Chương trình kháng sinh dự phòng phẫu thuật lấy thai tại Bệnh viện Thanh Nhàn

Nghiên cứu về vai trò dược sĩ lâm sàng trong kháng sinh dự phòng mổ lấy thai, phân tích thực trạng và hiệu quả, giảm nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ.

• Tác giả: Bùi Thị Phương Thảo
• Người hướng dẫn: ThS. Nguyễn Mai Hoa
• Trường học: Trường Đại học Dược Hà Nội
• Chuyên ngành: Dược học
• Đề tài: Triển khai Chương trình Kháng sinh Dự phòng với sự Tham gia của Dược sĩ Lâm sàng trong Phẫu thuật Lấy thai tại Khoa Phụ sản, Bệnh viện Thanh Nhàn
• Loại tài liệu: Khóa luận tốt nghiệp
• Năm xuất bản: 2024
• Địa điểm: Hà Nội

Tóm tắt

I. Khái niệm và tầm quan trọng của kháng sinh dự phòng trong mổ lấy thai

Kháng sinh dự phòng là các thuốc kháng sinh được sử dụng trước, trong hoặc ngay sau phẫu thuật để giảm nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ. Trong phẫu thuật lấy thai, sử dụng kháng sinh dự phòng đúng cách là một biện pháp y tế quan trọng giúp giảm biến chứng sau mổ, giảm thời gian nằm viện và chi phí điều trị. Theo các hướng dẫn lâm sàng hiện nay, kháng sinh dự phòng không chỉ giúp bảo vệ sản phụ mà còn bảo vệ trẻ sơ sinh khỏi các tác nhân gây bệnh nguy hiểm. Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ trong phẫu thuật lấy thai vẫn còn cao tại các bệnh viện, đặc biệt là ở các cơ sở y tế có nguồn lực hạn chế. Do đó, việc triển khai chương trình kháng sinh dự phòng có sự tham gia của dược sĩ lâm sàng là cần thiết để nâng cao chất lượng chăm sóc.

1.1. Định nghĩa kháng sinh dự phòng

Kháng sinh dự phòng (KSDP) là thuốc kháng sinh được sử dụng nhằm dự phòng nhiễm khuẩn sau phẫu thuật thay vì điều trị nhiễm khuẩn hiện có. KSDP khác với kháng sinh điều trị ở liều lượng, thời gian và mục đích sử dụng. Mục tiêu chính là duy trì nồng độ kháng sinh đủ cao tại vết mổ trong suốt thời gian phẫu thuật để ngăn chặn sự xâm nhập của vi khuẩn, từ đó giảm nguy cơ nhiễm khuẩn.

1.2. Tầm quan trọng trong phẫu thuật lấy thai

Phẫu thuật lấy thai là một ca mổ sạch-nhiễm với nguy cơ nhiễm khuẩn từ 5-15%. Kháng sinh dự phòng có thể giảm tỷ lệ này xuống còn 3-5%, giúp giảm biến chứng viêm sẹo, nhiễm khuẩn huyết, và các biến chứng nặng khác. Điều này đặc biệt quan trọng vì sản phụ sau mổ có sức khỏe yếu, khả năng miễn dịch giảm, dễ bị nhiễm khuẩn.

II. Lựa chọn kháng sinh phù hợp và thời điểm sử dụng tối ưu

Lựa chọn kháng sinh dự phòng đúng loại, đúng liều và đúng thời điểm là yếu tố quyết định hiệu quả của chương trình. Theo hướng dẫn của Bộ Y tế và các tổ chức y tế quốc tế, cephalosporin thế hệ 1-2 (như cephalexin, cefazolin) là lựa chọn đầu tiên cho mổ lấy thai vì có phổ kháng sinh rộng, xâm nhập mô tốt và an toàn cho sản phụ và trẻ sơ sinh. Thời điểm đưa kháng sinh dự phòng cần trong 60 phút trước mổ (120 phút nếu dùng vancomycin) để đạt nồng độ thuốc hóa học trong huyết thanh và mô mục tiêu. Liều lượng phải đủ cao để có hiệu quả dự phòng, đồng thời tránh quá liều gây tác dụng phụ.

2.1. Các thuốc kháng sinh được chỉ định

Kháng sinh dự phòng cho mổ lấy thai bao gồm cephalosporin, penicillin nhóm beta-lactam, và macrolide. Cefazolin 1-2g IV là lựa chọn hàng đầu. Đối với sản phụ dị ứng penicillin, có thể dùng vancomycin hoặc fluoroquinolone. Mỗi loại kháng sinh có ưu nhược điểm riêng mà dược sĩ lâm sàng cần đánh giá dựa trên tình trạng sâu và yếu tố nguy cơ cá nhân.

2.2. Thời điểm và thời gian sử dụng tối ưu

Kháng sinh dự phòng nên được đưa vào 30-60 phút trước khởi động mổ, giúp nồng độ thuốc đạt cao nhất tại vết mổ. Thời gian sử dụng thường chỉ trong ngày mổ, không quá 24 giờ sau mổ. Nếu mổ kéo dài hơn 2 giờ, cần bổ sung liều kháng sinh thêm một lần. Việc tuân thủ đúng thời gian là chìa khóa để đạt hiệu quả dự phòng tối đa.

III. Vai trò của dược sĩ lâm sàng trong triển khai chương trình kháng sinh

Dược sĩ lâm sàng đóng vai trò then chốt trong triển khai chương trình kháng sinh dự phòng tại các bệnh viện. Họ không chỉ kiểm tra, cấp phát kháng sinh mà còn tham gia xây dựng phác đồ, đánh giá tính phù hợp của loại thuốc và liều lượng cho từng bệnh nhân. Dược sĩ lâm sàng giáo dục y bác sĩ và điều dưỡng về quy trình sử dụng đúng, giám sát tuân thủ phác đồ và theo dõi các tác dụng phụ. Họ cũng tham gia phân tích chi phí, giúp tối ưu hóa tiêu tốn thuốc và giảm chi phí cho bệnh nhân. Sự tham gia của dược sĩ lâm sàng đã chứng minh giảm đáng kể tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ và cải thiện kết quả điều trị.

3.1. Lựa chọn phác đồ và đánh giá tính phù hợp

Dược sĩ lâm sàng tham gia xây dựng phác đồ kháng sinh dự phòng dựa trên bằng chứng lâm sàng, hướng dẫn quốc gia và tình trạng bệnh nhân cụ thể. Họ đánh giá các yếu tố nguy cơ như tuổi, chỉ số khối cơ thể, bệnh nền, để lựa chọn kháng sinh phù hợp. Việc kiểm tra từ lâm sàng giúp tránh sử dụng kháng sinh không cần thiết, giảm kháng thuốc và chi phí.

3.2. Theo dõi giáo dục và tối ưu hóa chi phí

Dược sĩ lâm sàng theo dõi tuân thủ phác đồ kháng sinh của các bác sĩ, giáo dục nhân viên y tế về cách sử dụng đúng. Họ phân tích chi phí kháng sinh dự phòng so với chi phí điều trị nhiễm khuẩn, giúp bệnh viện tối ưu hóa ngân sách. Sự giám sát này đảm bảo chất lượng chăm sóc cao nhất cho bệnh nhân.

IV. Kết quả và hiệu quả của chương trình kháng sinh dự phòng tại bệnh viện

Theo khóa luận tốt nghiệp của Bùi Thị Phương Thảo tại Bệnh viện Thanh Nhàn, việc triển khai chương trình kháng sinh dự phòng có sự tham gia của dược sĩ lâm sàng đã mang lại kết quả tích cực. Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ giảm từ 8-10% xuống còn 2-3% sau khi áp dụng phác đồ KSDP chuẩn hóa. Chi phí điều trị giảm đáng kể do giảm số ngày nằm viện và chi phí kháng sinh điều trị. Tuân thủ phác đồ KSDP được cải thiện lên trên 90% nhờ sự giáo dục liên tục từ dược sĩ lâm sàng. Các bác sĩ và điều dưỡng cũng nhận thức rõ hơn về tầm quan trọng của sử dụng kháng sinh hợp lý, góp phần chống kháng thuốc. Những kết quả này chứng minh tầm quan trọng của việc tích hợp dược sĩ lâm sàng vào hệ thống quản lý kháng sinh.

4.1. Giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ

Sau khi triển khai chương trình KSDP với sự tham gia dược sĩ, tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ trong phẫu thuật lấy thai giảm xuống mức an toàn. Điều này giúp giảm biến chứng nặng, tử vong sản phụ và bảo vệ sức khỏe mẹ và con. Các kháng sinh dự phòng được sử dụng đúng cách, đúng thời điểm, giúp tối đa hóa hiệu quả.

4.2. Tiết kiệm chi phí và nâng cao chất lượng chăm sóc

Chi phí điều trị nhiễm khuẩn vết mổ giảm khi tỷ lệ nhiễm khuẩn giảm. Bệnh nhân được xuất viện sớm hơn, chi phí kháng sinh được tối ưu. Chất lượng chăm sóc được nâng cao thông qua thực hành sử dụng kháng sinh hợp lý, giúp chống lại kháng thuốc kháng sinh toàn cầu.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan về nhiễm khuẩn vết mổ trong phẫu thuật lấy thai 1. Khái niệm nhiễm khuẩn vết mổ Theo “Hướng dẫn giám sát nhiễm khuẩn vết mổ” của Bộ Y tế ban hành năm 2023, nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là những nhiễm khuẩn tại vị trí phẫu thuật trong khoảng thời gian 30 ngày hoặc 90 ngày tính từ ngày phẫu thuật [1]. Theo vị trí xuất hiện nhiễm khuẩn, NKVM được chia thành 3 loại: (1) NKVM nông; (2) NKVM sâu; (3) Nhiễm khuẩn cơ quan/khoang cơ thể (Hình 1. 1: Phân loại nhiễm khuẩn vết mổ Các tiêu chí chẩn đoán NKVM như sau [1]: Nhiễm khuẩn vết mổ nông: Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật, chỉ xuất hiện ở vùng da hay vùng dưới da tại đường mổ, và có ít nhất một trong các triệu chứng sau: - Chảy mủ từ vết mổ nông.

- Phân lập vi khuẩn từ cấy dịch hay mô được lấy vô trùng từ vết mổ. - Có ít nhất một trong những dấu hiệu hay triệu chứng sau: đau, sưng, nóng, đỏ và cần mở bung vết mổ, trừ khi cấy vết mổ âm tính. - Bác sĩ chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ nông 3 Nhiễm khuẩn vết mổ sâu: Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật và xảy ra ở mô mềm sâu (cân/cơ) của đường mổ, và có ít nhất một trong các triệu chứng sau: - Chảy mủ từ vết mổ sâu nhưng không từ cơ quan hay khoang nơi phẫu thuật. - Vết thương hở da sâu tự nhiên hay do phẫu thuật viên mở vết thương khi người bệnh có ít nhất một trong các dấu hiệu hay triệu chứng sau: sốt > 38ᵒC, đau, sưng, nóng, đỏ, trừ khi cấy vết mổ âm tính.

- Abcess hay bằng chứng nhiễm khuẩn vết mổ sâu qua thăm khám, phẫu thuật lại, Xquang hay giải phẫu bệnh. - Bác sĩ chẩn đoán NKVM sâu NKVM tại cơ quan/ khoang phẫu thuật: Nhiễm khuẩn diễn ra trong vòng 30 ngày sau khi kết thúc phẫu thuật, xuất hiện ở các cơ quan (bên dưới lớp cơ và mô liên kết) được mở hoặc can thiệp trong khi phẫu thuật, và có ít nhất 1 trong các triệu chứng sau: - Chảy mủ từ cơ quan/khoang cơ thể qua đường dẫn lưu. - Phân lập được vi khuẩn qua các xét nghiệm vi sinh thực hiện trên mẫu dịch/mô lấy từ cơ quan/khoang cơ thể. - Xuất hiện ổ áp xe hoặc có các bằng chứng liên quan đến NKVM sâu dựa trên kết quả giải phẫu bệnh học hoặc chẩn đoán hình ảnh.

Những biến chứng nhiễm khuẩn có thể sau PTLT bao gồm: NKVM, sốt hậu sản, nhiễm trùng đường tiết niệu/viêm bể thận, viêm phổi, viêm vú, nhiễm khuẩn huyết, viêm tắc tĩnh mạch, nhiễm trùng vùng chậu,… là nguyên nhân chính tăng tỷ lệ tử vong, kéo dài thời gian nằm viện và tăng chi phí điều trị trên sản phụ [1], [32]. Năm 2020, nghiên cứu tổng quan của Briscoe và các cộng sự đã xác định 3 biến chứng thường gặp nhất sau PTLT bao gồm: NKVM, viêm nội mạc tử cung, sốt hậu sản [35]. Trong đó, biến chứng được báo cáo phổ biến nhất là NKVM chiếm 21% tổng số biến chứng sau PTLT [35], [72]. Thực trạng nhiễm khuẩn vết mổ trong phẫu thuật lấy thai NKVM chiếm tới 43% số ca nhiễm khuẩn bệnh viện, cụ thể tại Mỹ và Châu Âu NKVM chiếm từ 2-5% tổng số ca phẫu thuật và phổ biến thứ hai trong các nhiễm khuẩn bệnh viện [4], [72], [82].

Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), nhiễm khuẩn vết mổ được báo cáo thường xuyên ở cả các quốc gia có thu nhập thấp và trung bình, với tỷ lệ tích lũy được báo cáo là 11,8% [92]. Tại các quốc gia Đông Nam Á, con số này là 7,8%, trong đó ở Việt Nam, NKVM hàng năm dao động trong khoảng 5-10% trên tổng số 2 triệu ca phẫu thuật [72], [82], [89]. Năm 2008, nghiên cứu cắt ngang tại 36 bệnh viện tại Việt Nam trên 7571 bệnh nhân nội trú, 27,5% bệnh nhân nhiễm khuẩn bệnh viện là NKVM [86]. 4 Với mổ lấy thai, trên toàn cầu, tỷ lệ NKVM sau sinh mổ dao động từ 2,5% đến 20,5%; tuy nhiên, tỷ lệ này được cho rằng có thể thấp hơn so với thực tế do các triệu chứng có thể xuất hiện sau khi xuất viện và được điều trị ngoại trú [29], [39], [82].

Theo báo cáo của Mạng lưới chăm sóc sức khỏe an toàn Hoa Kỳ (NHNS), tỷ lệ NKVM trong PTLT dao động từ 1,5-3,8% [46]. Trong khi đó, tại Việt Nam một nghiên cứu đa trung tâm ghi nhận tỷ lệ này là 9,7% [89]. Có thể thấy, tại các nước có nguồn lực y tế hạn chế thường có tỷ lệ NKVM cao hơn. Điều này càng gây ra thêm gánh nặng cho ngành y tế và toàn xã hội [78].

Tác nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ trong phẫu thuật lấy thai Trong phẫu thuật nói chung, có 2 nguồn tác nhân gây NKVM: Vi sinh vật (VSV) nội sinh thường trú trên biểu bì da, niêm mạc hoặc trong khoang/ tạng rỗng của cơ thể; VSV ngoại sinh từ môi trường xâm nhập vào vết mổ trong thời gian phẫu thuật hoặc chăm sóc vết mổ sau phẫu thuật. Một số ít trường hợp vi sinh vật bắt nguồn từ các ổ nhiễm khuẩn ở xa vết mổ theo đường máu hoặc bạch mạch xâm nhập vào vết mổ và gây NKVM. Các tác nhân gây bệnh nội sinh nhiều khi có nguồn gốc từ môi trường bệnh viện và có tính kháng thuốc cao. Các vi khuẩn chính gây NKVM thay đổi tùy thuộc vào từng cơ sở khám, chữa bệnh cũng như tùy theo vị trị phẫu thuật.

Một số tác nhân gây nhiễm khuẩn chính trong một số loại phẫu thuật được trình bày ở bảng 1. Trong đó, các vi khuẩn thường gặp nhất được phân lập được từ vị trí nhiễm khuẩn sau phẫu thuật là S.coli và Bacteroides [6], [43], [54]. 1: Vi khuẩn thường gặp trong một số loại phẫu thuật Loại phẫu thuật Vi khuẩn thường gặp Phẫu thuật cấy ghép bộ phận giả S.epidermidis Phẫu thuật tim mạch, thần kinh Phẫu thuật chỉnh hình S.aureus, Streptococcus, vi khuẩn kỵ Phẫu thuật đầu và cổ khí, E.coli, Enterococci Phẫu thuật sản phụ khoa Streptococci, vi khuẩn kỵ khí Trong sản khoa, những tác nhân chính gây NKVM và các biến chứng nhiễm khuẩn khác sau PTLT thường có nguồn gốc từ vùng da bụng và từ âm đạo như U. Nghiên cứu tại Bệnh viện Từ Dũ được thực hiện vào năm 2018 và 2019 cho thấy, trong NKVM nông, NKVM sâu và viêm nội mạc tử cung PTLT, E.epidermidis là các tác nhân được phân lập chủ yếu [10].

Kết quả nghiên cứu này tương đồng một số nghiên cứu khác trên thế giới [26], [59]. Tại Bệnh viện Thanh Nhàn, nghiên cứu của tác giả Nguyễn Ngọc Tú Anh (2023) cho thấy kết quả nuôi cấy vi khuẩn từ dịch vết mổ của những bệnh nhân có chẩn đoán NKVM sau PTLT có tỷ lệ dương tính với Staphylococcus aureus lớn nhất chiếm tới 62,6%, tiếp đến là Staphylococcus epidermidis (tụ cầu trắng) chiếm 12,6%, sau đó là E.coli, Enterococcus faecalis, Proteus mirabilis, Staphylococcus lugdunensis. Đáng chú ý là, nghiên cứu này còn cho thấy tỷ lệ kháng kháng sinh của chủng vi khuẩn gây bệnh thường gặp (E.aureus, Enterococcus spp.) tương đối cao, đặc biệt với vi khuẩn tụ cầu vàng kháng kháng sinh benzylpenicilin, oxacillin, erythromycin, với tỷ lệ dao động 89%-100% [12]. Yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ trong phẫu thuật mổ lấy thai Các yếu tố nguy cơ (YTNC) của NKVM chia thành bốn nhóm: yếu tố thuộc về bệnh nhân, yếu tố phẫu thuật, yếu tố môi trường và yếu tố vi sinh vật.

Việc xác định các YTNC là rất cần thiết, tạo cơ sở để xác định và phân tầng các bệnh nhân có nguy cơ cao, từ đó có những chiến lược cụ thể và hiệu quả để giảm thiểu tối đa NKVM. Trong những hướng dẫn phòng ngừa NKVM sau phẫu thuật của các tổ chức như Bộ Y tế, Tổ chức Y tế thế giới (WHO), Hiệp hội Dược sĩ Bệnh viện Hoa Kỳ (ASHP), các YTNC chung cho hầu hết các phẫu thuật, thủ thuật được đề cập nhiều nhất bao gồm: đái tháo đường, đang nhiễm trùng, suy giảm miễn dịch, tiền sử nhiễm trùng da, mô mềm, 6 tuổi cao, điểm ASA ≥ 3, béo phì, suy dinh dưỡng, hút thuốc lá, phân loại phẫu thuật nhiễm hoặc bẩn, thời gian phẫu thuật kéo dài [52], [4], [34]. Đối với PTLT, theo nhóm nghiên cứu tổng quan được có 3 hướng dẫn ghi nhận YTNC của NKVM sau PTLT: trong đó ngoài những YTNC của NKVM chung trên sản phụ có một số đặc điểm như: kiểm tra âm đạo nhiều lần trước mổ, vỡ ối kéo dài, chuyển dạ kéo dài, loại bỏ nhau thai bằng tay, mất máu nhiều, đều được ghi nhận là YTNC của NKVM sau PTLT [42]. Trên thế giới, một số tổng quan hệ thống và phân tích gộp đã xác định các yếu tố làm tăng nguy cơ gặp NKVM trên sản phụ.

Tổng quan 11 nghiên cứu của Temesgen Getaneh và cộng sự (2020) cho thấy: vỡ màng ối sớm (PROM) > 12 giờ (OR: 5,32; CI 95%: 3,61-7,83); thời gian chuyển dạ > 24 giờ (OR: 3,67; CI 95%: 2,45-5,48); viêm màng đệm (OR: 9,11; CI 95%: 5,21-15,93); thiếu máu (OR: 4,56; CI 95%: 2,88-7,22) có liên quan đến tăng tỷ lệ NKVM sau PTLT [69]. Trong những năm gần đây, tại Việt Nam, một số nghiên cứu nhằm xác định và đánh giá nguy cơ của NKVM sau PTLT cũng đã được thực hiện tại một số bệnh viện trong nước (Bệnh viện Từ Dũ, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108), qua đó xác định được một số YTNC đáng chú ý, bao gồm: thời gian vỡ ối > 12 giờ, thời gian mổ > 60 phút, vết mổ cũ dính, mất máu nhiều ≥ 1000 mL, thời gian nằm viện > 5 ngày, mổ khi tuổi thai < 38 tuần, chỉ số BMI > 25 kg/m2, có bệnh lý mạn tính mắc kèm [11], [16], [21]. Các nghiên cứu trong nước thường được triển khai tại các bệnh viện đơn lẻ, với sự khác biệt trong những quần thể bệnh nhân và điều kiện thực hành lâm sàng, từ đó, kết quả đánh giá YTNC còn nhiều mâu thuẫn vì vậy chưa thể đánh giá toàn diện các YTNC gây khó khăn trong việc tiếp cận và phân tầng bệnh nhân để có những chiến lược tối ưu nhằm kiểm soát và ngăn ngừa NKVM sau phẫu thuật. Yếu tố thuộc về bệnh nhân Những đặc điểm thuộc về bệnh nhân như: béo phì, đái tháo đường, hút thuốc, ức chế miễn dịch (bao gồm: bệnh nhân mắc HIV, bệnh nhân sử dụng corticoid kéo dài hoặc các thuốc ức chế miễn dịch khác, bệnh nhân trải qua xạ trị,.), đang có nhiễm khuẩn là những YTNC được nhiều hướng dẫn dự phòng NKVM ghi nhận nhất [4], [34], [63].