ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn vết mổ là nhiễm trùng bệnh viện phổ biến nhất sau phẫu thuật. NKVM không chỉ làm tăng tỷ lệ mắc bệnh và tử vong sau phẫu thuật mà còn tác động lớn cả về tâm lý và tài chính [1]. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh hiệu quả của các biện pháp phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ, tuy nhiên việc tuân thủ những biện pháp này vẫn còn hạn chế. Tại Việt Nam, trong số khoảng 2 triệu người bệnh phẫu thuật hàng năm, 5% - 10% người bệnh mắc NKVM trong đó 90% là NKVM nông và NKVM sâu.
Giám sát NKVM nhằm cung cấp cơ sở dữ liệu cho các chiến lược phòng ngừa NKVM, cải thiện chất lượng chăm sóc, điều trị, bảo vệ người bệnh phẫu thuật và giảm chi phí điều trị, giảm sử dụng kháng sinh [2]. Mổ lấy thai, một phẫu thuật sản khoa phổ biến, là một yếu tố nguy cơ chính gây nhiễm trùng hậu sản, đòi hỏi phải sử dụng kháng sinh dự phòng [3]. Nhiều nghiên cứu hệ thống đã chứng minh hiệu quả của thuốc kháng sinh dự phòng làm giảm tỉ lệ bệnh nhiễm khuẩn ở mẹ sau sinh mổ [4]. Các hướng dẫn của các hiệp hội Sản phụ khoa, cũng như các hướng dẫn của nhiều bệnh viện đã khuyến cáo sử dụng cefazolin hoặc cephalosporin thế hệ đầu tiên khác làm lựa chọn đầu tiên để dự phòng khi sinh mổ [5],[6],[7].
Bệnh viện đa khoa Đông Anh là bệnh viện hạng II trực thuộc Sở Y Tế Hà Nội. Theo Quyết định 5631/QĐ-BYT của Bộ Y tế về Hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong bệnh viện, Bệnh viện đã ban hành sổ tay Hướng dẫn sử dụng kháng sinh (2021), trong đó có hướng dẫn sử dụng kháng sinh dự phòng [8]. Tuy nhiên, việc áp dụng hướng dẫn tại bệnh viện còn hạn chế, và chưa được giám sát chặt chẽ. Tại Bệnh viện đa khoa Đông Anh, bệnh nhân phẫu thuật lấy thai chiếm tỷ lệ lớn trong tổng số bệnh nhân được phẫu thuật và đây là loại phẫu thuật đã bước đầu áp dụng sử dụng kháng sinh dự phòng.
Trước tình hình đó, chiến lược giám sát sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật được lựa chọn là can thiệp ưu tiên trong kế hoạch hoạt động của Ban quản lý kháng sinh của bệnh viện. Bởi vậy, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu: “Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân mổ lấy thai tại bệnh viện đa khoa Đông Anh” với hai mục tiêu : 1. Khảo sát đặc điểm bệnh nhân mổ lấy thai tại Bệnh viện đa khoa Đông Anh 2. Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân mổ lấy thai tại Bệnh viện đa khoa Đông Anh 1 Kết quả của đề tài sẽ cung cấp thực trạng sử dụng kháng sinh dự phòng trong mổ lấy thai, giúp phát hiện những khoảng trống trong thực hành lâm sàng.
Từ đó, làm cơ sở đề xuất các can thiệp cụ thể cho việc quản lý sử dụng kháng sinh dự phòng tại bệnh viện.1 Tổng quan về nhiễm khuẩn vết mổ 1.1 Định nghĩa về nhiễm khuẩn vết mổ Theo “Hướng dẫn giám sát nhiễm khuẩn vết mổ” của Bộ Y Tế năm 2023, nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là nhiễm khuẩn tại vị trí phẫu thuật xuất hiện trong khoảng thời gian 30 ngày hoặc 90 ngày tính từ ngày phẫu thuật. Khoảng thời gian 90 ngày áp dụng với các loại phẫu thuật: vú, tim mạch, bắc cầu động mạch vành với vết mổ tại ngực và tại vị trí lấy động mạch tự thân, bắc cầu động mạch vành chỉ có vết mổ tại ngực, mổ hộp sọ, cột sống, kết xương, loại bỏ túi thoát vị kèm phục hồi thành bụng sau ống bẹn, thay khớp háng, thay khớp gối, đặt máy tạo nhịp, bắc cầu tĩnh mạch ngoại vi, shunt tâm thất [2].2 Phân loại về nhiễm khuẩn vết mổ Hình 1. Phân loại nhiễm khuẩn vết mổ Dựa theo phân loại của Trung tâm kiểm soát và Phòng ngừa bệnh tật Hoa Kỳ (CDC), NKVM được chia làm 3 loại như sau [9]: Nhiễm khuẩn vết mổ nông: Nhiễm khuẩn diễn ra trong vòng 30 ngày sau khi kết thúc phẫu thuật (trong đó ngày 1 là ngày làm thủ thuật), và chỉ xuất hiện ở da và mô dưới da tại vị trí rạch da và kèm theo ít nhất 1 trong các triệu chứng sau: + Chảy mủ từ vết mổ nông; + Vi khuẩn phân lập từ vết rạch da hoặc mô mềm từ được bằng các xét nghiệm vi sinh (nuôi cấy hoặc không nuôi cấy) thực hiện trên mẫu dịch nhằm mục đích chẩn đoán hoặc điều trị; 3 + Bác sĩ tiến hành mở vết mổ nông và không tiến hành xét nghiệm vi sinh cho vết mổ nông. Và bệnh nhân (BN) có ít nhất một trong các dấu hiệu sau: đau hoặc đau cục bộ, sưng; đỏ; nóng; + Bác sĩ chẩn đoán NKVM nông.
Nhiễm khuẩn vết mổ sâu: Nhiễm khuẩn diễn ra trong vòng 30 ngày hoặc 90 ngày sau khi kết thúc phẫu thuật (trong đó ngày 1 là ngày làm phẫu thuật) và xuất hiện ở lớp mô mềm sâu (lớp cơ và mô liên kết) và BN kèm theo ít nhất 1 trong các triệu chứng sau: + Chảy mủ từ vết mổ + Vết ổ bị toác hoặc được mở bung theo nhận định và chỉ định của bác sĩ điều trị. Xét nghiệm vi sinh tìm vi khuẩn từ các mô mềm sâu của vết mổ cho kết quả dương tính và bệnh nhân có ít nhất 1 trong các dấu hiệu: sốt > 38oC, vết mổ đau. + Xuất hiện ổ áp xe hoặc có các bằng chứng liên quan đến NKVM sâu dựa trên kết quả giải phẫu bệnh học hoặc chẩn đoán hình ảnh. Nhiễm khuẩn cơ quan/ khoang cơ thể: Nhiễm khuẩn diễn ra trong vòng 30 ngày hoặc 90 ngày sau khi kết thúc phẫu thuật (trong đó ngày 1 là ngày làm thủ thuật), và xuất hiện ở các cơ quan bên dưới lớp cơ và mô liên kết) được mở hoặc can thiệp trong khi phẫu thuật kèm theo ít nhất 1 trong các triệu chứng sau: + Chảy mủ từ cơ quan/ khoang cơ thể qua đường dẫn lưu + Xác định được vi khuẩn qua các xét nghiệm vi sinh thực hiện trên mẫu dịch/ mô lấy từ cơ quan/ khoang cơ thể.
+ Xuất hiện ổ áp xe hoặc có các bằng chứng liên quan đến NKVM sâu dựa trên kết quả giải phẫu bệnh học hoặc chẩn đoán hình ảnh Và có ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn cơ quan/ khoang cơ thể đặc thù theo định nghĩa CDC [9].3 Dịch tễ nhiễm khuẩn vết mổ Nhiễm khuẩn vết mổ là hậu quả không mong muốn thường gặp nhất và là nguyên nhân quan trọng gây tử vong ở người bệnh được phẫu thuật trên toàn thế giới. Tại Hoa Kỳ, NKVM đứng hàng thứ 2 sau nhiễm khuẩn tiết niệu bệnh viện. Tỷ lệ người bệnh được phẫu thuật mắc NKVM thay đổi từ 2% - 15% tùy theo loại phẫu thuật. Hàng năm, số người bệnh mắc NKVM ước tính khoảng 2 triệu người.
Ở một số bệnh viện khu vực châu Á như Ấn Độ, Thái Lan cũng như tại một số nước châu Phi, NKVM gặp ở 8,8% - 4 24% người bệnh sau phẫu thuật [10]. Từ năm 2018-2020, 12 quốc gia thành viên EU và một quốc gia EEA đã báo cáo 19680 ca NKVM trong đó tỉ lệ NKVM nông 42%, NKVM sâu 30%, nhiễm khuẩn cơ quan/khoang cơ thể 28%. Tỉ lệ NKVM sâu hoặc cơ quan/khoang cơ thể là 27% trong mổ lấy thai, 42% trong phẫu thuật cắt túi mật nội soi, 50% trong hoạt động ghép bắc cầu động mạch vành,…[11]. Tại Việt Nam, NKVM xảy ra ở 5% – 10% trong số khoảng 2 triệu người bệnh được phẫu thuật hàng năm.
NKVM là loại nhiễm khuẩn thường gặp nhất, với số lượng lớn nhất trong các loại nhiễm khuẩn bệnh viện. Khoảng trên 90% NKVM thuộc loại nông và sâu [10]. Năm 2021, nghiên cứu Phạm Minh Khuê và cộng sự tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Tiệp, Hải Phòng báo cáo tỷ lệ NKVM là 4,3%. Tỷ lệ NKVM nông chiếm đa số 67,2%; tiếp đến là NKVM sâu 32,0%; NKVM tại cơ quan/khoang phẫu thuật là 0,8% [12].
Nhiễm khuẩn vết mổ để lại hậu quả nặng nề cho người bệnh do kéo dài thời gian nằm viện, tăng tỷ lệ tử vong và tăng chi phí điều trị. Tại Hoa Kỳ, số ngày nằm viện gia tăng trung bình do NKVM là 7,4 ngày, chi phí phát sinh do NKVM hàng năm khoảng 130 triệu USD. NKVM chiếm 89% nguyên nhân tử vong ở người bệnh mắc NKVM sâu. Với một số loại phẫu thuật đặc biệt như phẫu thuật cấy ghép, NKVM có chi phí cao nhất so với các biến chứng ngoại khoa nguy hiểm khác và làm tăng thời gian nằm viện trung bình hơn 30 ngày.
Một vài nghiên cứu ở Việt Nam cho thấy NKVM làm tăng gấp 2 lần thời gian nằm viện và chi phí điều trị trực tiếp [10].4 Tác nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ Vi khuẩn là tác nhân chính gây NKVM, tiếp theo là nấm. Rất ít bằng chứng cho thấy virus và ký sinh trùng là tác nhân gây NKVM. Các vi khuẩn chính gây NKVM thay đổi theo từng cơ sở khám chữa bệnh và vị trí phẫu thuật [10]. Vi khuẩn gây NKVM khi phẫu thuật lồng ngực chủ yếu là Staphylococcus aureus và Staphylococcus cholermidis.
Vi khuẩn phân lập được ở bệnh nhân viêm phổi sau phẫu thuật bao gồm vi khuẩn gram dương Streptococcus và các loài Staphylococcus, gram âm Haemophilus influenzae, Enterobacter cloacae, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter spp, Pseudomonas aeruginosa, và Moraxella catarrhalis, và nấm Candida spp [13]. Vi khuẩn gây NKVM sau phẫu thuật hệ tiêu hóa là E. coli (47,8%), tiếp theo là Enterococcus fecalis (13,0%) và nhiễm Pseudomonas aeruginosa và E. 5 Các vi khuẩn gây NKVM có xu hướng kháng kháng sinh ngày càng tăng và là vấn đề đáng lo ngại hiện nay, đặc biệt là các chủng vi khuẩn đa kháng thuốc như: S.
aureus kháng methicillin, vi khuẩn gram (-) sinh β-lactamases phổ rộng. Tại các cơ sở khám chữa bệnh có tỷ lệ người bệnh sử dụng kháng sinh cao thường có tỷ lệ vi khuẩn gram (- ) đa kháng thuốc cao như: E. coli, Pseudomonas sp, A. Ngoài ra, việc sử dụng rộng rãi các kháng sinh phổ rộng tạo thuận lợi cho sự xuất hiện các chủng nấm gây NKVM [10].
Tác nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ Loại phẫu thuật Vi khuẩn thường gặp Ghép bộ phận giả; phẫu thuật tim, thần kinh S. epodermidis Chỉnh hình S. epodermidis Phổi; mạch máu; cắt ruột thừa; đường mật; Bacillus anaerobes, Bacillus, dạ dày tá tràng, đại trực tràng B.enterococci Sản phụ khoa Streptococci, các vi khuẩn kỵ khí Tiết niệu; mở bụng thăm dò; vết thương E.coli, Klebsiella sp. fragilis và các vi khuẩn kỵ khí.5 Yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ Có 4 nhóm yếu tố nguy cơ gây NKVM gồm: người bệnh, môi trường, phẫu thuật và tác nhân gây bệnh.
Tình trạng người bệnh trước phẫu thuật càng nặng thì nguy cơ NKVM càng cao.
