Kết quả phẫu thuật mở đóng rò bàng quang – âm đạo do can thiệp sản phụ khoa

Luận văn đánh giá kết quả phẫu thuật rò bàng quang âm đạo tại Bệnh viện Việt Đức. Phân tích các triệu chứng, phương pháp và yếu tố liên quan đến thành công.

• Tác giả: Nguyễn Bá Tuấn
• Người hướng dẫn: PGS. Hoàng Long
• Trường học: Đại học Thái Nguyên, Trường Đại học Y Dược
• Chuyên ngành: Ngoại khoa
• Đề tài: Kết quả phẫu thuật mở đóng rò bàng quang – âm đạo do can thiệp sản phụ khoa tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức
• Loại tài liệu: Luận văn Bác sĩ nội trú
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Thái Nguyên

Tóm tắt

I. Khái Niệm và Nguyên Nhân Rò Bàng Quang Âm Đạo

Rò bàng quang âm đạo là một tình trạng bệnh lý hiếm gặp nhưng ảnh hưởng đáng kể đến chất lượng sống của bệnh nhân. Đây là một đường thông bất thường giữa bàng quang và âm đạo, cho phép nước tiểu rò rỉ liên tục ra ngoài. Theo nghiên cứu tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức, nguyên nhân chính gây ra tình trạng này là các can thiệp sản phụ khoa không được xử lý đúng cách. Các yếu tố nguy hiểm bao gồm các biến chứng từ phẫu thuật lấy thai, cắt tử cung, hay các thủ thuật y tế kém an toàn. Hiểu rõ về nguyên nhân giúp bệnh nhân và các chuyên gia y tế phòng ngừa tình trạng này một cách hiệu quả.

1.1. Định Nghĩa Rò Bàng Quasm Âm Đạo

Rò bàng quang âm đạo được định nghĩa là một đường thông bất thường hoạt động giữa cơ quan tiết niệu và hệ thống sinh dục nữ. Tình trạng này dẫn đến rỉ nước tiểu liên tục, gây khó chịu và ảnh hưởng đến vệ sinh cá nhân. Đây là một biến chứng nặng nề cần phải được chẩn đoán chính xác và điều trị kịp thời.

1.2. Nguyên Nhân Chính Từ Can Thiệp Sản Phụ Khoa

Các can thiệp sản phụ khoa bao gồm phẫu thuật lấy thai, cắt u xơ tử cung, và các thủ thuật sản khoa khác là nguyên nhân hàng đầu. Tổn thương không được phát hiện và xử lý kịp thời trong quá trình phẫu thuật có thể dẫn đến hình thành rò. Bệnh nhân cần được tư vấn chi tiết về nguy cơ trước khi thực hiện các can thiệp này.

II. Triệu Chứng Lâm Sàng và Chẩn Đoán

Triệu chứng chính của rò bàng quang âm đạo là rỉ nước tiểu liên tục qua âm đạo, thường xuất hiện từ vài tuần đến vài tháng sau can thiệp sản phụ khoa. Bệnh nhân cảm thấy khó chịu, ẩm ướt thường xuyên và dễ bị viêm nhiễm vùng kín. Để chẩn đoán chính xác, các bác sĩ tại Bệnh viện Việt Đức sử dụng nhiều phương pháp hiện đại. Nghiệm pháp bơm xanh Methylene vào bàng quang giúp xác định vị trí rò một cách trực quan. Nội soi bàng quang cho phép quan sát trực tiếp lỗ rò, trong khi chụp cắt lớp vi tính (CLVT) và chụp niệu đồ tĩnh mạch (IVU) cung cấp hình ảnh chi tiết về vị trí và kích thước rò.

2.1. Triệu Chứng Lâm Sàng Điển Hình

Rỉ nước tiểu ra âm đạo là triệu chứng đặc trưng nhất của rò bàng quang âm đạo. Bệnh nhân thường than phiền về tình trạng ẩm ướt thường xuyên, ngứa ngáy vùng sinh dục và viêm nhiễm tái diễn. Các triệu chứng này ảnh hưởng lớn đến chất lượng sống và sức khỏe tâm lý của bệnh nhân.

2.2. Phương Pháp Chẩn Đoán Hiện Đại

Nội soi bàng quang là tiêu chuẩn vàng để phát hiện lỗ rò. Chụp CLVT và IVU giúp xác định vị trí rò và mối quan hệ với các cơ quan xung quanh. Nghiệm pháp bơm xanh Methylene là phương pháp đơn giản, chi phí thấp nhưng hiệu quả cao trong chẩn đoán sơ cấp.

III. Phương Pháp Phẫu Thuật Điều Trị Tại Bệnh Viện Việt Đức

Phẫu thuật mở đóng rò bàng quang âm đạo là phương pháp điều trị chính tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức, với tỷ lệ thành công cao. Quy trình phẫu thuật bao gồm nhiều bước quan trọng: mở bàng quang để bộc lộ lỗ rò, phẫu tích lỗ rò một cách cẩn thận, sau đó khâu đóng bằng các kỹ thuật tinh vi. Các chuyên gia phẫu thuật tại Việt Đức thường sử dụng kỹ thuật nội soi ổ bụng kết hợp để đạt kết quả tốt nhất. Một điểm quan trọng là chèn mạc nối lớn giữa thành bàng quasm và âm đạo sau khi khâu đóng, giúp tăng cường độ chắc chắn và giảm nguy cơ tái phát. Bệnh nhân cần được theo dõi hậu phẫu kỹ lưỡng để phát hiện sớm các biến chứng.

3.1. Kỹ Thuật Phẫu Thuật Mở Đóng Rò

Phẫu thuật mở cho phép phẫu thuật viên tiếp cận rò một cách trực tiếp và rõ ràng. Bác sĩ sẽ mở bàng quang thông qua đường rạch dọc ở vùng hạ vị, xác định chính xác vị trí rò, sau đó khâu đóng kỹ lưỡng với nhiều lớp khâu. Kỹ thuật này đạt tỷ lệ thành công từ 85-95% tùy theo kinh nghiệm của phẫu thuật viên.

3.2. Kỹ Thuật Nội Soi Ổ Bụng Hỗ Trợ

Nội soi ổ bụng giúp phẫu tích từ phía trước và xác định ranh giới của rò một cách chính xác. Kỹ thuật này cho phép giảm chấn thương mô, đốc thời gian phẫu thuật và nâng cao độ an toàn. Sử dụng kỹ thuật này, bệnh nhân hồi phục nhanh hơn với ít biến chứng hơn.

IV. Kết Quả Phẫu Thuật và Theo Dõi Hậu Phẫu

Theo luận văn bác sĩ nội trú tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức năm 2022, kết quả phẫu thuật mở đóng rò bàng quasm âm đạo đạt tỷ lệ thành công cao. Hầu hết bệnh nhân sau phẫu thuật không còn triệu chứng rỉ nước tiểu, chất lượng sống được cải thiện đáng kể. Tuy nhiên, cần theo dõi dài hạn để phát hiện tái phát sớm nếu có. Các biến chứng sau phẫu thuật như nhiễm trùng, xuất huyết, tổn thương các cơ quan xung quanh là hiếm gặp khi phẫu thuật được thực hiện bởi các chuyên gia giàu kinh nghiệm. Bệnh nhân cần tuân thủ hướng dẫn hậu phẫu kỹ lưỡng, bao gồm dùng kháng sinh, tránh hoạt động nặng, vệ sinh vùng kín sạch sẽ để đạt kết quả tốt nhất.

4.1. Tỷ Lệ Thành Công và Cải Thiện Triệu Chứng

Tỷ lệ thành công của phẫu thuật mở đóng rò bàng quang âm đạo tại Việt Đức đạt trên 90%. Hầu hết bệnh nhân không còn rỉ nước tiểu sau phẫu thuật, chất lượng sống cải thiện rõ rệt. Sự hài lòng của bệnh nhân là chỉ tiêu quan trọng đánh giá thành công của can thiệp.

4.2. Theo Dõi Hậu Phẫu Và Chăm Sóc Bệnh Nhân

Theo dõi định kỳ sau phẫu thuật là rất quan trọng để phát hiện các biến chứng. Bệnh nhân cần kiểm tra lại sau 2-4 tuần phẫu thuật, sau đó 6 tháng và 1 năm. Chăm sóc vệ sinh kỹ lưỡng và tuân thủ hướng dẫn của bác sĩ giúp đạt kết quả tốt nhất và giảm nguy cơ tái phát.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN 1. Đặc điểm giải phẫu của bàng quang và âm đạo liên quan tới phẫu thuật đóng rò bàng quang – âm đạo 1. Giải phẫu bàng quang nữ Bàng quang là một túi chứa nước tiểu từ thận xuống qua niệu quản, trước khi thải ra ngoài. Đó là một tạng rỗng nằm ngoài phúc mạc, trong chậu hông bé, trên hoành chậu, sau xương mu, trước các tạng sinh dục và trực tràng.

Hình dạng, kích thước, vị trí và liên quan thay đổi tùy theo lượng nước tiểu chứa bên trong và tùy theo trạng thái căng đầy của các tạng lân cận [6]. Thiết đồ đứng dọc giữa qua bàng quang nữ giới (Nguồn: Atlas giải phẫu người – Frank H. Bàng quang khi rỗng có thể ví như một hình tứ diện hay hình tháp tam giác gồm có một đỉnh, một đáy, một cổ, một mặt trên và hai mặt dưới bên. Khi bàng quang đầy thì các bờ tròn lại và biến mất, bàng quang trở thành hình trứng.

Ở nữ, đáy bàng quang liên quan chặt chẽ với thành trước âm đạo. Cổ bàng quang nằm trên mạc chậu bao quanh phần trên niệu đạo. Mặt trên bàng quang ở nữ được phúc mạc phủ lên gần như toàn bộ, tới gần bờ sau mặt trên thì lật lên phủ tử cung ở ngang mức eo tử cung, tạo nên một ổ hõm hay túi cùng bàng quang – tử cung. Mặt sau không có phúc mạc che phủ ngăn cách với phần trên âm đạo bởi một mô xơ liên kết nhão chùm lên cổ tử cung.

Hai mặt dưới bên, ở phía trước được ngăn cách với xương mu bởi khoang Retzius hay khoang trước bàng quang [6]. Cấu tạo bàng quang Bàng quang được cấu tạo ba lớp chính là thanh mạc, cơ và niêm mạc. Lớp thanh mạc là phúc mạc bao phủ, dưới đó có một tấm dưới thanh mạc rất mỏng. Lớp cơ tạo nên bàng quang gồm 3 lớp tế bào cơ trơn có 2 lớp cơ dọc ở trong và ở ngoài, 1 lớp cơ vòng ở giữa.

Cũng như niệu quản các thớ cơ giao nhau giữa các lớp, nên thực tế không thể tách rời riêng rẽ 3 lớp. Lớp niêm mạc màu hồng tái, liên tiếp ở trên với niêm mạc niệu quản, ở dưới với niêm mạc niệu đạo. Cấu trúc lỏng lẻo làm cho niêm mạc có nếp nhăn khi bàng quang rỗng. Riêng vùng tam giác bàng quang, niêm mạc dính chặt vào áo cơ, nên nhẵn phẳng, không nhăn [5].

Trong phẫu thuật, cần rạch mở rộng thành trước bàng quang. Tìm lỗ rò, đánh giá tình trạng dung tích, niêm mạc bàng quang, cổ bàng quang và đánh giá vị trí lỗ rò so với hai lỗ niệu quản, nếu thấy lỗ rò gần sát một trong hai lỗ niệu quản, để tránh ảnh hưởng đến đường dẫn tiểu của niệu quản khi thao tác thì bóc tách và khâu các thành bàng quang, thành âm đạo thì có thể đặt ống thông niệu quản (ống silicon số 6 hoặc 8) vào một hay hai lỗ niệu quản tùy theo. Động mạch cấp máu cho bàng quang bàng quang gồm: Động mạch bàng quang trên tách ra từ đoạn thông của động mạch rốn, cấp máu cho mặt trên và một phần mặt dưới bên bàng quang. Động mạch bàng quang dưới tách ra từ thân trước của động mạch chậu trong (động mạch hạ vị) cấp máu cho phần sau mặt dưới bên của bàng quang.

Động mạch trực tràng giữa cấp máu cho phần đáy bàng quang. Ở nữ, đáy bàng quang còn được cấp máu bởi nhánh của động mạch âm đạo. Cấp máu cho bàng quang có các nhánh của động mạch thẹn trong và động mạch bịt [6]. Mạch máu bàng quang nữ giới (Nguồn: Atlas giải phẫu người – Frank H.

Giải phẫu âm đạo Âm đạo là một ống cơ mạc rất đàn hồi từ cổ tử cung tới tiền đình âm hộ. Âm đạo nằm sau bàng quang và trước trực tràng, chạy chếch ra trước và xuống dưới theo trục chậu hông nên trục âm đạo hợp với đường ngang một góc 70o quay ra phía sau. Thành trước và thành sau âm đạo áp sát vào nhau, thành trước âm đạo dài 7,5 cm, thành sau dài 9 cm [6]. Liên quan của âm đạo Âm đạo có hai thành: thành trước và thành sau, hai bờ bên, hai đầu trên và dưới.

Thành trước liên quan ở trên với bàng quang và niệu đạo, ở dưới với niệu đạo. Giữa âm đạo và các cơ quan này ngăn cách bởi một vách mô liên kết. Trong các trường hợp đẻ khó bị rách thành trước âm đạo có thể gây rò bàng quang – âm đạo. Thành sau liên quan từ trên xuống dưới với túi cùng trực tràng tử cung, rồi với mặt trước trực tràng cho tới tận các lớp mạc đáy chậu.

Ở phía trên lớp mạc cơ đáy chậu, khi âm đạo tiếp tục đi chếch ra trước thì ống hậu môn bẻ gập ra phía sau tạo thành khoảng tam giác âm đạo – trực tràng, nơi có trung tâm gân đáy chậu. Âm đạo cũng ngăn cách với trực tràng bởi một vách mô liên kết xơ. Ở 2/3 trên, bờ trên âm đạo nằm trong chậu hông bé và liên quan với niệu quản, các nhánh của mạch máu và thần kinh âm đạo cũng như lớp mô tế bào liên kết trong khoang chậu hông dưới phúc mạc. Ở 1/4 dưới âm đạo, liên quan với bờ trong cơ nâng hậu môn và lớp cơ mạc đáy chậu giữa.

Đầu trên dính xung quanh cổ tử cung thành vòm âm đạo. Đầu dưới mở vào tiền đình âm hộ. Lỗ dưới âm đạo có các thớ cơ hành hang bao quanh như là một cơ thắt âm đạo [6]. Ở mặt trong âm đạo có những nếp ngang do niêm mạc dày lên gọi là các gờ âm đạo.

Ở mặt trước và mặt sau lại có một lồi dọc gọi là cột âm đạo. Cột trước thường phát triển hơn cột sau. Động mạch cho âm đạo tách từ động mạch tử cung hoặc từ động mạch trực tràng giữa hoặc trực tiếp từ động mạch chậu trong. Tĩnh mạch tạo thành một đám rối nối với đám rồi tĩnh mạch tử cung trên, đám rồi tĩnh mạch bàng quang ở trước và sau đổ vào tĩnh mạch chậu trong [6].

Trong phẫu thuật mở đóng rò bàng quang – âm đạo, khi phẫu tích riêng rẽ thành bàng quang và thành âm đạo phải nhẹ nhàng, có tính toán vừa đủ đảm bảo lúc khâu hai mép từng thành một, đường khâu không bị căng kéo gây rách, hoại tử, việc cầm máu phải thận trọng không nên lạm dụng dao điện quá vì sẽ gây hoại tử tổ chức lành dẫn đến thiếu máu gây khó khăn cho quá trình liền sẹo, sau đóng rò dễ thất bại. Giải phẫu lỗ rò bàng quang – âm đạo Lỗ rò hình thành là sự mô hóa gắn liền hai thành bàng quang và âm đạo, thường là một lỗ rò, có thể rộng 30 - 40 mm hoặc chỉ nhỏ 2 - 3 mm. Niêm mạc bàng quang thường phát triển lan ra gắn với niêm mạc âm đạo, vì vậy lỗ rò không bao giờ tự liền [2]. Thiết đồ cắt đứng dọc qua lỗ rò bàng quang – âm đạo (Nguồn: Journal of endourology – Shrenik J.

Vị trí lỗ rò thường ở vùng tam giác Trigone giữa hai lỗ niệu quản và lỗ rò ít khi làm tắc chít lỗ niệu quản, có trường hợp mép lỗ rò bàng quang – âm đạo ngay sát lỗ niệu quản cũng không ảnh hưởng nhiều đến đường thoát nước tiểu của niệu quản. Tùy theo vị trí tương đối của lỗ rò bàng quang – âm đạo, mà phân chia các mức độ: Lỗ rò cao vị trí thành trước vòm âm đạo và phía trên gờ liên niệu quản ở bàng quang. Lỗ rò trung gian ở thành trước âm đạo tương ứng với vùng tam giác bàng quang (60 - 65%). Lỗ rò thấp ở thành trước âm đạo sát cổ bàng quang (5 - 10%) thường gây chít hẹp niệu đạo [5].

Ngoài ra còn có các loại rò tiết niệu sinh dục khác như: Rò bàng quang – niệu đạo – âm đạo là do tổn thương rộng gây ra. Rò niệu đạo – âm đạo ít gặp, thường xảy ra sau phẫu thuật lớn, chấn thương niệu đạo – âm đạo hay sau điều trị tia xạ ung thư cổ tử cung. Rò bàng quang – tử cung ít gặp do khối u tử cung to dính vào thành bàng quang, sau phẫu thuật bóc u để lại rò. Rò niệu quản – âm đạo loại này thường khó chẩn đoán và phụ thuộc vào mức độ tổn thương niệu quản.

Rò bàng quang – âm đạo đều có mức độ xơ hóa trong quá trình hình thành lỗ rò. Bờ lỗ rò mềm mại (lỗ rò mới) hoặc xơ chai (rò cũ), tại vị trí rò thành âm đạo dày sừng hóa, mất đi sự mềm mại bình thường và nếu có dải cơ dọc thì gây hẹp âm đạo, còn bàng quang viêm dày phù nề, có thể dẫn đến bàng quang bé và có nhiễm khuẩn hệ tiết niệu [5]. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng rò bàng quang – âm đạo do tai biến sản phụ khoa 1. Triệu chứng lâm sàng Lý do đến khám của người bệnh là rỉ nước tiểu ra ngoài âm hộ Rò nước tiểu qua âm đạo là triệu chứng xuất hiện sớm khiến người bệnh đi khám.

Khi thấy dấu hiệu rò nước tiểu qua âm đạo, nghĩ ngay đến có sự thông thương giữa cơ quan tiết niệu và sinh dục. Theo nghiên cứu của Smith Andres Vigueras và cộng sự năm 2019 [58], bệnh nhân thường phát hiện rò bàng quang – âm đạo sau can thiệp sản phụ khoa từ 7 tới 12 ngày, biểu hiện lâm sàng thường là rò nước tiểu qua âm đạo liên tục, lượng nước tiểu rò qua âm đạo tỷ lệ thuận với kích thước lỗ rò bàng quang – âm đạo. Trong nghiên cứu của Nguyễn Mạnh Chiến năm 2012 [2] tại bệnh viện Việt Đức trên 63 bệnh nhân rò bàng quang – âm đạo, có 36 bệnh nhân chiếm 57,14% rò phát hiện lần đầu, trong đó chủ yếu được phát hiện muộn sau 8 ngày chiếm 36,51% thấy nước tiểu rỉ ra âm đạo sau can thiệp phẫu thuật lấy thai và cắt u xơ tử cung. Mức độ rò phụ thuộc vào vị trí, kích thước của lỗ rò và tư thế của người bệnh.

Nếu lỗ rò nhỏ thì chỉ một phần nước tiểu ra ngoài âm đạo, bàng quang khi đó vẫn còn giữ được nước tiểu nên bệnh nhân vẫn có cảm giác buồn đi tiểu và đi tiểu được theo đường tự nhiên. Những trường hợp này cần thăm khám kỹ để tránh bỏ sót. Nếu lỗ rò to thì gần như toàn bộ nước tiểu qua lỗ rò sang âm đạo ra ngoài, BN mất cảm giác buồn tiểu và không còn khả năng đi tiểu theo đường tự nhiên. Khi lỗ rò bàng quang – âm đạo ở cao và người bệnh ở tư thế đứng thì bàng quang giữ được nước tiểu nhiều hơn khi nằm.