân loại cơn động kinh được dựa trên cơ sở của những tiêu chuẩn khác nhau, bao gồm: loại cơn ĐK, vị trí giải phẫu của ĐK, triệu chứng và nguyên nhân [112].
LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 5 Năm 2017, Liên Hội Chống Động Kinh Quốc Tế (ILAE - International League Against Epilepsy) trình bày hệ thống phân loại đã được sửa đổi của các loại cơn, dựa trên hai trục chính là triệu chứng học của bảng phân loại năm 1981 và nguyên nhân của bảng phân loại năm 1989. Năm 2019, WHO và Hội động kinh Mỹ (AES - American Epilepsy Society) dựa trên tài liệu của Hội nghị ILAE đề xuất việc phân loại ĐK và hội chứng ĐK như sau [8], [106], [138]. Phân loại theo triệu chứng: Cơn ĐK toàn thể: triệu chứng lâm sàng xuất hiện đột ngột cả hai bên, điện não hoạt động kịch phát đồng bộ đối xứng hai bán cầu. Cơn ĐK cục bộ: các triệu chứng xuất hiện ở một vùng hoặc một bên bán cầu (tại ổ động kinh).
Điện não hoạt động kịch phát tại một vùng nhất định và ở một bên bán cầu. Giai đoạn sau có thể xuất hiện cả hai bán cầu (toàn thể hóa thứ phát). Cơn ĐK không xác định được cục bộ hay toàn thể do thiếu thông tin hoặc không phù hợp để phân loại. Sơ đồ phân loại các kiểu động kinh cơ bản theo ILAE 2017 “Nguồn: Scheffer I E, 2017 [106]” LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 6 Phân loại theo nguyên nhân: Cơn ĐK vô căn (nguyên phát): cơn ĐK không liên quan đến bất kỳ tổn thương nào tại não, tiền sử hoặc xét nghiệm thấy có liên quan đến yếu tố di truyền.
Nhóm ĐK này thường xuất hiện ở lứa tuổi dưới 20, đặc biệt ở tuổi trẻ em. Cơn ĐK triệu chứng: cơn xuất hiện do tổn thương cấu trúc của não được xác định bằng triệu chứng lâm sàng hoặc hình ảnh học như viêm màng não, chấn thương, u não, bệnh lý mạch máu não. Cơn ĐK căn nguyên ẩn: cơn ĐK không thuộc nhóm nguyên phát; bệnh sử, thăm khám lâm sàng, các xét nghiệm cận lâm sàng không chỉ ra được tổn thương não để có thể giải thích hợp lý các cơn. Cần theo dõi phát hiện sớm nguyên nhân khi có thể để điều trị hiệu quả.
Phân loại cơn động kinh Động kinh vô căn Động kinh căn Động kinh triệu chứng nguyên ẩn Động kinh lành tính ở trẻ nhỏ với Các cơn co thắt tuổi thơ Động kinh không có căn hoạt động kịch phát vùng trung (hội chứng West) nguyên đặc hiệu tâm-thái dương Hội chứng Lennox- Bệnh não giật cơ sớm Co giật sơ sinh lành tính có tính Gastaut Bệnh não tuổi thơ xuất hiện gia đình Động kinh với những sớm với hoạt động bùng Động kinh vắng ý thức ở tuổi cơn giật cơ ngã sụm phát-dập tắt (hội chứng thiếu niên Động kinh với những Ohtahara) Động kinh giật cơ ở tuổi thanh cơn giật cơ mất ý thức Các cơn khác (chưa nêu ở niên trên) Động kinh cơn lớn khi thức giấc + Động kinh cục bộ liên Động kinh xuất hiện khi có tác tục, tiến triển mạn tính của nhân tán trợ (một số hoàn cảnh trẻ nhỏ (hội chứng đặc biệt) Kojewnikow) Các động kinh toàn thể khác có + Các hội chứng động kinh thể phân loại giống động kinh ở thùy thái dương, trán, toàn thể nguyên phát nhưng đỉnh, chẩm; cơn xuất hiện không nằm trong các hội chứng khi có một tán trợ đặc biệt đó “Nguồn: Trần Văn Tuấn, 2012 [8] và Vũ Anh Nhị, 2005 [9]” LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Nguyên nhân động kinh Dựa theo nguyên nhân, các cơn động kinh có thể chia làm hai nhóm chính: Các cơn ĐK tự phát là các cơn ĐK không thể tìm thấy nguyên nhân và yếu tố nguy cơ (thuộc nhóm ĐK nguyên phát hoặc căn nguyên ẩn). Các cơn ĐK thứ phát (các cơn ĐK triệu chứng) là các cơn ĐK liên quan chặt chẽ đến rối loạn chuyển hóa, ngộ độc, tổn thương của hệ thần kinh hoặc một bệnh toàn thân. Các nguyên nhân ĐK thường gặp [3], [112]: Các nguyên nhân trong thời kỳ chu sinh: bất thường trong quá trình tạo cuốn não, ngộ độc thuốc từ mẹ sang thai nhi.
Các bệnh nhiễm khuẩn: tỷ lệ mới mắc ĐK trong nhóm người bị viêm não hoặc viêm màng não tăng hơn so với nhóm người bình thường 7 lần. Chấn thương sọ não: khoảng 1/3 số người bị chấn thương sọ não có cơn ĐK sau chấn thương. Các tổn thương thùy trán và vùng trung tâm hay gây ĐK nhất, loại cơn ĐK hay gặp là co cứng-co giật. Sau khi bị chấn thương sọ não 5 năm, khả năng bị ĐK đối với chấn thương nhẹ, trung bình và nặng lần lượt là 0,7%, 1,2% và 10%.
U não cũng là một nguyên nhân thường gặp gây ĐK. Bệnh mạch máu não là nguyên nhân gây ĐK phổ biến đã được khẳng định ở người cao tuổi. Phẫu thuật não: dựa trên số liệu của các báo cáo lâm sàng, ở những BN không có tiền sử bị co giật, tỷ lệ mới mắc tích lũy của ĐK sau phẫu thuật 5 năm là 17%. Nguy cơ bị ĐK sau phẫu thuật ở người cao tuổi cao hơn ở những người trẻ.
Bệnh lý nhiễm độc và rối loạn chuyển hóa: + Nhiễm độc rượu, kim loại nặng (chì, mangan hoặc phospho hữu cơ), thuốc (benzodiazepin, barbituric, theophyllin, isoniazid, penicillin,. + Rối loạn chuyển hóa: tăng/giảm đường huyết, điện giải. Yếu tố di truyền: bệnh nhân ĐK có các hội chứng rối loạn di truyền liên quan đến gen hoặc nhiễm sắc thể chiếm khoảng 2-3% tổng số bệnh nhân ĐK. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.
Chẩn đoán Lâm sàng BN thường đến khám ngoài cơn, chẩn đoán dựa vào sự hỏi bệnh tỉ mỉ, sự mô tả chính xác các cơn và sự tìm tòi những dấu vết còn lại trên người bệnh như các sẹo do cơn gây nên. Cần bám sát định nghĩa về ĐK và các loại cơn ĐK. Cận lâm sàng MRI: thường được chỉ định cho những BN có triệu chứng, dấu hiệu thần kinh cục bộ nhằm chẩn đoán căn nguyên gây ĐK. CT: ít nhạy hơn MRI khi có bất thường về cấu trúc.
EEG: được chỉ định cho tất cả BN sớm nhất có thể, góp phần chẩn đoán và tiên lượng động kinh. Xét nghiệm máu, theo dõi chức năng gan và thận để loại trừ những nguyên nhân khác gây động kinh và giúp theo dõi lâu dài hiệu quả điều trị. Thuốc điều trị động kinh Năm 1857, thuốc đầu tiên điều trị động kinh là kali bromid. Sau đó, Haupmann đã phát hiện ra phenobarbital cũng có tác dụng chống động kinh nhưng ít tác động bất lợi hơn kali bromid.
Năm 1937, Putnam và Merritt nhận thấy phenytoin cũng có tác dụng kháng động kinh. Tiếp theo sau đó carbamazepin (1960), muối valproat (1963) ra đời. Vào thập niên 60, benzodiazepin được sử dụng để điều trị trạng thái động kinh và gần đây các thuốc chống động kinh mới ra đời đã giúp chất lượng điều trị động kinh được nâng lên một bước rõ rệt như vigabatrin, lamotrigin, gabapentin, topiramat, tiagabin, levetiracetam, oxcarbazepin và zonisamid [3], [9], [54], [138]. Cơ chế tác dụng của thuốc chống động kinh Thuốc chống động kinh làm tăng cường tình trạng ức chế các nơ rôn thần kinh hoặc tham gia kiểm soát sự biến dưỡng, tổng hợp hay thay đổi hoạt tính của các chất dẫn truyền thần kinh theo các cơ chế sau [3], [54], [150]: LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 9 - Ức chế kênh Na+: khi kênh Na+ mở, hiện tượng khử cực màng bắt đầu, kéo theo đó là điện thể hoạt động xuất hiện, sau đó kênh này tự động đóng và một thời gian sau trở lại trạng thái hoạt động.
Ức chế kênh Na+ có thể làm chậm sự phục hồi kênh Na+ về trạng thái hoạt động, là cơ chế chống động kinh của một số thuốc như phenytoin, carbamazepin,… - Ức chế kênh Ca2+: nhóm thuốc này có tác dụng làm giảm sự xuất hiện của các sóng nhọn liên quan đến hoạt động của kênh Ca2+ loại T, đó là các thuốc chống động kinh acid valproic, ethosuximid, trimethadion… - Tăng hoạt tính GABA (Gamma amino butyric acid): đây là một chất dẫn truyền thần kinh loại ức chế, khi GABA gắn với receptor của nó làm mở kênh Cl, tăng dòng Cl- đi vào tế bào gây ưu cực hóa. Nhóm thuốc chống động kinh này tác động theo một số cơ chế như sau: ức chế enzym bất hoạt GABA là GABA- transaminase, từ đó làm nồng độ GABA trong não tăng lên, làm tăng dẫn truyền ức chế, từ đó tăng hoạt tính ức chế thần kinh trung ương (vigabatrin); hoạt hóa receptor GABA hậu synap để tăng mở kênh Cl- gây ưu cực hóa (phenobarbital, các benzodiazepin); tác động lên receptor của GABA tiền synap làm tăng giải phóng GABA (gabapentin). - Giảm hoạt tính của glutamat: trái ngược với GABA, glutamat là chất trung gian dẫn truyền kích thích. Khi glutamat gắn vào receptor của nó thì một số tế bào thần kinh trên não sẽ được hoạt hóa, phóng ra các xung điện với tần suất cao và làm xuất hiện cơn động kinh.