ĐẶT VẤN ĐỀ Nguyễn Phan Cẩm Trang 1 Khóa luận tốt nghiệp 2011 Ung thư vú là loại ung thư thường gặp nhất và gây tử vong hàng đầu ở phụ nữ nhiều nước trên thế giới. Tại Việt Nam, ung thư vú là loại ung thư có tần suất cao nhất ở Hà Nội và cao thứ hai sau ung thư cổ tử cung ở thành phố Hồ Chí Minh. Đây là một bệnh hết sức phức tạp mà trong nhiều năm qua đã có nhiều nghiên cứu về nguyên nhân bệnh, sinh học bệnh và phương pháp điều trị. Một điều quan trọng cần phải nhận thấy là việc phát hiện sớm ung thư vú qua sự tầm soát ở những người phụ nữ bình thường đã làm thay đổi rõ ràng bệnh sử tự nhiên của bệnh và làm giảm đáng kể khả năng phát triển của bệnh.
Do đó, việc tìm ra một dấu chứng sinh học (biomarker) đại diện đặc trưng trên người bị ung thư vú nhằm chẩn đoán sớm, dự báo và theo dõi tiến triển của quá trình hình thành và phát triển của khối u là rất cần thiết (Laird, 2003). Ung thư vú do rất nhiều nguyên nhân gây ra, một trong những nguyên nhân đó là hiện tượng epigenetics. Epigenetics là sự biến đổi trong biểu hiện gen mà không liên quan đến những biến đổi trình tự base trên DNA (Hirst & Marra, 2008; Brooks et al. Một trong những kiểu epigenetics được chứng minh có tiềm năng trở thành dấu chứng sinh học cao, đó là sự bất hoạt của nhóm gen ức chế khối u (tumor suppressor gene), nhóm gen gây ung thư (oncogenes), nhóm gen tham gia trong chu trình tế bào (cell cycle regulation), chu trình chết theo chương trình của tế bào (apoptosis) bằng cơ chế methyl hoá quá mức ở các nucleotide cytosine hiện diện trong đảo CpG, và sự methyl hoá quá mức này thường được ghi nhận tại vùng promoter hay kéo dài qua đến exon thứ nhất của các nhóm gen nói trên (Nephew & Huang, 2002).
Các nghiên cứu gần đây thường tập trung tầm soát những DNA biomarker trên những nhóm gen này nhằm chẩn đoán sớm ung thư. RASSF1A là gen có sự methyl hóa DNA bất thường, thường được phát hiện trong giai đoạn đầu của ung thư vú (Pfeifer & Dammann, 2005; Donninger et al. Việc nghiên cứu tình trạng methyl hóa bất thường của những gen này sẽ giúp phát hiện sớm ung thư vú và giai đoạn bệnh của nó. Từ những dữ liệu trên, chúng tôi tiến hành đề tài “Khảo sát mức độ methyl hóa tại các đảo CpG thuộc vùng promoter của gen RASSF1A trong ung thư vú”.
Kết quả đề tài này sẽ cung cấp những dữ liệu khoa học đầu tiên trên in silico và cả trên thực nghiệm về: đặc điểm vùng promoter của các Nguyễn Phan Cẩm Trang 2 Khóa luận tốt nghiệp 2011 gen khảo sát, đặc điểm các đảo CpG và vị trí đặt tốt nhất của các mồi cho phản ứng MSP đi qua hoặc bao lấy các đảo này, quy trình MSP và nhất là kết quả methyl hoá của các gen nói trên trên những bệnh nhân ung thư vú đến khám và chữa bệnh tại BV. HCM từ năm 2010 đến nay. Các đóng góp của đề tài này sẽ là bước khởi đầu cho một nghiên cứu lớn nhằm tìm ra dấu chứng sinh học cho ung thư vú. Trong khuôn khổ của đề tài khóa luận tốt nghiệp; chúng tôi thực hiện những mục tiêu chính sau đây: • Thiết kế các mồi đặc hiệu nhằm rà soát sự methyl hóa trên nhiều vùng promoter của gen RASSF1A.
• Xây dựng quy trình thực nghiệm Methylation-specific PCR (MSP) từ các cặp mồi này trên gen RASSF1A. • Phân tích tình trạng methyl hóa ở vùng promoter của gen RASSF1A trong các mẫu bệnh phẩm từ các bệnh nhân ung thư vú. Nguyễn Phan Cẩm Trang 3 Khóa luận tốt nghiệp 2011 PHẦN I TỔNG QUAN Nguyễn Phan Cẩm Trang 4 Khóa luận tốt nghiệp 2011 I. Tổng quan về ung thư vú: I.
Tổng quan về tình hình ung thư vú trên thế giới và Việt Nam: Ung thư vú là loại ung thư thường gặp nhất và gây tử vong hàng đầu ở phụ nữ nhiều nước trên thế giới. Theo Cơ quan Nghiên cứu Ung thư Thế giới (IARC), ước tính trong năm 2008, có 1380000 trường hợp ung thư vú được chẩn đoán (chiếm 23% của tất cả các bệnh ung thư). Theo kết quả xếp hạng của Globocan năm 2008, ung thư vú là nguyên nhân gây tử vong đứng thứ năm trong các loại bệnh ung thư và là loại ung thư phổ biến nhất ở cả khu vực các nước phát triển và đang phát triển, ước tính có khoảng 690000 trường hợp được phát hiện ở mỗi khu vực. Tại Việt Nam, ung thư vú là loại ung thư có tần suất cao nhất ở Hà Nội và cao thứ hai sau ung thư cổ tử cung ở thành phố Hồ Chí Minh.
Năm 2008, theo thống kê của Cơ quan Nghiên cứu Ung thư Thế giới (IARC), ung thư vú ở phụ nữ Việt Nam đứng vị trí thứ ba sau ung thư gan và phổi, với 6830 trường hợp mắc bệnh (chiếm 15.6% trong các loại bệnh ung thư) và 2423 ca tử vong mỗi năm (chiếm 5.7% các trường hợp mắc bệnh). Các nguyên nhân dẫn đến ung thư vú, phân loại, phương pháp phát hiện và điều trị: I. Các nguyên nhân dẫn đến ung thư vú: Ung thư vú là loại ung thư có nguồn gốc từ mô vú, phổ biến nhất là từ lớp lót bên trong của các ống dẫn sữa hoặc từ các tiểu thùy nơi phân phối các ống dẫn sữa. Nguyên nhân của ung thư vú chưa được biết rõ, nhưng với những nghiên cứu dịch tễ học cùng với những hiểu biết sâu hơn về sinh học của tế bào tuyến vú đã mang lại những cơ sở mới cho bệnh này.
Ung thư vú xuất hiện thông qua các tác nhân môi trường và di truyền (Henson & Tarone, 1994). Hầu hết các tác nhân như là kinh nguyệt sớm, có con muộn và mãn kinh muộn, không sinh con, béo phì, hoặc do bức xạ ion… có liên quan đến sự gia tăng nguy cơ bị ung thư vú ở phụ nữ (Feigelson & Henderson, 1996). Các bệnh nhân có tiền sử gia đình bị ung thư vú khi trẻ tuổi, và nhiều thành viên gia đình bị ảnh hưởng thì nguy cơ mắc càng cao (Pharoah et al. Phân loại ung thư vú: Nguyễn Phan Cẩm Trang 5 Khóa luận tốt nghiệp 2011 Theo American Cancer Society (2011), việc phân loại thường bệnh thường bao gồm các khía cạnh sau: các giai đoạn bệnh (Tumor-lympho Nodes-Metastasis (TNM)), bệnh lý, lớp, tình trạng thụ thể và sự có mặt hay vắng mặt của các gen được xác định bởi thử nghiệm DNA.
Việc phân loại ung thư vú theo TNM dựa vào: kích thước của khối u nguyên phát (T-tumor), giai đoạn có hoặc không có các khối u đã di căn tới các hạch bạch huyết (N-lympho nodes) ở nách và cuối cùng là khối u đã di căn (M-metastasis) trong cơ thể. Theo phân loại TNM, bệnh có 5 giai đoạn chính: - Giai đoạn 0: là giai đoạn tiền ung thư với tình trạng đánh dấu như ung thư ống dẫn sữa tại chỗ (DCIS- Ducal in situ) hoặc ung thư biểu mô thùy tại chỗ (LCIS- in situ lobular carcinomas). - Giai đoạn 1-3: được xác định là giai đoạn đầu của bệnh với một tiên lượng tốt. - Giai đoạn 4: được xác định là giai đoạn di căn của bệnh với một tiên lượng xấu.
Phương pháp phát hiện và điều trị ung thư vú: Bệnh ung thư vú diễn biến âm thầm, đa phần được chính người bệnh phát hiện khi họ nhận thấy một sự thay đổi ở tuyến vú. Các phương pháp chẩn đoán trước đây chủ yếu là phát hiện khi bệnh đã vào giai đoạn tiến triển của khối u. Nếu việc tự khám vú theo tiêu chuẩn y tế hoặc chụp nhũ ảnh đã cho thấy triệu chứng bất thường (Pisano et al., 2005), có thể lấy dịch hay tế bào để thử nghiệm chỗ bất thường có dạng u nang tức là bướu nước (cyst) bằng cách dùng kim nhỏ (Aspiration). Nếu phương pháp này không cho kết quả, có thể sử dụng phương pháp sinh thiết (Biopsy), trích mô với sự hướng dẫn của quang tuyến (Stereotactic Biopsy), hoặc phương pháp siêu âm phân biệt được bướu đặc và bướu nước để chẩn đoán.
Nhiều phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác cũng được sử dụng trong chẩn đoán ung thư vú như: cắt lớp điện toán CT scan, chụp cộng hưởng từ MRI. Các xét nghiệm giúp đánh giá tình trạng di căn xa và đánh giá đáp ứng điều trị như: tìm thụ thể với estrogen, đo nồng độ estradiol tự do trong máu, xét nghiệm máu, sinh hoá, siêu âm, X-quang. Nguyễn Phan Cẩm Trang 6 Khóa luận tốt nghiệp 2011 Tùy vào giai đoạn của bệnh sẽ sử dụng các phương pháp chữa trị khác nhau. Ung thư vú được chữa trị bằng cách phẫu thuật cắt bỏ khối u, sau đó có thể kết hợp điều trị bằng hóa trị và xạ trị.
Thuốc sử dụng điều trị bổ trợ ung thư vú chia thành 3 nhóm là: liệu pháp hormone ngăn chặn, hóa trị và các kháng thể đơn dòng. Các loại thuốc này được dùng sau khi phẫu thuật hoặc đưa vào trong phẫu thuật dưới dạng tá dược. Trong nhóm liệu pháp hormone ngăn chặn, sử dụng thuốc kháng các thụ thể estrogen (ví dụ như tamoxifen), thuốc ức chế enzyme aromatase (Anastrozole, letrozole. Với liệu pháp hóa trị, phương pháp điều trị phổ biến là sử dụng các hóa chất như cyclophosphamide và doxorubicin (adriamycin) (CA); hoặc cyclophosphamide, methotrexate và fluorouracil (CMF).
Trong liệu pháp dùng kháng thể đơn dòng, trastuzumab là kháng thể đơn dòng được sử dụng để kháng lại thụ thể tăng trưởng biểu bì - HER2/neu (Jahanzeb, 2008). Ung thư vú có thể phòng ngừa và chữa trị kịp thời nếu phát hiện ở giai đoạn sớm, điều này sẽ làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong do ung thư ở phụ nữ. Do đó, việc tìm ra một dấu chứng sinh học phát hiện bệnh và các giai đoạn của bệnh là điều cấp thiết. Tổng quan về Epigenetics: Epigenetics được định nghĩa là sự thay đổi di truyền trong sự biểu hiện của gen liên quan đến những thay đổi cấu trúc DNA nhưng không liên quan đến thay đổi trình tự DNA và được di truyền một cách ổn định từ thế hệ này sang thế hệ khác (Nephew & Huang, 2002).
Epigenetics bao gồm các hiện tượng sau: sự methyl hóa DNA, các biến đổi histone (phosphoryl hóa, acetyl hóa và methyl hóa (hình 1.1)), và microRNAs (Brooks et al. Trong phần nghiên cứu này, chúng tôi tập trung vào hiện tượng methyl hóa DNA và biến đổi histone, vì chúng có liên quan mật thiết với nhau trong quá trình hình thành ung thư. Nguyễn Phan Cẩm Trang 7 Khóa luận tốt nghiệp 2011 Hình 1.1: Hiện tượ ng Epigenetics (sự methyl hóa DNA và biến đổi histone) I.