Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đại cương về ung thư cổ tử cung Ung thư cổ tử cung (UTCTC) là bệnh lý ác tính của đường sinh dục nữ, chiếm khoảng 13% toàn bộ số ca ung thư và là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu do ung thư ở phụ nữ tại các quốc gia đang phát triển [84]. Khoảng 80 - 90% các trường hợp UTCTC gặp ở những phụ nữ từ 35 tuổi trở lên [71]. Cụ thể, tỷ lệ mắc ƯTCTC tương ứng với các độ tuổi như sau: UTCTC ít gặp ở độ tuổi 20 - 30; từ 35 - 55 tuổi là 60%; từ 55 - 65 tuổi là 20% và từ 65 - 75 tuổi là 8% [28].
Dịch tễ bệnh UTCTC 1. Tình hình mắc UTCTC trên thế giới Trên thế giới, UTCTC đứng hàng thứ hai trong số các bệnh ung thư thường gặp ở phụ nữ. Năm 2000, ước tính số mắc mới và tử vong do UTCTC trên toàn cầu là 472. Hai năm sau, các con số này đã tăng lên là 493.
Tính đến năm 2004, toàn thế giới có khoảng 1,4 triệu phụ nữ chung sống với căn bệnh này và số những người ở giai đoạn “tiền ung thư” có thể lên đến 7 triệu [70], Năm 2008, ước tính số mắc mới và tử vong vì UTCTC trên toàn thế giới tương ứng là 529.000; trong đó 85% ở các nước đang phát triển [42]. Đến nay, mỗi năm có trên 500.000 trường hợp mắc mới và hơn 270.000 ca tử vong vì bệnh [70], [83]. Dự báo đến năm 2030, sẽ có khoảng 474.000 người chết vì UTCTC/năm, 95% số tử vong là ở các nước có thu nhập trung bình và thấp [42]. Theo WHO, tỷ lệ mắc UTCTC chuẩn theo tuổi (ASR) là 15,2/100.
Tuy nhiên, có sự khác biệt về tỷ lệ này giữa các nhóm quốc gia phát triển (trung bình là 9,0/100.000) và đang phát triển (trung bình là 17,8/100. Tỷ lệ mắc UTCTC cao hơn ở các nước Nam Á, Nam Mỹ và các quốc gia thuộc châu Phi [90], Có thể kể ra tỷ lệ mắc ƯTCTC chuẩn theo tuổi trên 100.000 dân ở một số quốc gia và vùng lãnh thổ như sau: Australia, Thụy Điển, Anh, Hoa Kỳ lần lượt là <6; 6,6; 8; 8,4/100. Con số này tại Zambia là: 52,8; Tazania 50,9; Mozambique: 50,6; Uganda: 47,5; 5 Ghana 39,5; Ruwanda 34,5; Mali 24,4; Án Độ 30,7 [63], [77], [89].1: ưóc tính số ca và tỷ lệ mắc UTCTC chuẩn theo tuổi tại các vùng trên thế giới (Nguồn: Ferlay và cộng sự [55]) 1. Tình hình mắc UTCTC tại Việt Nam Tại Việt Nam, ữong số ung thư sinh dục ở phụ nữ, tính chung cho mọi lứa tuổi thì ƯTCTC đứng hàng thứ hai.
Riêng trong nhóm phụ nữ từ 35 - 44 tuổi, ƯTCTC có tỷ lệ mắc và tử vong cao nhất [91]. Trong giai đoạn từ 2004 - 2008, tại Hà Nội, ƯTCTC đứng hàng thứ năm với tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi (ASR) là 10,5/100. ƯTCTC là ung thư phổ biến thứ hai tại các tỉnh phía nam với trị số ASR ở cần Thơ và TP Hồ Chí Minh tương ứng là 19,6 và 15,3/100. Chỉ tính riêng bệnh viện K từ năm 2007 - 2011 đã tiếp 6 nhận và điều trị 3.864 ca ƯTCTC với số bệnh nhân tăng dần qua mỗi năm [7].
Năm 2010, ASR chung cho cả nước là 13,6/100.664 trường hợp UTCTC được chẩn đoán [5], [9]. Ước tính năm 2025, số mắc mới và tử vong vi Biểu đồ 1.1: Số mắc và tử vong vì ƯTCTC tại Việt Nam năm 2008 và ước tính năm 2025 (Nguồn: WHO [91]) 1. Các yếu tố nguy cơ của bệnh UTCTC Qua nhiều nghiên cứu dịch tễ học, người ta đã xác định được một số yếu tố nguy cơ của bệnh ƯTCTC. Các yếu tố không phòng ngừa được + Yếu tố gia đình: Những phụ nữ có mẹ và/hoặc chị em gái bị ƯTCTC có nguy cơ mắc bệnh này cao gấp 2 - 3 lần những phụ nữ khác.
+ Yếu tố tuổi: Khoảng 80 - 90% các trường hợp ƯTCTC gặp ở những phụ nữ từ 35 tuổi trở lên [71]. Cụ thể, tỷ lệ mắc ƯTCTC tương ứng với các độ tuổi như sau: ƯTCTC ít gặp ở độ tuổi 20 - 30; từ 35 - 55 tuổi là 60%; từ 55 - 65 tuổi là 20% và từ 65 - 75 tuổi là 8% [28]. Các yếu tổ có thể phòng ngừa được 7 1. Các yếu tổ cỏ thể phòng ngừa được + Nhiễm Human papilloma virus đường sinh dục: Có khoảng 50 type Human papilloma virus (HPV) gây viêm nhiễm đường sinh dục và 15 type có liên quan đến UTCTC.
DNA của HPV được phát hiện trong 20 - 50% các trường hợp có tân sinh nội liên bào mức độ thấp (CIN I) và 70 - 90% các trường hợp tân sinh nội liên bào mức độ cao (CIN II, III). Đặc biệt, các type HPV 16,18, 45, 31 có liên quan đến hơn 80% các trường hợp UTCTC [12], [94]. + Có QHTD không an toàn với nhiều người và/hoặc chồng/bạn tình có QHTD không an toàn với nhiều người: Các nghiên cứu khác nhau trên thế giới đã chứng minh QHTD không an toàn là một nguy cơ của bệnh UTCTC. Một nghiên cứu được tiến hành trên 529 phụ nữ tại Manitoba (Canada) cho thấy, nguy cơ mắc UTCTC cao gấp 4,4 lần ở những người có từ 2 bạn tình trở lên.
Điều này càng rõ hơn với những phụ nữ từ 30 tuổi trở lên (OR = 8,6; CI 95%: 3,5-21,1) [38], + Có QHTD sớm: Tuổi QHTD lần đầu có mối liên quan đến UTCTC. Năm 1993, Herrero R và các cộng đã tiến hành một nghiên cứu bệnh chứng tại Costa Rica. Kết quả cho thấy, những phụ nữ có QHTD lần đầu ở độ tuổi từ 15 trở xuống có nguy cơ mắc ƯTCTC cao gấp 1,5 lần so với nhóm phụ nữ có tuổi QHTD lần đầu từ 18 trở lên [58]. Một nghiên cứu bệnh chứng khác được tiến hành cùng năm tại Tây Ban Nha và Columbia cũng chỉ ra rằng, những người có QHTD lần đầu khi dưới 17 tuổi có nguy cơ mắc ƯTCTC cao gấp 4,3 lần những người có QHTD lần đầu ở độ tuổi từ 20 trở lên (OR = 4,3; CI 95%: 2,0 - 9,3) [66].
+ Sinh đẻ nhiều: UTCTC thường gặp ở những phụ nữ sinh đẻ nhiều lần. Nghiên cứu về các yếu tố nguy cơ của UTCTC tại Mali chỉ ra rằng, những phụ nữ có từ 6 con trở lên có nguy cơ mắc UTCTC cao gấp 2,8 lần những phụ nữ có từ 0 - 5 con (OR = 2,8; CI 95%: 1,07 - 7,33) [77], Điều này cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu của Đặng Thị Phương Loan trên 617 bệnh nhân ƯTCTC tới khám và điều trị tại Viện K (39,1% BN có tiền sử sinh từ 5 lần trở lên) [23], 8 + Viêm nhiễm đường sinh dục: Viêm nhiễm đường sinh dục mãn tính có thể dẫn đến tình trạng lộ tuyến CTC. Lộ tuyến ở CTC có xu hướng tự mất đi do biểu mô lát che phủ lên trên, hoặc do biểu mô trụ dị sản biển đổi thành biểu mô lát. Quá trình dị sản này có thể bị rối loạn sinh ra các biểu mô lát không bình thường hay nghịch sản.
Tỷ lệ gặp nguy cơ nghịch sản này là 3% ở phụ nữ độ tuổi 20 - 40 và tăng dần theo tuổi. Ngoài HPV, Herpes simplex virus và Chlamydia trachomatis được xem là nguyên nhân chính dẫn đen các viêm nhiễm mãn tính ở cổ tử cung. Trong nghiên cứu của mình, F X Bosch và cộng sự đưa ra nhận xét, những người dương tính với Chlamydia trachomatis có tỷ lệ CIN III cao gấp 2,3 lần những người có kết quả âm tính [66]. Một nghiên cứu khác do Jenifer s Smith và cộng sự tiến hành cho thấy 44,3% trong tổng số 1.263 bệnh nhân UTCTC có kết quả xét nghiệm dương tính với Herpes simplex virus type 2 [60].
+ Sử dụng thuốc tránh thai dạng uống kéo dài: Theo L Kjellberg và cộng sự, nguy cơ mắc ƯTCTC ở những người sử dụng thuốc tránh thai dạng uống trong thời gian từ 1 - 5 năm cao gấp 1,6 lần những người không sử dụng. Nguy cơ này sẽ tăng đến 2,9 lần nếu thời gian uống thuốc trên 5 năm [62], Một nghiên cứu khác của A. Green J, Peto J và cộng sự trên 16.573 bệnh nhân UTCTC và 35.509 phụ nữ không mắc bệnh được thu thập hồ sơ từ 24 nghiên cửu dịch tễ trên thế giới cho thấy, nguy cơ ƯTCTC cao gấp 1,9 lần ở những người có thời gian uống thuốc tránh thai từ 5 năm trở lên (95% CI: 1,69 - 2,13). + Suy giảm miễn dịch do nhiễm HIV/AIDS, dùng corticoid kéo dài, hóa trị liệu: Suy giảm miễn dịch làm tăng nguy cơ viêm nhiễm nói chung và viêm nhiễm đường sinh dục trong đó có CTC nói riêng, đặc biệt là với các nhóm virus đã được chứng minh là nguy cơ gây ƯTCTC như HPV, Herpes simplex virus.
+ Hút thuốc lá: Hút thuốc lá có liên quan chặt chẽ với nguy cơ UTCTC. Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng, người hút thuốc lá có nguy cơ mắc ƯTCTC cao gấp hơn 2 lần so với người không hút thuốc. Cụ thể trong một nghiên cứu tiến hành trên 122 bệnh nhân CIN II-III và 346 phụ nữ khỏe mạnh cho thấy, có 39% bệnh nhân CIN III đã/đang 9 hút thuốc. Nguy cơ bị CIN II - III ở người hút thuốc lá cao gấp 2,6 lần so với người không hút thuốc (CI 95%: 1,7 - 4,0) [62].
+ Điều kiện sinh hoạt vật chất kém: Điều kiện sinh hoạt vật chất kém là yếu tố nguy cơ dẫn đến nhiều vấn đề sức khỏe, trong đó có ƯTCTC. Những người phụ nữ có điều kiện sinh hoạt vật chất kém thường không có đủ nước sạch để sử dụng trong sinh hoạt và vệ sinh cơ thể; chế độ dinh dưỡng cũng không đầy đủ, cân đối; thiểu hiểu biết về nguy cơ và các biện pháp phòng tránh UTCTC; ít có khả năng tiếp cận và sử dụng các dịch vụ khám chữa bệnh phụ khoa. Tất cả những điều đó khiến họ tăng nguy cơ mắc bệnh nói chung và UTCTC nói riêng [40]. Một nghiên cứu tại Mali cho thấy, những phụ nữ không vệ sinh bộ phận sinh dục ngoài hàng ngày có nguy cơ mắc ƯTCTC cao gấp 5,6 lần những người làm việc đó thường xuyên [77].
+ Không được sàng lọc ƯTCTC: Đây không phải là yểu tố nguy cơ trực tiếp dẫn đến UTCTC. Tuy nhiên, sàng lọc ƯTCTC là áp dụng các phương pháp nhằm phát hiện sớm những dấu hiệu gợi ý hoặc là các tổn thương nghi ngờ ƯTCTC khi chưa có các dấu hiệu của bệnh trên lâm sàng. Do đó, việc không khám sàng lọc ƯTCTC khiến người phụ nữ mất đi cơ hội được phát hiện sớm các tổn thương tiền UT. Vì vậy, tỷ lệ mắc bệnh sẽ tăng nếu phụ nữ không được sàng lọc ƯTCTC [10].
Các giai đoạn phát triển và triệu chứng của UTCTC trên lâm sàng 1.