ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư đại trực tràng là một loại ung thư khá phổ biến và có xu hướng tăng lên ở các nước đang phát triển, tỷ lệ đứng hàng thứ hai sau ung thư phổi. Tại Mỹ, đây là loại ung thư phổ biến thứ ba và cũng là nguyên nhân đứng thứ ba gây tử vong do ung thư ở cả nam và nữ giới. Năm 2016, ước tính tại Mỹ có khoảng 134.490 người mới mắc ung thư đại trực tràng và 49.190 người chết vì loại ung thư này [49]. Ở Việt Nam, ung thư đại trực tràng nằm trong các loại ung thư hay gặp, đứng vị trí thứ 5, sau ung thư phổi, dạ dày, gan và ung thư vú nữ [9].
Ngày nay, y học càng hiện đại nên ung thư đại trực tràng có thể được chẩn đoán sớm hơn thông qua các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh, nội soi, siêu âm, chụp cắt lớp,… Tuy nhiên do thói quen không thường xuyên khám sức khỏe định kỳ nên đa số người Việt Nam mắc bệnh khi đã vào giai đoạn muộn. Điều trị ung thư đại trực tràng khi bệnh còn ở giai đoạn sớm thì phẫu thuật là lựa chọn chủ yếu. Phẫu thuật cũng chiếm vai trò quan trọng trong điều trị ung thư đại trực tràng giai đoạn muộn, giúp làm giảm thể tích u, lấy bỏ di căn, chống chảy máu và đảm bảo lưu thông tiêu hóa. Tuy nhiên dù bệnh nhân phẫu thuật triệt căn vẫn có nhiều nguy cơ đối mặt với bệnh tái phát.
Sự ra đời của hóa trị liệu ngày càng phát huy vai trò trong việc ngăn chặn bệnh tái phát, di căn hoặc kéo dài thời gian sống cho bệnh nhân. Hóa trị ung thư chủ yếu là nhóm thuốc gây độc tế bào, bên cạnh tác dụng tiêu diệt tế bào ung thư nó cũng gây ra những tác dụng không mong muốn trên tế bào lành. Bệnh nhân khi điều trị hóa chất cũng gặp phải nhiều tác dụng không mong muốn của thuốc, ảnh hưởng nhiều đến chất lượng cuộc sống. Capecitabine là thuốc viên đầu tiên sử dụng cho điều trị ung thư đại trực tràng di căn, được FDA phê duyệt để điều trị ung thư đại trực tràng từ năm 2005.
So với phương pháp điều trị bằng thuốc tiêm qua tĩnh mạch vẫn áp dụng, Capecitabine giúp cho việc điều trị không bị gián đoạn và bệnh nhân ít bị nhập viện hơn. Bên cạnh hiệu quả điều trị đã được chứng minh, Capecitabine cũng có một số tác dụng không mong muốn nhất định. Trung tâm Y học hạt nhân và ung bướu - Bệnh viện Bạch Mai là một trong những trung tâm hàng đầu cả nước về vấn đề chẩn đoán và điều trị ung thư, tại đây số lượng bệnh nhân được chẩn đoán ung thư đại trực tràng chiếm số lượng lớn đồng thời, số lượng bệnh nhân được chỉ định sử dụng Capecitabine để điều trị ung thư đại trực tràng cũng chiếm tỷ lệ khá cao. Vì vậy, với mong muốn có cái nhìn khái quát về những vấn đề liên quan đến việc sử dụng Capecitabine trong điều trị ung thư đại trực tràng tại Trung tâm y học 1 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com hạt nhân và Ung bướu - Bệnh viện Bạch Mai, chúng tôi tiến hành đề tài: “Khảo sát tình hình sử dụng Capecitabine trong điều trị ung thư đại trực tràng tại Trung tâm y học hạt nhân và Ung bướu - Bệnh viện Bạch Mai ” với 2 mục tiêu: 1.
Khảo sát tình hình sử dụng về liều dùng, cách dùng, hiệu quả điều trị của Capecitabine trong các phác đồ điều trị cho bệnh nhân ung thư đại trực tràng tại Trung tâm y học hạt nhân và Ung bướu - Bệnh viện Bạch Mai. Đánh giá tác dụng không mong muốn của các phác đồ có chứa Capecitabine trong điều trị ung thư đại trực tràng tại Trung tâm y học hạt nhân và Ung bướu - Bệnh viện Bạch Mai. Chúng tôi mong rằng kết quả của đề tài sẽ góp phần phát hiện các vấn đề liên quan đến điều trị Capecitabine của bệnh nhân ung thư đại trực tràng, góp phần nâng cao chất lượng điều trị tại Trung tâm y học hạt nhân và Ung bướu - Bệnh viện Bạch Mai. 2 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tổng quan về ung thƣ đại trực tràng 1.1 Dịch tễ học trên thế giới và Việt Nam Ung thư đang tạo thành một gánh nặng rất lớn đối với xã hội, kể cả với các nước phát triển và đang phát triển.
Sự phát triển của ung thư đang gia tăng do sự phát triển, lão hóa dân số cũng như tỷ lệ ngày một tăng của các yếu tố nguy cơ như hút thuốc lá, béo phì, ít vận động gắn liền với đô thị hóa và phát triển kinh tế. Theo GLOBOCAN 2012, UT ĐTT là loại ung thư phổ biến thứ ba ở nam giới (746.000 trường hợp, chiếm 10%) và thứ hai ở phụ nữ (614.000 trường hợp, chiếm 9,2%), trong đó gần như 55% xảy ra ở các nước đang phát triển. Tuy nhiên tỷ lệ mắc UT ĐTT cũng gia tăng nhanh chóng ở một số khu vực có nguy cơ thấp trước đó, bao gồm cả Tây Bạn Nha và một số quốc gia trong khu vực Đông Nam Á và Đông Âu. Điều này phản ánh một tỷ lệ gia tăng các yếu tố nguy cơ UT ĐTT, trong đó có chế độ ăn uống không lành mạnh, béo phì và hút thuốc [51].
Năm 2016, ước tính tại Mỹ có khoảng 134.490 người mới mắc UT ĐTT và 49.190 người chết vì loại ung thư này [41]. Tại Việt Nam, UT ĐTT cũng là loại ung thư đứng hàng thứ 4 ở nam giới và hàng thứ 6 ở nữ giới với tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi tương ứng là 11,5/100. Tại thành phố Hồ Chí Minh, theo kết quả ghi nhận ung thư quần thể năm 2007-2011, UT ĐTT đứng hàng thứ ba ở nam với tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi là 16,2/100.000; ở nữ giới đứng hàng thứ tư với tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi là 8,8/100. Có sự gia tăng về tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi ở cả hai giới, phản ánh mối liên hệ giữa UT ĐTT với chế độ ăn ở một thành phố công nghiệp đang phát triển.2 Các yếu tố liên quan đến cơ chế bệnh sinh 1.1 Yếu tố di truyền Khởi đầu của quá trình ung thư là sự đột biến hoạt hóa các gen sinh ung thư (oncogenes) và sự đột biến bất hoạt các gen kháng ung thư (tumor suppressor genes) [2, 10].
Gen K-ras là một trong những gen sinh ung thư được tìm thấy trong gần 60% BN UT ĐTT tái phát [12]. Các gen kháng UT ĐTT gồm: gen APC, gen DCC, gen TP53…[6, 10] Trên 10% UT ĐTT có liên quan đến các yếu tố di truyền gồm các loại: 3 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com - Đa polyp có tính gia đình (FAP: Family Adenomatous Polyposis): liên quan đến sự đột biến gen APC [2, 4, 13]. - UT ĐTT không do polyp (HNPCC: Henriditary nonpolyposis colorectal) [4, 13]. - Ngoài ra còn có hội chứng đa polyp ở người trẻ (FJP), Lynch, Gardner, Turcot, Peutz-Jegher [16], bệnh Cowden, Hội chứng Ruvalcaba-Myhre-Smith [1]… 1.2 Yếu tố môi trường - Chế độ ăn uống mất cân đối: Giàu chất béo, thịt động vật, ít chất xơ, vitamin.
Các vi chất dinh dưỡng sẽ tăng nguy cơ UT ĐTT do làm tăng acid mật, các chất làm ức chế quá trình biệt hóa tế bào niêm mạc ruột, đồng thời làm giảm tác dụng của chất xơ trong việc gắn, cố định, bài tiết các chất gây ung thư ra ngoài theo phân [4, 17]. - Thuốc lá, rượu: Làm tăng nguy cơ UT ĐTT [17]. - Yếu tố nguy cơ khác: bệnh viêm đường ruột, bệnh viêm đại trực tràng chảy máu, bệnh Crohn, tiền sử gia đình…[4, 13, 16] 1.1 Triệu chứng lâm sàng - Triệu chứng cơ năng: Trong UT ĐTT, triệu chứng xuất hiện đầu tiên là đại tiện phân có máu hoặc nhày máu. Biểu hiện khác là chảy máu hậu môn, máu chảy ra một cách tự nhiên hay khi đi đại tiện.
Khi bệnh tiến triển ở giai đoạn muộn hơn, thường thể hiện hội chứng trực tràng và hội chứng rối loạn tiêu hóa: đi đại tiện nhiều lần trong ngày, không ra phân mà chỉ ra chất nhày, hoặc phân có lẫn máu [5, 13]. Hội chứng táo bón bán tắc ruột, tắc ruột thường gặp ở UT đại tràng trái [10, 13]. Đau bụng với cơn đau quặn bụng, đau bụng kèm theo mót đại tiện, đại tiện giả thường xuất hiện khi khối u đã có kích thước lớn [13]. - Triệu chứng thực thể: + Khám bụng: ở giai đoạn muộn có thể sờ, chạm những khối u vùng hố chậu trái.
Khi u to, chít hẹp sẽ gây bán tắc ruột hoặc tắc ruột [4, 33]. + Thăm đại, trực tràng: Là thăm khám đầu tiên khi nghi ngờ ung thư đại trực tràng, có thể phát hiện đến 70% UT trực tràng ở đoạn thấp và giữa [5, 45]. - Triệu chứng toàn thân: + Thiếu máu: bệnh nhân bị mất máu do chảy máu trực tràng kéo dài, da xanh, niêm mạc nhợt, xét nghiệm thấy giảm hồng cầu, huyết sắc tố… 4 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com + Gầy sút: bệnh nhân có thể gầy sút 5-10kg trong vòng 2-4 tháng. + Suy nhược: bệnh tiến triển lâu làm suy mòn [13, 33].2 Cận lâm sàng - Chẩn đoán bằng nội soi: Nội soi đại trực tràng cho hình ảnh trực tiếp: tổn thương dạng sùi, loét, thâm nhiễm cứng hoặc dạng polyp.
Kết hợp sinh thiết chẩn đoán mô bệnh học qua nội soi [4]. + Soi trực tràng ống cứng [13, 33]. + Soi đại tràng bằng ống soi mềm [13]. + Nội soi đại tràng [4, 33].
- Chẩn đoán bằng hình ảnh [9] + Chụp đại tràng có thuốc cản quang: hình ảnh hẹp lòng đại trực tràng, giãn quai ruột trên u. + Chụp cắt lớp vi tính (CT) hoặc cộng hưởng từ (MRI) bụng: đánh giá u đại trực tràng, sự xâm lấn xung quanh, phát hiện di căn hạch và các cơ quan khác trong ổ bụng. + Siêu âm ổ bụng giúp phát hiện u đại tràng, tổn thương di căn gan, di căn hạch. + Xạ hình xương với Tc99m-MDP bằng máy Gamma camera, SPECT giúp chẩn đoán sớm di căn xương.
+ Chụp PET, PET/CT: quét toàn thân giúp phát hiện sớm, chính xác u nguyên phát và di căn hạch, di căn các tạng trong ổ bụng, di căn xương cũng như các nơi khác trên toàn cơ thể. - Chất chỉ điểm khối u: CEA CEA là kháng nguyên ung thư biểu mô phôi – một trong những chất chỉ điểm chính của UT ĐTT. Những nghiên cứu cho thấy hàm lượng CEA trong huyết thanh người bình thường có giới hạn cao nhất là 5 ng/ml. Trong UT ĐTT có sự tương quan giữa hàm lượng CEA đo được và giai đoạn bệnh.
CEA có giá trị trong đánh giá hiệu quả điều trị bệnh.