Luận văn: Khảo sát thiếu máu trước phẫu thuật ở người bệnh ung thư đại trực tràng

Luận văn khảo sát tỷ lệ, mức độ thiếu máu trước phẫu thuật ở người bệnh ung thư đại trực tràng. Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng này.

• Tác giả: Trần Thành Phát
• Người hướng dẫn: Nguyễn Thị Thanh
• Trường học: Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Gây Mê Hồi Sức
• Đề tài: Khảo Sát Thiếu Máu Trước Phẫu Thuật Ở Người Bệnh Ung Thư Đại Trực Tràng
• Loại tài liệu: Luận văn Bác sĩ Nội trú
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Thành phố Hồ Chí Minh

Tóm tắt

I. Định nghĩa và tiêu chuẩn chẩn đoán thiếu máu ở bệnh nhân ung thư đại trực tràng

Thiếu máu trước phẫu thuật là tình trạng nồng độ hemoglobin (Hb) thấp hơn ngưỡng bình thường ở người bệnh ung thư đại trực tràng trước khi thực hiện can thiệp phẫu thuật. Đây là một vấn đề lâm sàng quan trọng cần được phát hiện sớm vì liên quan trực tiếp đến kết quả điều trị và tiên lượng sống còn của bệnh nhân. Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), giá trị hemoglobin bình thường khác nhau giữa nam và nữ. Tiêu chuẩn chẩn đoán thiếu máu được xác định dựa trên nồng độ hemoglobin trong máu, với các mức độ từ nhẹ đến nặng. Việc đánh giá chính xác tình trạng thiếu máu giúp bác sĩ lên kế hoạch điều trị phù hợp và tối ưu hóa sức khỏe người bệnh trước phẫu thuật.

1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán hemoglobin theo WHO

Nồng độ hemoglobin bình thường ở nam giới là ≥130 g/L, còn ở nữ giới là ≥120 g/L. Thiếu máu nhẹ được xác định khi nồng độ hemoglobin nằm trong khoảng 100-129 g/L ở nữ hoặc 110-129 g/L ở nam. Thiếu máu vừa có nồng độ hemoglobin 80-99 g/L, còn thiếu máu nặng khi nồng độ dưới 80 g/L. Việc phân loại chính xác giúp xác định mức độ can thiệp cần thiết.

1.2. Phân loại thiếu máu trước phẫu thuật

Thiếu máu trước phẫu thuật được chia thành nhiều loại dựa trên nguyên nhân gây ra. Bao gồm thiếu máu do chảy máu mãn tính, thiếu máu do rối loạn dinh dưỡng, và thiếu máu do viêm nhiễm. Mỗi loại thiếu máu yêu cầu chiến lược điều trị khác nhau trước khi tiến hành phẫu thuật, nhằm giảm nguy cơ biến chứng sau mổ.

II. Cơ chế và nguyên nhân thiếu máu ở bệnh nhân ung thư đại trực tràng

Bệnh nhân ung thư đại trực tràng có nguy cơ cao mắc thiếu máu trước phẫu thuật do nhiều nguyên nhân phức tạp liên quan. Chảy máu tiêu hóa mãn tính là nguyên nhân chính, xảy ra khi khối종양chèn ép và làm tổn thương mạch máu trong đại trực tràng. Ngoài ra, rối loạn tổng hợp các yếu tố đông máu do ung thư làm tăng tiêu hao sắt và folate. Tình trạng viêm toàn thân mãn tính của cơ thể khi có ung thư cũng ảnh hưởng đến sản xuất hemoglobin. Nhiều bệnh nhân còn phải trải qua hóa trị liệu trước phẫu thuật, từ đó làm suy giảm chức năng tủy xương. Những yếu tố này kết hợp làm tăng tỷ lệ thiếu máu ở nhóm bệnh nhân này so với dân số chung.

2.1. Chảy máu tiêu hóa và tổn thương mạch máu

Chảy máu mãn tính từ khối종양là nguyên nhân phổ biến nhất gây thiếu máu ở bệnh nhân ung thư đại trực tràng. Khối종양phát triển xâm lấn vào thành ruột làm tổn thương các mạch máu nhỏ, gây chảy máu từng chút liên tục vào lumen đại trực tràng. Quá trình này có thể kéo dài hàng tuần hoặc tháng, dẫn đến mất máu đáng kể và cạn kiệt kho sắt của cơ thể, từ đó gây thiếu máu do thiếu sắt.

2.2. Ảnh hưởng của điều trị trước phẫu thuật

Hóa trị liệu tân bổ trợ có thể gây thiếu máu bằng cách làm suy giảm hoạt động của tủy xương trong sản xuất hồng cầu. Tia xạ vào vùng tiểu khung cũng ảnh hưởng tiêu cực đến chức năng tủy xương. Ngoài ra, các yếu tố như kém ăn, tiêu hóa kém do bệnh tật cũng làm giảm hấp thu các chất dinh dưỡng cần thiết cho tạo máu, đặc biệt là sắt, vitamin B12 và folate.

III. Các yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng thiếu máu trước phẫu thuật

Tình trạng thiếu máu trước phẫu thuật ở bệnh nhân ung thư đại trực tràng chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố đa dạng. Tuổi tác của bệnh nhân là yếu tố quan trọng, vì người cao tuổi thường có sự suy giảm chức năng tủy xương. Giới tính cũng đóng vai trò, nữ giới có nguy cơ cao hơn do nồng độ hemoglobin bình thường thấp hơn. Mức độ dinh dưỡng của bệnh nhân ảnh hưởng trực tiếp đến khả năng tạo máu của cơ thể. Thời gian bệnh kéo dài, kích thước khối종양, và vị trí종양 cũng quyết định mức độ chảy máu. Ngoài ra, các bệnh đồng mắc như bệnh thận mãn tính hoặc bệnh gan cũng làm tăng nguy cơ thiếu máu. Hiểu rõ các yếu tố này giúp y bác sĩ dự đoán và can thiệp kịp thời.

3.1. Các yếu tố liên quan đến đặc điểm người bệnh

Tuổi tác, giới tính, chỉ số khối cơ thể (BMI) và tình trạng dinh dưỡng là những đặc điểm cơ bản ảnh hưởng đến thiếu máu. Bệnh nhân cao tuổi với dinh dưỡng kém có nguy cơ cao hơn. Công cụ sàng lọc dinh dưỡng (NRS) được sử dụng để đánh giá trạng thái dinh dưỡng. Bệnh nhân có điểm NRS cao thường có nồng độ hemoglobin thấp hơn. Các bệnh đồng mắc như tiểu đường, tăng huyết áp cũng làm tăng nguy cơ.

3.2. Các yếu tố liên quan đến bệnh lý ung thư

Giai đoạn ung thư, kích thước khối종양, vị trí종양 trong đại trực tràng là những yếu tố quan trọng. Ung thư ở vị trí trực tràng thường gây chảy máu nhiều hơn ung thư kết tràng. Thời gian bệnh kéo dài càng lâu thì mức độ thiếu máu càng nặng. Liệu pháp hóa trị tân bổ trợ trước phẫu thuật cũng ảnh hưởng đáng kể đến nồng độ hemoglobin của bệnh nhân.

IV. Tỷ lệ thiếu máu và ý nghĩa lâm sàng trước phẫu thuật

Theo các nghiên cứu gần đây, tỷ lệ thiếu máu trước phẫu thuật ở bệnh nhân ung thư đại trực tràng dao động từ 20-40% tùy theo tiêu chí chẩn đoán được sử dụng. Thiếu máu nhẹ chiếm tỷ lệ cao nhất, kế đến thiếu máu vừa và thiếu máu nặng ít gặp hơn. Tỷ lệ thiếu máu cao hơn ở bệnh nhân ung thư giai đoạn muộn so với giai đoạn sớm. Thiếu máu trước phẫu thuật có liên quan trực tiếp đến tăng tỷ lệ biến chứng sau mổ, kéo dài thời gian nằm viện, và ảnh hưởng tiêu cực đến tiên lượng sống còn lâu dài. Do đó, việc phát hiện và điều trị thiếu máu trước phẫu thuật là rất cần thiết. Theo chương trình ERAS (Enhanced Recovery After Surgery), bệnh nhân chỉ cần đạt nồng độ hemoglobin chấp nhận được hơn là phải trở về bình thường hoàn toàn, nhằm cân bằng giữa an toàn phẫu thuật và tránh truyền máu không cần thiết.

4.1. Tỷ lệ và mức độ thiếu máu trong các nghiên cứu

Các nghiên cứu quốc tế cho thấy tỷ lệ thiếu máu ở bệnh nhân ung thư đại trực tràng trước phẫu thuật khoảng 23-40%. Thiếu máu nhẹ (nồng độ Hb 100-129 g/L ở nữ, 110-129 g/L ở nam) chiếm 15-25%, thiếu máu vừa chiếm 8-15%, còn thiếu máu nặng chiếm dưới 5%. Tỷ lệ cao hơn thường thấy ở bệnh nhân có khối종양kích thước lớn, ung thư giai đoạn muộn, hoặc thời gian bệnh kéo dài.

4.2. Ảnh hưởng của thiếu máu đến kết quả phẫu thuật

Thiếu máu trước phẫu thuật làm tăng nguy cơ biến chứng như tắc huyết khối, chảy máu sau mổ, nhiễm trùng vết mổ, và suy giảm liền sẹo. Bệnh nhân thiếu máu cần truyền máu ngay sau phẫu thuật nhiều hơn, từ đó tăng chi phí điều trị và thời gian nằm viện. Hơn nữa, truyền máu đồng hóa có thể ảnh hưởng tiêu cực đến tiên lượng sống còn lâu dài ở bệnh nhân ung thư. Do đó, tối ưu hóa nồng độ hemoglobin trước phẫu thuật là chiến lược quan trọng.

Trích đoạn nội dung tài liệu

MỞ ĐẦU Thiếu máu trước phẫu thuật có liên quan đến tăng tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật và kéo dài thời gian nằm viện, đặc biệt ở người bệnh ung thư đại trực tràng.1 Tuy nhiên, truyền các chế phẩm máu trong giai đoạn chu phẫu có thể làm tăng các biến chứng và ảnh hưởng tới tiên lượng sống còn lâu dài của người bệnh ung thư đại trực tràng.2 Do đó, việc tối ưu hóa nồng độ hemoglobin (Hb) của người bệnh trước phẫu thuật là rất quan trọng nhưng tùy vào tính khẩn cấp của phẫu thuật và khả năng dung nạp với điều trị của người bệnh trước phẫu thuật thì thời gian can thiệp sẽ khác nhau. Theo chương trình chăm sóc phục hồi sớm sau phẫu thuật (ERAS), người bệnh ung thư đại trực tràng chỉ cần đạt mục tiêu điều trị ở mức nồng độ Hb chấp nhận được trước phẫu thuật hơn là mức nồng độ Hb trở về ngưỡng bình thường.3 Người bệnh ung thư đại trực tràng có nhiều nguyên nhân dẫn đến thiếu máu trước phẫu thuật. Tỷ lệ thiếu máu trước phẫu thuật dao động tùy theo tiêu chí chẩn đoán. Nghiên cứu của Gao cho thấy 23,23% người bệnh ung thư đại trực tràng có thiếu máu tại thời điểm được chẩn đoán ung thư với tiêu chí thiếu máu là Hb < 120 g/L ở nam và Hb < 110 g/L ở nữ.4 Irina Ristescu chỉ ra có 52,3% người bệnh ung thư đại trực tràng thiếu máu trước phẫu thuật theo tiêu chí chẩn đoán của Tổ chức Y tế thế giới (WHO).5 Nghiên cứu của Ngô Thị Linh cho thấy có 27,2 % người bệnh ung thư đại trực tràng có thiếu máu mức trước phẫu thuật theo tiêu chí chẩn đoán thiếu máu Hb < 120 g/L ở cả nam và nữ.6 Nghiên cứu của Đoàn Duy Tân chỉ ra có 45,4% người bệnh ung thư đại trực tràng có thiếu máu trước phẫu thuật với tiêu chí chẩn đoán thiếu máu Hb < 122 g/L cho cả hai giới.7 Tuy nhiên, trong các nghiên cứu này chưa thống nhất tiêu chí chẩn đoán thiếu máu trước phẫu thuật ở người bệnh ung thư đại trực tràng nên có sự dao động khá lớn ở tỷ lệ thiếu máu.

Ngoài ra, các nghiên cứu này cũng chưa nêu ra. 2 các loại thiếu máu và các yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng thiếu máu trước phẫu thuật. Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Khảo sát thiếu máu trước phẫu thuật ở người bệnh ung thư đại trực tràng” để trả lời câu hỏi: tỷ lệ thiếu máu và mức độ thiếu máu trước phẫu thuật theo tiêu chuẩn của WHO ở người bệnh ung thư đại trực tràng là bao nhiêu? với những mục tiêu cụ thể sau: MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Xác định tỷ lệ và mức độ thiếu máu trước phẫu thuật ở người bệnh ung thư đại trực tràng.

Xác định một số yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng thiếu máu trước phẫu thuật ở người bệnh ung thư đại trực tràng. 3 TỔNG QUAN Định nghĩa thiếu máu trước phẫu thuật Thiếu máu được định nghĩa là sự giảm số lượng của tế bào hồng cầu lưu hành một cách tuyệt đối.8 Một định nghĩa thiếu máu khác là tình trạng giảm Hb trong máu của người bệnh so với người cùng giới, cùng lứa tuổi và cùng điều kiện sống, gây ra các biểu hiện thiếu oxy ở các mô và tổ chức của cơ thể.9 Tiêu chuẩn chẩn đoán và phân loại thiếu máu trước phẫu thuật Tiêu chuẩn chẩn đoán Năm 1958, nhóm nghiên cứu của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đã đưa ra giá trị ngưỡng của Hb để chẩn đoán thiếu máu. Tuy nhiên, tiêu chuẩn Hb của WHO được chọn một cách bất kì và không thể chứng minh ngưỡng Hb nào là bình thường một cách chính xác. Hơn thế nữa, tiêu chuẩn này của WHO chủ yếu dành cho loại thiếu máu dinh dưỡng.

Người bệnh được chẩn đoán thiếu máu khi nồng độ Hb < 130 g/L ở nam giới và <120 g/L ở phụ nữ không mang thai.10 Theo Viện Ung thư quốc gia thuộc Viện Y tế quốc gia Hoa Kỳ (NIH), chẩn đoán thiếu máu khi nồng độ Hb thấp hơn giới hạn bình thường dưới theo tuổi, giới và được phân làm năm mức độ. Thiếu máu độ 1 khi Hb nằm trong khoảng từ giới hạn bình thường dưới đến 100 g/L. Độ 5 khi người bệnh tử vong. Nhược điểm của tiêu chuẩn này là không nêu rõ giới hạn bình thường dưới cụ thể.11 Theo Bộ Y tế Việt Nam, thiếu máu được chẩn đoán xác định khi có sự giảm Hb trong máu xuống 5% so với giá trị tham chiếu (theo tuổi, giới, điều kiện sống).

Thiếu máu nhẹ khi Hb từ 90 đến 120 g/L, thiếu máu trung bình khi Hb. 4 từ 60 đến dưới 90 g/L, thiếu máu nặng khi Hb từ 30 đến dưới 60 g/L và thiếu máu rất nặng khi Hb dưới 30 g/L.9 Phân loại thiếu máu Đầu tiên, thiếu máu trước phẫu thuật có thể được phân loại theo mức độ thiếu máu dựa vào nồng độ Hb được trình bày ở Bảng 1. Nồng độ Hemoglobin để chẩn đoán thiếu máu (g/L) Dân số Không Thiếu máu thiếu Nhẹ Trung bình Nặng máu Phụ nữ không ≥ 120 110–119 80-109 <80 mang thai Phụ nữ mang ≥ 110 100-109 70-99 <70 thai Nam giới ≥ 130 110-129 80-109 <80 “Nguồn: Tổ chức Y tế thế giới (WHO), 2011”10 Ngoài ra, thiếu máu còn được phân độ dựa vào chỉ số thể tích hồng cầu (MCV, fL): thiếu máu hồng cầu nhỏ (MCV <80 fL), thiếu máu hồng cầu bình thường (MCV từ 80-100 fL) và thiếu máu hồng cầu to (MCV > 100 fL). Dựa vào nồng độ huyết sắc tố trung bình hồng cầu (MCHC, g/L) thì thiếu máu được phân thành thiếu máu nhược sắc khi MCHC < 300 g/L và thiếu máu đẳng sắc khi MCHC từ 300-360 g/L.12 Cơ chế gây thiếu máu ở người bệnh ung thư đại trực tràng Cơ chế bệnh sinh gây thiếu máu ở người bệnh ung thư khá phức tạp, đó là sự kết hợp của nhiều yếu tố và có thể là hậu quả xâm lấn của khối u, do điều trị hoặc do bệnh thận mạn.

Khối u xâm lấn vào mô bình thường sẽ gây chảy máu và xâm lấn vào tủy xương gây ức chế sản xuất hồng cầu. Sự xâm lấn này sẽ tạo. 5 nên hiện tượng viêm tại chỗ và toàn thân dẫn đến thiếu sắt chức năng. Ngoài ra, điều trị hóa trị đơn thuần hoặc kết hợp với xạ trị thường góp phần đưa đến thiếu máu ở người bệnh ung thư.13 Cuối cùng, bệnh thận mạn là hậu quả của các khối u xâm lấn, hóa trị và giảm chức năng thận sinh lý theo tuổi, đặc biệt là người bệnh cao tuổi.14 Người bệnh ung thư đại trực tràng thường có biểu hiện thiếu máu tại thời điểm chẩn đoán và thiếu máu cũng là một trong những lý do khiến người bệnh đi khám bệnh.

Các nguyên nhân gây thiếu máu ở người bệnh ung thư đại trực tràng đó là thiếu hụt các chất dinh dưỡng, chảy máu mạn tính và hóa – xạ trị tân bổ trợ. Nguyên nhân thiếu máu chủ yếu ở người bệnh ung thư đại trực tràng là thiếu máu dinh dưỡng do thiếu sắt, chiếm tỷ lệ trên 50%.15–17 Việc chảy máu rỉ rả vào lòng trong lòng ruột cũng có thể dẫn đến thiếu sắt.18 Ngoài ra, sự hoạt hóa hệ thống miễn dịch phóng thích các chất cytokine gây viêm như interleukin (IL) - 1, -6, -8 và -10, yếu tố hoại tử mô alpha (TNF-α), interferon gamma (IFN-γ) sẽ góp phần làm thiếu máu xảy ra trầm trọng hơn. Các hóa chất trung gian này gây thiếu máu thông qua các cơ chế bệnh sinh phức tạp. Hepcidin là một protein được sản xuất chủ yếu bởi tế bào gan dưới kích thích của IL-6, là nguyên nhân chủ yếu gây nên sự rối loạn cân bằng sắt trong cơ thể khi có tình trạng viêm.

Sau khi được tổng hợp, hepcidin được tiết vào máu và tương tác với ferroportin 1 (protein duy nhất được biết giúp vận chuyển sắt từ tế bào ruột vào máu) ở màng đáy bên của tế bào ruột non, tế bào gan và đại thực bào. Hepcidin khi gắn kết với ferroportin 1 dẫn đến sự phá hủy các protein mang sắt. Do đó, hepcidin điều hòa tốc độ hấp thu sắt ở các nhung mao ruột non và tốc độ tái sử dụng sắt từ các đại thực bào và tế bào gan, đưa đến tình trạng giảm nồng độ sắt huyết thanh. Bên cạnh đó, các hóa chất trung gian gây viêm làm tăng bắt giữ sắt trong hệ võng nội mô.

Việc giảm nồng độ sắt huyết thanh và tăng bắt giữ sắt trong hệ võng nội mô đưa đến hậu quả là nguồn sắt. 6 sẵn có để tổng hợp hồng cầu bị giảm, tình trạng này được gọi là thiếu sắt chức năng.19 Bên cạnh đó, tình trạng chảy máu mạn tính gây thiếu sắt tuyệt đối. Các nguyên nhân thiếu máu liên quan đến ung thư. “Nguồn: Jeffrey, 2014”20 Năm 2017, Wilson tiến hành một nghiên cứu hồi cứu trên 429 người bệnh phẫu thuật ung thư đại trực tràng để khảo sát tỷ lệ và loại thiếu sắt trước phẫu thuật và những đặc điểm lâm sàng liên quan, kết quả cho thấy có 48,1% người bệnh có thiếu sắt và 33,9% người bệnh có thiếu máu.

Trong số người bệnh thiếu sắt, có 3,7% người bệnh thiếu sắt tuyệt đối và 15,3% người bệnh thiếu sắt chức năng, phần còn lại là kết hợp cả hai loại thiếu sắt.21 Ngoài ra, ở người bệnh ung thư có tình trạng chán ăn, suy dinh dưỡng nên dẫn đến các thiếu hụt các chất. 7 cần thiết cho quá trình tổng hợp hemoglobin như vitamin B12, axit folic, protein. Có 6-17% người bệnh ung thư đại trực tràng có biểu hiện xuất huyết tiêu hóa dưới.22 Ung thư đại trực tràng thường gây chảy máu rỉ rả vào lòng ruột, biểu hiện bằng việc đi tiêu phân đen, phân nhầy máu. Có khoảng 25% người bệnh ung thư đại tràng có triệu chứng đi tiêu phân nhầy máu.23 Mức độ chảy máu và màu sắc máu khác trên từng người bệnh.

Đi tiêu ra máu đỏ tươi gặp ở u nằm ở đoạn cuối của khung đại tràng. Đối với ung thư trực tràng, hóa -xạ trị tân bổ trợ nhằm làm giảm tái phát tại chỗ, tăng thời gian sống còn và tăng khả năng bảo tồn cơ thắt.24 Việc hóa-xạ trị làm ảnh hưởng tới quá trình sản xuất hồng cầu ở tủy xương nên dẫn đến thiếu máu.