Kết quả phẫu thuật thay khớp háng bán phần không xi măng điều trị gãy liên mấu chuyển xương đùi tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

Luận văn bác sĩ nội trú: Phẫu thuật thay khớp háng bán phần tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

• Tác giả: Nguyễn Ngọc Sơn
• Người hướng dẫn: TS. Trần Chiến
• Trường học: Trường Đại học Y - Dược, Đại học Thái Nguyên
• Chuyên ngành: Ngoại khoa
• Đề tài: Kết quả phẫu thuật thay khớp háng bán phần không xi măng điều trị gãy liên mấu chuyển xương đùi tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên
• Loại tài liệu: Luận văn bác sĩ nội trú
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Thái Nguyên

Tóm tắt

I. Tổng quan thay khớp háng bán phần gãy liên mấu chuyển

Gãy liên mấu chuyển xương đùi là tổn thương phổ biến ở người cao tuổi. Chấn thương này thường xuất hiện sau tai nạn sinh hoạt mức độ nhẹ. Xương người già thường bị loãng nặng. Mật độ khoáng giảm làm xương kém vững chắc. Khả năng chịu lực của vùng mấu chuyển suy giảm nghiêm trọng. Việc điều trị gãy xương vùng này đối mặt nhiều thử thách lâm sàng. Phương pháp kết hợp xương truyền thống thường thất bại ở người già. Tỷ lệ lỏng đinh hoặc tuột nẹp vít khá cao. Bệnh nhân phải nằm bất động kéo dài trên giường bệnh. Biến chứng viêm phổi, loét tỳ đè và huyết khối tĩnh mạch dễ phát sinh. Những biến chứng này làm tăng nguy cơ tử vong ở người bệnh. Do đó, kỹ thuật thay khớp háng bán phần trở thành giải pháp đột phá. Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên đã triển khai thành công kỹ thuật này. Phẫu thuật giúp phục hồi cấu trúc giải phẫu nhanh chóng. Người bệnh có thể đứng dậy tập đi sớm ngay sau mổ. Đây là hướng tiếp cận hiện đại và mang lại hiệu quả cao.

1.1. Dịch tễ và đặc điểm gãy liên mấu chuyển

Gãy liên mấu chuyển xương đùi chiếm tỷ lệ lớn trong các gãy đầu trên xương đùi. Độ tuổi mắc bệnh trung bình thường trên 70 tuổi. Nữ giới có tỷ lệ mắc cao hơn nam giới do loãng xương sau mãn kinh. Cơ chế chấn thương chủ yếu do ngã đập vùng hông xuống nền cứng. Lực tác động nhẹ nhưng xương xốp giòn dễ nứt vỡ nhiều mảnh. Các mảnh gãy thường mất vững ở thành sau trong xương đùi. Mấu chuyển lớn và mấu chuyển bé bị bứt rời khỏi thân xương. Tình trạng này làm giảm khả năng cố định xương vững chắc. Chẩn đoán sớm dựa vào phim chụp X-quang và cắt lớp vi tính. Việc đánh giá mức độ loãng xương có ý nghĩa quyết định trong điều trị.

1.2. Vai trò của phẫu thuật thay khớp háng bán phần

Thay khớp háng bán phần mang lại lợi ích lâm sàng vượt trội cho người bệnh. Phương pháp loại bỏ phần chỏm xương thoái hóa và ổ gãy vụn nát. Bác sĩ đặt chuôi khớp nhân tạo trực tiếp vào ống tủy xương đùi. Kỹ thuật này tái lập sự vững chắc tức thì cho chi dưới. Khác với kết hợp xương, người bệnh không phải chờ xương liền mới tì đè. Bệnh nhân có thể ngồi dậy sau 24 giờ phẫu thuật. Vận động sớm giúp hạn chế suy hô hấp và ứ đọng tuần hoàn ngoại vi. Chức năng vận động của khớp háng phục hồi nhanh chóng và bền vững. Chất lượng cuộc sống của bệnh nhân cao tuổi được cải thiện rõ rệt. Tỷ lệ biến chứng toàn thân sau mổ giảm xuống mức rất thấp.

II. Khó khăn khi thay khớp háng bán phần điều trị gãy liên mấu chuyển

Gãy liên mấu chuyển ở bệnh nhân già đặt ra nhiều bài toán nan giải. Thể trạng bệnh nhân thường suy kiệt với nhiều bệnh lý phối hợp. Bệnh tim mạch, đái tháo đường và suy thận làm tăng rủi ro gây mê. Vùng xương gãy thường vụn nát phức tạp. Sự tổn thương các mấu chuyển phá vỡ điểm tựa giải phẫu cơ bản. Điều này khiến việc cố định chuôi khớp nhân tạo gặp nhiều cản trở. Xương loãng nặng làm giảm độ bám dính cơ học của kim loại. Nguy cơ lún chuôi hoặc nứt vỡ thân xương đùi trong mổ luôn tiềm ẩn. Kỹ thuật mổ đòi hỏi phẫu thuật viên phải kiểm soát chiều dài chi chính xác. Bác sĩ phải phục hồi góc nghiêng cổ xương đùi đúng chuẩn giải phẫu. Mất máu trong và sau mổ cũng là nguy cơ đe dọa sinh mạng. Khối lượng máu mất có thể gây tụt huyết áp và sốc mất máu. Bệnh nhân dễ suy tạng nếu không được bù dịch và truyền máu kịp thời. Do đó, việc chỉ định mổ cần cân nhắc thận trọng và toàn diện.

2.1. Thách thức từ nền xương loãng và bệnh lý kết hợp

Đa số người cao tuổi bị gãy liên mấu chuyển có chỉ số loãng xương DEXA rất thấp. Vỏ xương đùi mỏng manh làm giảm lực kẹp giữ của các cấu trúc nhân tạo. Đồng thời, bệnh nhân thường mắc các bệnh mạn tính phối hợp theo chỉ số CCI cao. Tăng huyết áp, bệnh mạch vành, đái tháo đường và bệnh phổi tắc nghẽn làm phức tạp công tác phẫu thuật. Quá trình gây mê hồi sức đòi hỏi theo dõi huyết động chặt chẽ. Nguy cơ biến cố tim mạch trong mổ luôn rình rập người bệnh. Khả năng lành vết mổ và tái tạo xương của bệnh nhân suy giảm rõ rệt. Những yếu tố này khiến phẫu thuật kết hợp xương bằng nẹp đinh dễ dẫn tới thất bại cơ học.

2.2. Hạn chế của kết hợp xương so với thay khớp háng

Phương pháp kết hợp xương bằng nẹp DHS hoặc đinh nội tủy PFN bộc lộ nhiều điểm yếu trên xương loãng. Lực neo giữ của nẹp vít không đủ vững chắc trong các ổ gãy nhiều mảnh. Hiện tượng trôi đinh và cắt xẻ chỏm xương đùi xảy ra thường xuyên. Khi kết hợp xương thất bại, bệnh nhân phải trải qua phẫu thuật mổ lại phức tạp. Bệnh nhân sau kết hợp xương không được phép tì chân sớm. Việc bất động kéo dài vài tháng gây ra teo cơ và cứng khớp háng. Bệnh nhân dễ bị viêm loét cùng cụt và viêm phổi ứ đọng. Thay khớp háng bán phần giải quyết triệt để các hạn chế này. Phẫu thuật tạo điểm tựa cơ học vững chắc ngay lập tức trong lòng tủy xương đùi.

III. Giải pháp thay khớp háng bán phần tại BV Trung ương Thái Nguyên

Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên áp dụng quy trình thay khớp háng bán phần chuẩn hóa. Bác sĩ phẫu thuật sử dụng khớp nhân tạo Bipolar không xi măng chuôi dài. Thiết kế chuôi dài giúp vượt qua vùng gãy nát liên mấu chuyển. Phần thân chuôi bám chắc vào đoạn xương lành ở thân xương đùi. Bề mặt chuôi phủ Hydroxyapatite thúc đẩy quá trình tích hợp xương tự nhiên sinh học. Phẫu thuật viên tiến hành buộc chỉ thép néo ép các mảnh gãy mấu chuyển. Kỹ thuật này phục hồi lại các điểm bám cơ mông và cơ xoay háng. Khớp háng nhân tạo nhờ đó đạt độ vững cơ học tối đa ngay trên bàn mổ. Ca mổ diễn ra trong phòng mổ vô khuẩn áp lực dương hiện đại. Đội ngũ bác sĩ kiểm soát tốt lượng máu mất và giảm đau đa mô thức. Người bệnh được hướng dẫn tập phục hồi chức năng ngay từ ngày đầu sau mổ. Bệnh nhân có thể tập co duỗi chân và ngồi dậy bên mép giường. Quá trình hồi phục diễn ra an toàn và hạn chế tối đa đau đớn.

3.1. Kỹ thuật sử dụng chuôi dài không xi măng Bipolar

Khớp nhân tạo Bipolar chuôi dài không xi măng là lựa chọn tối ưu trong điều trị gãy liên mấu chuyển. Chuôi dài cho phép cắm sâu vượt qua ổ gãy xuống vùng thân xương đùi đặc. Độ dài thân chuôi phân tán lực tì đè đều đặn xuống trục xương. Lớp phủ sinh học Hydroxyapatite kích thích mô xương bám chặt vào bề mặt kim loại. Cấu trúc chỏm lưỡng cực Bipolar giảm thiểu ma sát giữa khớp nhân tạo và ổ cối. Sự chuyển động hai trục giúp giảm đáng kể nguy cơ mài mòn sụn khớp tự nhiên. Bác sĩ phẫu thuật không cần dùng xi măng xương nhân tạo. Kỹ thuật này loại bỏ hoàn toàn nguy cơ sốc xi măng và hạ huyết áp đột ngột trong mổ. Nhờ đó, tính an toàn cho bệnh nhân già yếu được nâng cao tối đa.

3.2. Quy trình phẫu thuật và tái tạo mấu chuyển xương đùi

Phẫu thuật viên tiếp cận khớp háng qua đường mổ sau ngoài hoặc lối vào ít xâm lấn. Bác sĩ bộc lộ rõ ổ gãy và cắt bỏ chỏm xương đùi tổn thương. Ống tủy xương đùi được nong rộng từng bước bằng bộ doa chuyên dụng. Chuôi khớp dài kích cỡ phù hợp được đóng chặt vào lòng tủy. Tiếp đó, các mảnh gãy mấu chuyển lớn và mấu chuyển bé được xếp đặt lại. Bác sĩ dùng chỉ thép không rỉ néo ép cố định chắc chắn các mảnh gãy vào thân chuôi. Thao tác này giúp tái lập điểm bám vững chắc cho khối cơ xoay và cơ dạng háng. Bệnh nhân được thử vận động khớp háng để kiểm tra độ vững và tầm vận động. Sau mổ, vết thương được đặt dẫn lưu kín và khâu phục hồi theo từng lớp giải phẫu.

IV. Kết quả thay khớp háng bán phần điều trị gãy liên mấu chuyển

Nghiên cứu lâm sàng tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên khẳng định giá trị thực tiễn của phương pháp. Phẫu thuật thay khớp háng bán phần chuôi dài mang lại tỷ lệ thành công rất cao. Đại đa số bệnh nhân phục hồi chức năng vận động tốt theo thang điểm Harris sau 3 tháng. Người bệnh giảm đau rõ rệt và tự thực hiện các sinh hoạt cá nhân. Tỷ lệ biến chứng nặng như nhiễm trùng, trật khớp hoặc lún chuôi ở mức tối thiểu. Bệnh nhân có thể đứng tì chân chịu lực chỉ sau 24 đến 48 giờ. Thời gian nằm viện được rút ngắn đáng kể so với phương pháp kết hợp xương. Gia đình giảm bớt gánh nặng chăm sóc và chi phí điều trị phát sinh. Kỹ thuật này đã được hoàn thiện thành phác đồ điều trị chuẩn mực tại bệnh viện. Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên tiếp tục làm chủ và chuyển giao kỹ thuật cho các tuyến cơ sở. Phương pháp mở ra cơ hội phục hồi vận động quý giá cho bệnh nhân gãy liên mấu chuyển cao tuổi.

4.1. Đánh giá kết quả phục hồi theo thang điểm Harris

Thang điểm Harris là công cụ chuẩn mực đánh giá chức năng khớp háng sau mổ. Điểm số dựa trên các tiêu chí: mức độ đau, dáng đi, khoảng cách đi lại và khả năng sinh hoạt. Tại thời điểm 3 tháng sau mổ, phần lớn bệnh nhân đạt kết quả rất tốt và tốt. Bệnh nhân không còn cảm giác đau đớn khi vận động hằng ngày. Tình trạng đi khập khiễng giảm bớt đáng kể so với trước khi gãy xương. Bệnh nhân có thể tự đi lại với sự hỗ trợ của nạng hoặc gậy chống trong thời gian đầu. Khả năng tự lên xuống cầu thang và mặc quần áo phục hồi nhanh. Khớp háng nhân tạo cho biên độ vận động gập duỗi linh hoạt và vững chắc.

4.2. Hướng dẫn chăm sóc và phục hồi chức năng sau mổ

Quy trình phục hồi chức năng sau thay khớp háng chia làm bốn giai đoạn cụ thể. Ngay ngày đầu sau mổ, bệnh nhân tập co cơ tĩnh đầu đùi và ngồi dậy. Giai đoạn 2 từ tuần thứ hai đến tuần thứ sáu, người bệnh tập đi với khung tập đi. Giai đoạn 3 sau sáu tuần, bệnh nhân bắt đầu bỏ dụng cụ hỗ trợ và tự đi lại. Người bệnh cần tránh các tư thế nguy cơ gây trật khớp háng nhân tạo. Cụ thể, không bắt chéo chân, không gập khớp háng quá 90 độ và không xoay trong khớp. Giai đoạn 4 sau 12 tuần, người bệnh có thể đi bộ hoặc đạp xe nhẹ nhàng để rèn luyện sức bền. Khám định kỳ giúp theo dõi sự thích ứng của chuôi khớp và mật độ xương.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Gãy liên mấu chuyển xương đùi ở người cao tuổi là một tổn thương chấn thương chỉnh hình nghiêm trọng, gắn liền với tình trạng loãng xương và tiến trình lão hóa toàn cầu. Ước tính đến năm 2050, Hoa Kỳ ghi nhận khoảng 458.000 ca gãy xương vùng hông mỗi năm, phản ánh gánh nặng y tế ngày càng gia tăng trên phạm vi toàn cầu. Tại các nước đang phát triển, tỷ lệ bệnh nhân phục hồi toàn diện chức năng vận động khớp háng sau 1 năm chấn thương chỉ đạt từ 30% đến 50%. Các phương pháp kết hợp xương truyền thống bằng nẹp khóa hay đinh nội tủy thường đối mặt với tỷ lệ thất bại cơ học lên đến 50% ở nhóm xương xốp, gãy mất vững kèm loãng xương nặng. Bất động kéo dài sau phẫu thuật kết hợp xương thất bại trực tiếp làm bùng phát các biến chứng đe dọa tính mạng như viêm phổi ứ đọng, nhiễm khuẩn tiết niệu, huyết khối tĩnh mạch sâu và loét tì đè.

Nhằm giải quyết triệt để vấn đề trên, phẫu thuật thay khớp háng bán phần chuôi dài không xi măng nổi lên như một giải pháp cứu cánh tối ưu. Đề tài luận văn thạc sĩ chuyên ngành Ngoại khoa tiến hành khảo sát trên 31 bệnh nhân từ 70 tuổi trở lên tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên trong giai đoạn từ tháng 7 năm 2022 đến tháng 7 năm 2023. Mục tiêu cụ thể của nghiên cứu bao gồm: đánh giá kết quả chức năng khớp háng sau phẫu thuật thay khớp bán phần Bipolar chuôi dài không xi măng và phân tích các yếu tố tiên lượng ảnh hưởng đến khả năng phục hồi của người bệnh. Nghiên cứu mang ý nghĩa thực tiễn to lớn trong việc rút ngắn thời gian bất động tại giường xuống dưới 3 ngày, giảm hơn 60% nguy cơ biến chứng toàn thân và tối ưu hóa chi phí điều trị cho hệ thống y tế công.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu vận dụng hệ thống phân loại gãy xương AO phiên bản cập nhật năm 2018 làm nền tảng định danh hình thái tổn thương. Hệ thống AO chia gãy vùng mấu chuyển thành ba nhóm chính, trong đó nhóm A2 biểu thị dạng gãy mất vững nhiều mảnh rời với độ dày thành ngoài xương đùi dưới 20,5 mm. Khái niệm cơ sinh học của vùng liên mấu chuyển nhấn mạnh vai trò nâng đỡ của thành sau trong và cung Adam; khi cấu trúc này bị vỡ nát, việc truyền tải trọng lượng qua các phương tiện kết xương tại chỗ trở nên bất khả thi.

Nguyên lý cơ sinh học của khớp háng bán phần Bipolar chuôi dài không xi măng dựa trên sự tích hợp giữa khớp háng nhân tạo hai chuyển động và một đinh nội tủy chia sẻ tải trọng. Chuôi khớp dài từ 18 cm đến 28 cm giúp truyền lực tỳ đè xuống sâu thân xương đùi nguyên vẹn, giải phóng áp lực cục bộ tại vùng mấu chuyển gãy vụn. Cấu trúc bề mặt chuôi được xử lý thô ráp và phủ lớp hoạt tính sinh học Hydroxyapatite, thúc đẩy hiện tượng mọc xương thứ phát tạo liên kết bền vững mà không cần dùng xi măng sinh học Polymethyl methacrylate. Ngoài ra, nghiên cứu áp dụng tiêu chuẩn vàng của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) dựa trên chỉ số T-score từ đo hấp phụ tia X năng lượng kép (DEXA) để xác định mức độ loãng xương nặng với T-score từ âm 2,5 trở xuống, kết hợp bảng phân loại tình trạng thể chất của Hiệp hội Gây mê Hoa Kỳ (ASA) từ mức 1 đến mức 4 để lượng giá an toàn trước mổ.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp mô tả cắt ngang tiến cứu, theo dõi liên tục toàn bộ quá trình từ lúc nhập viện, can thiệp phẫu thuật đến thời điểm đánh giá lại sau mổ 3 tháng. Địa điểm nghiên cứu đặt tại Khoa Chấn thương Chỉnh hình thuộc Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên. Cỡ mẫu nghiên cứu gồm 31 bệnh nhân cao tuổi, được lựa chọn theo phương pháp chọn mẫu thuận tiện có chủ đích.

Tiêu chuẩn lựa chọn bao gồm: bệnh nhân từ 70 tuổi trở lên, chẩn đoán xác định gãy liên mấu chuyển loại A2 theo AO, mật độ xương T-score từ âm 2,5 trở xuống, khớp háng không bị thoái hóa ổ cối trước đó và có khả năng tự đi lại trước khi gặp chấn thương. Bệnh nhân được phẫu thuật bằng đường mổ Gibson kinh điển ở tư thế nằm nghiêng 90 độ, bộc lộ bao khớp sau, lấy bỏ chỏm xương vỡ, roa ống tủy tuần tự và cố định tăng cường khối mấu chuyển bằng chỉ thép néo ép. Toàn bộ dữ liệu thu thập được quản lý và xử lý thống kê bằng phần mềm y học SPSS phiên bản 25.0. Phương pháp phân tích đơn biến và kiểm định định lượng được áp dụng nhằm tìm mối tương quan giữa các biến số độc lập như tuổi tác, chỉ số khối cơ thể BMI, số lượng bệnh mạn tính và thời gian chờ mổ với biến số phụ thuộc là thang điểm chức năng khớp háng Harris.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Nghiên cứu trên 31 bệnh nhân ghi nhận độ tuổi trung bình khoảng 81 tuổi, trong đó nhóm bệnh nhân trên 80 tuổi chiếm tỷ lệ áp đảo 64,5%, nữ giới chiếm 67,7% cao gấp đôi nam giới. Toàn bộ 100% trường hợp chấn thương đều bắt nguồn từ tai nạn sinh hoạt năng lượng thấp do ngã đập mông trong nhà, phù hợp với đặc trưng gãy xương bệnh lý trên nền loãng xương nặng với giá trị T-score trung bình đạt âm 3,2. Thời gian phẫu thuật trung bình dao động từ 65 đến 75 phút, lượng máu mất trong mổ duy trì ở mức an toàn khoảng 150 ml đến 250 ml, chỉ có 22,6% số ca cần truyền máu hồi sức chu phẫu.

Về khả năng phục hồi chức năng sau mổ 3 tháng đánh giá theo thang điểm Harris, kết quả đạt rất tốt và tốt chiếm tỷ lệ cao với 83,9% (tương đương 26 bệnh nhân), mức độ trung bình chiếm 12,9% (4 bệnh nhân) và chỉ có 3,2% (1 bệnh nhân) xếp loại kém do bệnh lý tim mạch kết hợp suy kiệt. Điểm Harris trung bình của toàn bộ nhóm nghiên cứu đạt 84,2 điểm. Thời gian cho phép bệnh nhân bắt đầu tập đứng và đi lại tỳ nén bán phần có khung trợ cụ diễn ra rất sớm, trung bình từ ngày thứ 3 đến ngày thứ 4 sau phẫu thuật. Thời gian nằm viện điều trị hậu phẫu trung bình được rút ngắn còn 8,5 ngày, không ghi nhận bất kỳ trường hợp nào bị trật khớp nhân tạo, nhiễm trùng sâu hay thuyên tắc mạch phổi cấp.

Thảo luận kết quả

Khả năng khôi phục vận động sớm ấn tượng trong nghiên cứu bắt nguồn trực tiếp từ độ vững chắc cơ sinh học của thiết kế chuôi dài không xi măng. Thay vì phải chờ đợi 10 đến 12 tuần để ổ gãy liền xương như khi kết hợp xương bằng nẹp DHS hay đinh PFN, chuôi dài Bipolar hoạt động như một trục chịu lực tức thì. Lớp phủ Hydroxyapatite kích thích sự bám dính của các bè xương mới ngay từ tuần thứ 4, giúp loại bỏ nguy cơ lỏng chuôi sớm.

So sánh với y văn trong nước, tỷ lệ kết quả tốt và rất tốt 83,9% của nghiên cứu hoàn toàn tương đồng với các công bố của Nguyễn Mạnh Khánh đạt 65,4% đến 85%, Vũ Văn Khoa đạt 80,9% và Vũ Trường Thịnh ghi nhận điểm Harris trung bình 84,54 điểm. Trên bình diện quốc tế, các tác giả Shekhar Malve ghi nhận điểm Harris 90,4 ở nhóm bệnh nhân trên 84 tuổi và Reza Zandi chứng minh điểm số khớp háng nhóm thay khớp vượt trội rõ rệt so với 62,0 điểm ở nhóm đinh nội tủy. Nghiên cứu cũng khẳng định tính ưu việt của việc không dùng xi măng sinh học. Việc tránh hoàn toàn phản ứng sinh nhiệt lên đến 70 độ C và áp lực nội tủy tăng cao của xi măng đã triệt tiêu biến chứng tụt huyết áp kịch phát hoặc ngừng tuần hoàn đột ngột trên bàn mổ ở người già có bệnh lý tim mạch. Dữ liệu đối chiếu chéo trên biểu đồ phân bố cho thấy sự tương quan nghịch rõ rệt: bệnh nhân trên 85 tuổi hoặc có điểm ASA mức 3 và 4 thường có điểm Harris thấp hơn khoảng 8 đến 12 điểm so với nhóm trẻ hơn, đòi hỏi quy trình vật lý trị liệu kéo dài hơn.

Đề xuất và khuyến nghị

Thứ nhất, chuẩn hóa quy trình phẫu thuật cấp cứu bán khẩn và rút ngắn thời gian chuẩn bị tiền phẫu xuống dưới 72 giờ kể từ khi chấn thương. Bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh và các khoa Chấn thương Chỉnh hình cần thiết lập đường ưu tiên hội chẩn liên chuyên khoa Tim mạch - Hô hấp - Gây mê hồi sức, phấn đấu giảm tỷ lệ trì hoãn mổ xuống dưới 10% nhằm hạn chế tối đa nguy cơ thuyên tắc mạch và suy dinh dưỡng cấp tính.

Thứ hai, chuẩn hóa kỹ thuật phẫu thuật bảo tồn phần mềm và néo ép khối mấu chuyển. Phẫu thuật viên chuyên khoa cần tuân thủ nghiêm ngặt kỹ thuật rạch bao khớp bảo tồn, khâu phục hồi khối cơ xoay ngoài và bắt buộc sử dụng chỉ thép số 1.0 hoặc 1.2 néo ép vững chắc mấu chuyển lớn, mấu chuyển bé trong 100% các ca vỡ nát mấu chuyển để tái lập nguyên vẹn cánh tay đòn của nhóm cơ mông nhỡ, ngăn ngừa hiện tượng đi khập khiễng Trendelenburg.

Thứ ba, thiết lập phác đồ phục hồi chức năng 4 giai đoạn chuẩn hóa tại giường bệnh và ngoại trú. Đội ngũ bác sĩ điều trị và kỹ thuật viên phục hồi chức năng phải hướng dẫn người bệnh thực hiện bài tập co cơ đẳng trường chuỗi kín ngay trong 24 giờ đầu sau mổ, tập đứng chịu lực với khung chữ U từ ngày thứ 3, hướng dẫn quy tắc tránh gập đùi quá 90 độ hoặc khép xoay trong trong 12 tuần đầu để triệt tiêu biến chứng trật khớp háng ra sau.

Thứ tư, triển khai chương trình quản lý loãng xương toàn diện sau phẫu thuật thay khớp. Khoa Cơ Xương Khớp phối hợp thăm khám định kỳ, chỉ định dùng thuốc chống hủy xương nhóm Bisphosphonate đường truyền tĩnh mạch hoặc ức chế RANKL kết hợp bổ sung Canxi và Vitamin D liên tục trong 24 tháng cho mọi bệnh nhân, đặt mục tiêu cải thiện chỉ số T-score trên 0,5 độ lệch chuẩn sau 1 năm để phòng tránh gãy xương thứ phát tại vị trí đối bên.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Bác sĩ chuyên khoa Chấn thương Chỉnh hình và Phẫu thuật viên ngoại khoa: Luận văn cung cấp hướng dẫn lâm sàng chi tiết về kỹ thuật mổ Gibson, kỹ năng roa ống tủy, cách định cỡ chuôi dài Bipolar không xi măng và phương pháp xử lý các mảnh vỡ liên mấu chuyển phức tạp nhằm tối ưu hóa độ vững cơ học.

Bác sĩ Gây mê Hồi sức và chuyên gia Lão khoa: Tài liệu là nguồn tham khảo giá trị trong việc đánh giá phân tầng rủi ro thể trạng theo thang điểm ASA, lựa chọn phương pháp vô cảm tê tủy sống hoặc gây mê nội khí quản an toàn, đồng thời nắm bắt cơ chế loại trừ hội chứng độc tính xi măng trên bệnh nhân suy tim, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.

Kỹ thuật viên Phục hồi chức năng và Điều dưỡng lâm sàng: Cung cấp quy trình chăm sóc hậu phẫu khoa học, bài tập bơm cơ chống huyết khối tĩnh mạch sâu, các tư thế vận động cấm kỵ và lộ trình tập tỳ nén tiến triển giúp bệnh nhân nhanh chóng tái hòa nhập sinh hoạt gia đình.

Học viên sau đại học, Bác sĩ nội trú và Nghiên cứu sinh Y học: Công trình là mẫu hình nghiên cứu lâm sàng hoàn chỉnh, cung cấp phương pháp luận chặt chẽ, kỹ năng ứng dụng thang điểm chuyên ngành Harris và giải pháp xử lý số liệu y sinh học bằng phần mềm SPSS 25 phục vụ công tác nghiên cứu khoa học.

Câu hỏi thường gặp

Phẫu thuật thay khớp háng bán phần chuôi dài không xi măng có ưu điểm gì so với kết hợp xương nẹp vít ở người cao tuổi? Phương pháp thay khớp cho phép người bệnh ngồi dậy sau 24 giờ và tập đi tỳ nén từ ngày thứ 3, loại bỏ hoàn toàn nguy cơ đứt gãy đinh, trôi vít cut-out hay khớp giả vốn chiếm tới 50% trong kết hợp xương trên nền xương loãng nặng.

Tại sao phẫu thuật viên ưu tiên chọn chuôi dài không xi măng thay vì chuôi có xi măng? Chuôi dài không xi măng phủ Hydroxyapatite giúp triệt tiêu hoàn toàn hội chứng phản ứng xi măng sinh học gây tụt huyết áp kịch phát và ngừng tim, đồng thời thiết kế chuôi dài 18 đến 28 cm giúp bám chắc vào thân xương đùi, phân tán đều lực tỳ đè.

Sau phẫu thuật thay khớp háng bao lâu thì bệnh nhân có thể tự đi lại bình thường? Bệnh nhân có thể tập đứng tỳ nén với khung hỗ trợ từ ngày thứ 3 sau mổ, chuyển sang dùng gậy chống sau 4 đến 6 tuần và có thể tự đi lại độc lập trong nhà sau 12 tuần khi khối cơ mông và xương quanh chuôi đã phục hồi ổn định.

Những tai biến nguy hiểm nào cần đặc biệt phòng tránh trong 3 tháng đầu sau mổ? Nguy cơ trật khớp nhân tạo là tai biến nguy hiểm nhất; bệnh nhân tuyệt đối không được ngồi xổm, không bắt chéo chân, không cúi khom người nhặt đồ và không gập khớp háng quá 90 độ để tránh làm trật chỏm Bipolar ra khỏi ổ cối.

Tuổi thọ của khớp háng bán phần Bipolar kéo dài bao nhiêu năm? Tuổi thọ trung bình của khớp háng Bipolar đạt từ 10 đến 15 năm, hoàn toàn đáp ứng kỳ vọng sống và nhu cầu vận động sinh hoạt của người bệnh từ 70 tuổi trở lên mà không cần phải trải qua phẫu thuật thay lại khớp phức tạp.

Kết luận

• Phương pháp thay khớp háng bán phần chuôi dài không xi măng là giải pháp can thiệp ngoại khoa ưu việt, an toàn và hiệu quả cao cho gãy liên mấu chuyển xương đùi không vững loại A2 ở bệnh nhân từ 70 tuổi trở lên.
• Tỷ lệ phục hồi chức năng vận động đạt kết quả tốt và rất tốt theo thang điểm Harris lên tới 83,9%, điểm trung bình đạt 84,2 điểm sau 3 tháng theo dõi.
• Rút ngắn thời gian nằm viện xuống còn 8,5 ngày và cho phép người bệnh vận động tỳ nén sớm từ ngày thứ 3, loại bỏ hầu hết các biến chứng do nằm bất động lâu.
• Thiết kế chuôi dài không xi măng giúp phân bổ tải trọng an toàn dọc thân xương đùi, tránh hoàn toàn nguy cơ tụt huyết áp và tử vong do phản ứng xi măng sinh học.
• Đóng góp luận văn khẳng định giá trị thực tiễn của quy trình phẫu thuật ít xâm lấn kết hợp néo ép chỉ thép tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, mở ra hướng đi chuẩn hóa trong điều trị chấn thương chỉnh hình lão khoa trên toàn quốc.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đặc điểm giải phẫu, chức năng khớp háng và vùng liên mấu chuyển 1. Giải phẫu khớp háng và vùng liên mấu chuyển Khớp háng là khớp giữa đầu trên xương đùi và xương chậu, nằm ẩn sâu dưới nhiều lớp cơ dày bao phủ xung quanh. Khớp háng gồm: ổ cối, đầu trên xương đùi, bao khớp, dây chằng, gân cơ và mạch máu thần kinh bao bọc xung quanh, gốc dây chằng chỏm là giới hạn của đáy ổ cối [10].

Thay khớp háng bán phần cần phải cắt hết gốc dây chằng chỏm, cầm máu kỹ vì không doa ổ cối, bảo tồn dây chằng ngang ổ cối giúp giữ vững chỏm nhân tạo tốt hơn.1 Khớp háng và các thành phần khớp háng [11] Trên bình diện thẳng, trục cổ xương đùi hợp với trục thân xương đùi một góc gọi là góc cổ - thân α = 1150 – 1400. Trên bình diện nghiêng, trục cổ xương đùi hợp với mặt phẳng ngang đi qua 2 lồi cầu xương đùi tạo thành một góc gọi là góc nghiêng trước β = 150 – 200 [66], do vậy khi phẫu thuật khớp 4 háng ở BN loãng xương cần xoay nhẹ nhàng khi đặt lại khớp để tránh gãy xương. Góc cổ thân và góc nghiêng trước [66] Vùng LMCXĐ là vùng xương nối giữa cổ và thân xương đùi, giới hạn từ ranh giới bao khớp ở nền cổ đến dưới mấu chuyển nhỏ 5cm. Mấu chuyển lớn (MCL) có 2 mặt, 4 bờ: là nơi bám của các cơ (Cơ mông nhỡ, cơ mông bé, cơ tháp, cơ sinh đôi trên, cơ sinh đôi dưới, cơ bịt trong, cơ bịt ngoài, cơ vuông đùi).

Vì vậy trong điều trị gãy LMC bằng thay khớp Bipolar, phải luôn chú ý bảo tồn mấu chuyển lớn – giữ điểm bám của các cơ. - Mấu chuyển bé (MCB): Lồi ở phía sau trong, là núm lồi hình tháp đầu tù nằm ở phía sau, ở giữa từ chỗ nối của phần dưới sau cổ với phần thân xương đùi, không sờ thấy được ở bên ngoài, là nơi bám tận của cơ thắt lưng chậu. - Đường liên mấu: Là gờ gồ ghề nối giữa mấu chuyển lớn và mấu chuyển bé ở phía trước là chỗ bám của dây chằng chậu đùi, mặt trước phần dưới của đường liên mấu là chỗ bám của phần trước bao khớp hông. Vùng liên mấu chuyển [11].

Khi chấn thương gãy LMCXĐ, người ta căn cứ vào giải phẫu để xác định mức độ di lệch của xương đùi và mấu chuyển thông qua các mốc đo xương với chiều dài tương đối của chi dưới được đo từ gai chậu trước trên đến đỉnh mắt cá trong chân cùng bên, từ đó gợi ý cho phẫu thuật viên lựa chọn chuôi cổ chỏm phù hợp để tạo sự cân bằng hai chân trong thay khớp háng nhân tạo. Bao bọc cổ xương đùi gồm có dây chằng ngoài bao khớp và bao khớp - bao hoạt dịch. Dây chằng chậu đùi (Bertin) giúp khớp háng vững chắc ở phía trước và lý giải vì sao khớp háng thường trật ra sau. Khi vào khớp háng bởi đường phía trước sẽ có thể cắt mất dây chằng Bertin, còn nếu vào khớp từ phía sau thì bảo toàn được dây chằng này, đặt biệt là chức năng của bó dưới dây chằng Bertin, bó này thẳng đứng nên giữ đùi không cho duỗi quá ra sau và làm cho ta đứng được.

Để vào ổ cối lấy chỏm, các phẫu thuật viên thường rạch bao khớp theo hình chữ T hoặc Z. Nếu vào lối trước thì cắt bao khớp theo đường LMC, nếu vào lối sau thì theo gần bờ ổ cối để khâu phục hồi bao khớp dễ dàng. Khi thay khớp háng tránh làm tổn thương nhiều dây chằng bao khớp giúp phục hồi tối đa chức năng khớp háng sau này. Các cơ vùng mông chia thành 3 lớp, lớp nông có cơ mông lớn, cơ căng cân đùi, lớp giữa có cơ mông nhỡ, lớp sâu có cơ mông bé và 5 cơ chậu hông mấu chuyển.

Các cơ ở đùi cũng tham gia hoạt động của khớp háng, các cơ này chia làm hai khu là khu đùi trước và khu đùi sau. 6 Ý nghĩa lâm sàng: Vùng mấu chuyển có nhiều cơ khỏe bám vào nên hãy LMCXĐ thường bị di lệch nhiều, đặc biệt là di lệch khép và xoay trong. Vùng cổ, chỏm, LMC xương đùi là xương cứng và xốp. Tác giả Wards (1878) mô tả 5 bè xương: Hệ xương hình quạt đi từ bờ dưới cổ xương đùi ở phía trong tỏa lên tới chỏm xương đùi theo hình quạt (là cung Adam hay Calcar) là 2 bè: bè ép chính và bè ép phụ.

Hệ xương hình vòm cấu tạo bởi bè căng chính và bè căng phụ ở vùng giữa hai mấu chuyển, bè ở phía ngoài liên tục lên tới chỏm xương đùi,bè xương vùng mấu chuyển lớn. Giữa 5 bè xương này có chỗ không bè nào đi qua là điểm yếu của xương đùi gọi là tam giác Wards [69]. Cấu trúc cổ xương đùi theo Wards [69] Vùng cổ chỏm xương đùi được cấp máu từ 3 hệ thống mạch máu nuôi: Động mạch mũ đùi ngoài - Động mạch mũ đùi trong - Động mạch dây chằng chỏm chỉ nuôi một phần vùng chỏm quanh hố dây chằng tròn. Phía sau khớp háng có thần kinh hông to đi từ chậu hông bé qua khuyết ngồi lớn ra bờ dưới cơ tháp, giữa cơ mông to ở phía sau, và các cơ sinh đôi, cơ vuông đùi, cơ bịt ở phía trước.

Thần kinh hông to đi qua rảnh ngồi mấu rồi xuống khu sau đùi, cách bờ sau ổ cối 1cm. Khi phẫu thuật thay khớp háng dễ làm tổn thương thần kinh hông to do cắt phải, kéo giãn, đè dập hoặc do sức nóng của dao điện, xi măng. Chức năng khớp háng 1. Chức năng chịu lực Trọng lượng cơ thể tạo một lực tải trên chỏm xương đùi biểu thị bằng cánh tay đòn thể trọng.

Người ta tính được cánh tay đòn thể trọng bình thường bằng 2,5 lần cánh tay đòn cơ dang. Cho nên, khi đứng trên một chân nhóm cơ dang phải tạo một lực bằng 2,5 lần thể trọng mới giữ được xương chậu không bị xệ xuống. Khi đi, trong trường hợp chống chân, chỏm xương đùi phải chịu một lực tải bằng tổng lực cơ dang và thể trọng, có thể hơn 3 lần trọng lượng cơ thể. Khi chuyển tư thế từ ngồi sang đứng, lên xuống cầu thang hay chạy nhảy thì lực này có thể tăng lên gấp 10 đến 12 lần hơn [15].

Trong quá trình vận động đi lại, chạy nhảy, nghiêng người ra trước, sang bên,. vị trí trọng tâm sẽ bị thay đổi nên các ứng lực tác động lên khớp háng cũng bị thay đổi. Vì vậy, lực tải lên chỏm xương đùi cũng thay đổi theo. Lực tác động lên khớp háng không chỉ trong mặt phẳng trán, mà còn cả trong mặt phẳng đứng dọc [15].

Hơn nữa, lực tác động vào khớp háng không liên tục mà có tính chu kỳ, lúc mạnh đột ngột, lúc hoàn toàn thư giãn. Trong một năm, có tới hàng triệu bước đi với các lực có cường độ và hướng thay đổi, các hợp lực đa dạng khiến chuôi của khớp háng thường bị gãy ở phía trước ngoài hoặc chuôi bị lỏng, chỏm nhân tạo ma sát với ổ cối gây tình trạng mòn ổ cối. Đây là một trong những nguyên nhân quan trọng làm giảm tuổi thọ của khớp háng nhân tạo.2 Chức năng vận động của khớp háng Biên độ vận động khớp háng tính theo chiều gấp duỗi, dạng khép, xoay trong, xoay ngoài. Theo Robert J thì biên độ vận động khớp háng bình thường của người lớn là [43]: + Gấp / duỗi: 1300/00/100.

+ Xoay trong / xoay ngoài: 500/00/450. Đã có rất nhiều tác giả nghiên cứu về biên độ vận động khớp háng và có rất nhiều số liệu khác nhau, ở các lứa tuổi khác nhau thì biên độ vận động 8 cũng khác nhau. Chức năng vận động của khớp háng còn bị ảnh hưởng bởi tư thế cột sống thắt lưng và tầm vận động của khớp gối kế cận. Khớp háng gấp được 1200 với khớp gối co và chỉ gấp được 900 khi khớp gối duỗi.

Khi tuổi càng cao, tầm hoạt động của khớp càng giảm do vậy bước đi của tuổi trẻ thường dài hơn bước đi của người lớn tuổi. Điều trị gãy liên mấu chuyển ở người cao tuổi 1. Phân loại gãy xương vùng liên mấu chuyển Trên thế giới có nhiều cách khác nhau để phân loại gãy LMC xương đùi, phân loại theo Boyd và Griffin (1949), Evans (1949), Ramadier (1956) Decoux và Lavarde (1969); Ender (1970);Briot (1980), AO/ASIF (1981- 1987). Ngày nay, phân loại gãy theo AO (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen) được sử dụng phổ biến nhất.

Phân loại gãy LMCXĐ theo AO: Các tác giả AO, chia gãy LMCXĐ thành 3 nhóm chính A1 - A2 - A3; trong mỗi nhóm chính lại có 3 tiểu nhóm: A1.5 Phân loại gãy của AO [70] - Loại A1: Loại gãy đơn giản có một đường gãy chạy từ mấu chuyển 9 lớn đến vỏ xương bên trong gồm 3 dạng sau: + A1 – 1: Đường gãy nền cổ mấu chuyển. + A1 – 2: Đường gãy liên mấu chuyển + A1 – 3: Đường gãy dưới mấu chuyển bé. - Loại A2: Loại gãy mấu chuyển có nhiều mảnh rời hướng đường gãy được xác định giống loại A1 nhưng vỏ thân xương bên trong gãy thành 3 mức: + A2 – 1: Gãy có một mảnh rời. + A2 – 3: Gãy có nhiều hơn 2 mảnh rời.

- Loại A3: Đường gãy chạy từ vỏ thân xương đùi ngay dưới mấu chuyển lớn chạy vào trong mấu chuyển bé, nếu đường gãy bên ngoài bắt đầu từ dưới mấu chuyển lớn kết thúc bên trong trên mấu chuyển bé thì loại gãy này cũng được xếp vào nhóm A3 (đường gãy chéo ngược): + A3 – 1: Đường gãy đơn giản (chéo, chếch lên) + A3 – 2: Đường gãy đơn giản (ngang) + A3 – 3: Gãy A3 – 1 có kèm gãy mấu chuyển nhỏ. Đáng chú ý trong các cách phân loại này là hệ thống phân loại dựa trên lý thuyết về mức độ vững của gãy xương vùng mấu chuyển. Qua đó, gãy xương vùng mấu chuyển vững hay không vững phụ thuộc vào các yếu tố sau: - Mức độ gãy vụn của thành sau trong (Posteromedial cortex) hay calcar. - Khả năng ổ gãy hết di lệch sau nắn chỉnh, có thể chịu lực được.

- Độ dày thành ngoài (Lateral wall): < 20,5 mm được xem là các dạng gãy có thành ngoài yếu, gãy không vững. Độ dày của thành ngoài là khoảng cách tính bằng milimet từ điểm tham chiếu dưới gờ vô danh của mấu chuyển lớn xương đùi 3 cm đến đường gãy chính, với góc đo 135o trên phim chụp thẳng. Mức độ vững của thành ngoài được xem là yếu tố then chốt trong việc KHX vững chắc, tạo ra sự hỗ trợ cơ 10 sinh học đối với các phương tiện đặt bên ngoài ống tuỷ như DHS hay nẹp khoá.