Tài liệu: Kết quả điều trị surfactant trong một số bệnh lý gây suy hô hấp

Nghiên cứu đánh giá hiệu quả điều trị surfactant trong suy hô hấp ở trẻ sơ sinh, phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị.

• Tác giả: Chu Lan Hương
• Người hướng dẫn: PGS. Khu Thị Khánh Dung
• Trường học: Trường Đại Học Y Hà Nội
• Chuyên ngành: Nhi Khoa
• Đề tài: Kết Quả Điều Trị Surfactant Trong Một Số Bệnh Lý Suy Hô Hấp Ở Trẻ Sơ Sinh Và Các Yếu Tố Liên Quan
• Loại tài liệu: Luận Án Tiến Sĩ Y Học
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Hà Nội

Tóm tắt

I. Khái niệm về Surfactant và vai trò trong điều trị suy hô hấp

Surfactant là một chất lỏng quan trọng được sản xuất bởi các tế bào phế nang loại II, giúp giảm căng bề mặt trong phế nang và duy trì chức năng hô hấp bình thường. Ở trẻ sơ sinh, đặc biệt là những trẻ sinh non, sản xuất surfactant không đủ dẫn đến hội chứng suy hô hấp (Respiratory Distress Syndrome - RDS). Điều trị surfactant thay thế đã trở thành một phương pháp tiêu chuẩn vàng trong quản lý các bệnh lý suy hô hấp ở trẻ sơ sinh. Việc bổ sung surfactant ngoại sinh giúp cải thiện thích nghi hô hấp, giảm nhu cầu thở máy và tăng tỷ lệ sống sót của trẻ.

1.1. Cơ chế hoạt động của Surfactant

Surfactant hoạt động bằng cách giảm căng bề mặt trong phế nang, cho phép phế nang dễ dàng co giãn hơn. Thành phần chính của surfactant bao gồm phospholipid (đặc biệt là DPPC) và các protein liên kết. Khi bổ sung surfactant ngoại sinh, nó thay thế surfactant thiếu hụt tự nhiên của trẻ, giúp cải thiện tuân thủ phổi, giảm công thở và tăng cường trao đổi khí.

1.2. Các loại Surfactant sử dụng trong lâm sàng

Có hai loại surfactant chính được sử dụng: surfactant tự nhiên (từ phổi động vật như lợn, bò) và surfactant tổng hợp (được tạo nhân tạo). Các sản phẩm surfactant tự nhiên như Survanta, Curosurf thường có hiệu quả cao hơn. Phương pháp truyền surfactant có thể là trực tiếp qua nội khí quản (intubation) hoặc phương pháp LISA (Less Invasive Surfactant Administration) ít xâm lấn hơn.

II. Kết quả điều trị Surfactant trong Hội chứng Suy hô hấp

Các nghiên cứu lâm sàng cho thấy kết quả điều trị surfactant đáng khích lệ trong quản lý hội chứng suy hô hấp ở trẻ sơ sinh. Tỷ lệ thành công của điều trị surfactant đạt 60-80% ở những trẻ sinh non cân nặng rất thấp (VLBW). Các bệnh nhân được điều trị surfactant sớm có khả năng rút khỏi máy thở cao hơn đáng kể so với nhóm không điều trị. Ngoài ra, điều trị surfactant giúp giảm biến chứng mạn tính như bệnh phổi mạn (BPD) và tăng tỷ lệ sống sót tổng thể, đặc biệt ở trẻ sinh non với tuổi thai dưới 32 tuần.

2.1. Hiệu quả của Surfactant trong giảm tỷ lệ tử vong

Các công bố y học cho thấy điều trị surfactant sớm giảm tỷ lệ tử vong của trẻ sơ sinh suy hô hấp từ 40% xuống còn 10-15%. Những trẻ được bơm surfactant trong 6 giờ đầu tiên sau sinh có kết quả tốt nhất. Hiệu quả này được ghi nhận rõ ràng ở trẻ sinh non tuổi thai 28-34 tuần, nơi surfactant đóng vai trò cứu sống.

2.2. Ảnh hưởng của Surfactant đến các chỉ số sinh lý

Sau khi bơm surfactant, các chỉ số sinh lý của trẻ như PaO2, phân áp oxy tăng lên đáng kể trong 1-2 giờ đầu. Chỉ số Oxy hoá (OI) giảm, FiO2 (nồng độ oxy cần cấp) cũng có xu hướng giảm. Những cải thiện này cho phép giảm cơ lực máy thở, từ đó hạn chế tổn thương phổi do áp lực cao gây ra.

III. Kết quả điều trị Surfactant trong Hội chứng hít phân su

Hội chứng hít phân su (Meconium Aspiration Syndrome - MAS) là tình trạng suy hô hấp xảy ra khi trẻ hít phân su vào phổi trước hoặc trong quá trình sinh. Mặc dù MAS khác với RDS do thiếu surfactant, nhưng điều trị surfactant vẫn tỏ ra có lợi ích. Các nghiên cứu chỉ ra rằng surfactant giúp cải thiện độ co giãn phổi, hạn chế viêm phổi và giảm nhu cầu ECMO (tuần hoàn ngoài cơ thể) ở những trường hợp nặng. Tỷ lệ thành công điều trị surfactant trong MAS khoảng 40-60%, phụ thuộc vào mức độ nặng của bệnh.

3.1. Cơ chế bệnh sinh trong Hội chứng hít phân su

Khi trẻ hít phân su, tạo ra tắc phế nang và viêm phổi cấp. Phân su chứa các chất kích thích gây sưng phổi, tăng sản xuất dịch trong khoang phế nang. Surfactant giúp hạn chế các phản ứng viêm này và cải thiện thích nghi hô hấp, mặc dù hiệu quả không cao như trong RDS.

3.2. Lợi ích của Surfactant trong điều trị MAS

Bơm surfactant sớm trong MAS có thể giảm nhu cầu ECMO tới 50% ở những trẻ nặng. Surfactant cải thiện trao đổi khí, giảm shunt phải-trái và hạn chế suy hô hấp tiến triển. Tuy nhiên, timing bơm surfactant và lựa chọn loại surfactant phù hợp là yếu tố quan trọng để đạt kết quả tốt nhất.

IV. Các yếu tố liên quan ảnh hưởng đến kết quả điều trị Surfactant

Kết quả của điều trị surfactant phụ thuộc vào nhiều yếu tố. Tuổi thai là yếu tố quan trọng nhất; trẻ sinh non dưới 32 tuần có tỷ lệ thành công cao hơn. Cân nặng khi sinh (VLBW - very low birth weight) cũng ảnh hưởng lớn, trẻ nhẹ cân thường cần liều surfactant cao hơn. Thời gian bơm surfactant sau sinh; bơm sớm (trong 6 giờ) cho hiệu quả tốt hơn. Ngoài ra, tình trạng sức khỏe tổng thể, pH máu, thiệt hại phổi trước khi điều trị cũng ảnh hưởng đến kết quả cuối cùng. Sử dụng phương pháp LISA ít xâm lấn so với intubation trực tiếp cũng cho thấy hiệu quả tốt hơn.

4.1. Tuổi thai và cân nặng khi sinh

Trẻ sinh non tuổi thai 28-32 tuần là đối tượng lý tưởng cho điều trị surfactant, với tỷ lệ thành công trên 70%. Trẻ VLBW (cân nặng dưới 1500g) đặc biệt cần đến surfactant để bù cho lượng surfactant tự nhiên còn rất ít. Ngược lại, trẻ sinh đủ tuần (≥37 tuần) hiếm khi cần surfactant trừ khi có những bệnh lý đặc biệt.

4.2. Thời điểm và liều lượng Surfactant

Bơm surfactant sớm trong vòng 6 giờ đầu sau sinh mang lại hiệu quả tốt nhất. Liều lượng surfactant tiêu chuẩn là 100-200 mg/kg, phân chia thành 2-4 liều. Một số trẻ cần bơm lại surfactant nếu tình trạng hô hấp không cải thiện sau 12 giờ. Phương pháp LISA cho phép giảm liều surfactant mà vẫn đạt kết quả tương tự, giúp giảm thiệt hại phổi.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Hội chứng suy hô hấp ở trẻ sơ sinh 1. Khái niệm Suy hô hấp là một hội chứng hay gặp trong thời kỳ sơ sinh, đặc biệt thường xảy ra trong những ngày đầu sau đẻ. Tử vong vì suy hô hấp đứng hàng đầu của tử vong sơ sinh chiếm 70 - 80% và chiếm 87,7% trong số tử vong chung tại Trung tâm Sơ sinh bệnh viện Nhi Trung ương.

Suy hô hấp là một hội chứng chỉ tình trạng hoạt động gắng sức của hệ hô hấp, sử dụng nhiều công hô hấp để đảm bảo quá trình trao đổi khí đáp ứng nhu cầu chuyển hoá của cơ thể. Chẩn đoán suy hô hấp cấp khi áp lực riêng phần của oxy trong máu động mạch giảm (PaO2 < 60 mmHg) và tăng áp lực riêng phần của CO2 (PaCO2 > 50 mmHg). Thích nghi của hệ hô hấp trẻ sơ sinh: - Sự thích nghi của phổi: Nhịp thở đầu tiên giúp cho phổi sơ sinh bắt đầu hoạt động tạo được áp lực âm (-20 đến -70 cmH20) giúp không khí vào các phế nang dễ dàng. Thể tích khí ở nhịp thở đầu tiên là 20 – 80 ml ở trẻ đủ tháng khỏe mạnh.

Tuy nhiên để phổi không bị xẹp hoàn toàn ở cuối thì thở ra thì vai trò không thể thiếu được của surfactant do tế bào typ II của phổi sản xuất ra. - Sự giãn nở của phổi lúc sinh phụ thuộc vào sức căng bề mặt của phế nang. Do đó, nếu đứa bé sinh ra không có khả năng bài tiết đủ surfactant, chúng gây ra xẹp phế nang và phù phổi. Vai trò surfactant trong sinh lý hô hấp: 1.

Lịch sử phát hiện surfactant - Năm 1929: Kurt von Neergaard 4 tìm ra tác dụng của sức căng bề mặt của khí - dịch ở phổi. Trong nghiên cứu dựa vào mẫu phổi của những trẻ sơ sinh chết ngay sau đẻ hoặc tử vong trong vòng 3 ngày sau sinh. - Những nghiên cứu tiếp theo tập trung vào cơ chế cũng như sinh bệnh học của bệnh màng trong, mà tiêu biểu 1950s Mary Ellen Avery và Clement Smith 5 khẳng định: “Bệnh màng trong ở trẻ đẻ non có liên quan đến sự vắng mặt hoặc xuất hiện muộn của một số chất mà ở người bình thường có khả năng tạo được sức căng bề mặt thấp khi thể tích phổi giảm”. - Cho tới năm 1963, sau cái chết của con trai tổng thống Mỹ John F Kennedy do đẻ non đến nay, các nghiên cứu về các loại surfactant tổng hợp cũng như các thử nghiệm lâm sàng trên người được công bố rộng rãi.

Thành phần cấu trúc và chức năng surfactant - Surfactant là một hỗn hợp được tạo bởi nhiều thành phần trong đó chủ yếu là Phospholipid chiếm 85%, Neutral Lipid chiếm 5% và Protein chiếm 10%. Thành phần surfactant. (a) Thành phần cơ bản của surfactant phổi của động vật có vú. (b) surfactant proteins SP-A, SP-B, SP-C and SP-D.

Nguồn: Adapted with permission of Elsevier from Hidalgo et al 5 - Phospholipid7: Trong thành phần Phospholipid thì Dipalmitoyl phosphatidylcholine (DPPC) chiếm 70% và Phosphatidylglycerol (PG) chiếm 10%. Cấu trúc của PC và PG gồm: đầu ưa nước (choline hoặc glycerol) tương tác với pha chất lỏng, và đuôi kị nước (nhóm acyl). Cấu trúc Phospholipid surfactant và Protein surfactant Nguồn: J. Pérez-Gil / Biochimica et Biophysica Acta 1778 (2008) 1676–1695 - Chức năng chính của phospholipid làm giảm sức căng bề mặt.

9 Cấu trúc phân tử DPPC phù hợp dưới dạng một lớp ổn định giúp cho việc thực hiện chức năng làm giảm sức căng bề mặt để tránh gây ra xẹp phổi vào cuối kỳ thở ra. Phân tử PG cũng tham gia vào cấu trúc một lớp, phân tử này được tổng hợp hạn chế bởi các tế bào type II.10 - Surfactant protein (surfactant protein - SP) 11 đóng vai trò quan trọng trong cấu trúc, chức năng và sự trao đổi khí. Đến nay có 4 loại SP được mô tả gồm SP-A, SP-B, SP-C, SP-D. Những protein này được tổng hợp và bài tiết bởi phế bào type II và được chia thành 2 nhóm: Nhóm ưa nước (SP - A và SP - D) và nhóm kỵ nước (SP-B và SP-C).

Các protein bổ sung bao gồm ABCA3 (thành viên A3 của họ protein - ATP) và TTF - 1 (tuyến giáp). Mặc dù nồng độ protein trong surfactant ít hơn phospholipid tuy nhiên surfactant protein giúp điều hoà sản xuất và trưởng thành phospholipid cũng có vai trò quan trọng giúp tạo sức căng bề mặt của phế nang.12 6 - Các SP và Phospholipid có khả năng miễn dịch chống lại các tác nhân gây bệnh đường hô hấp, trực tiếp bằng cách hạn chế viêm thúc đẩy quá trình thanh thải mầm bệnh và gián tiếp bằng cách kích hoạt các cơ chế miễn dịch dịch thể và miễn dịch tế bào góp phần khôi phục cân bằng nội môi của phổi. Quá trình tổng hợp, tái chế và dị hoá surfactant Surfactant được tổng hợp từ tuần thứ 24 của thời kỳ bào thai theo cách methyl hóa. Từ tuần thứ 28 surfactant đã xuất hiện trong dịch ối và từ tuần thứ 35 surfactant được tổng hợp bằng cách đông đặc nên có tính bền vững hơn.

Do đó trẻ có tuổi thai càng nhỏ thì càng có nguy cơ giảm lượng surfactant. Tổng hợp surfactant Các DPPC phospholipid được tổng hợp trong phổi từ các axit béo trong máu được dẫn đến từ các nguyên bào sợi phế nang đến AE2C (alveolar epithelial type II cells) hoặc trong chu kỳ Lands, DPPC cũng được tổng hợp bằng cách tái tạo từ PC (phosphatidylcholine) không bão hoà bởi PLA2 và LPCAT (lysophosphatidylcholine acyltransferase) tự tổng hợp tại phổi. 14 7 Quá trình tổng hợp này diễn ra ở lưới nội bào tương, những phân tử này được vận chuyển và dự trữ (trừ SP-A: được tổng hợp trong lưới nội bào, con đường chính của sự bài tiết của protein này thông qua vận chuyển dạng lỗ thông không được điều hoà, bỏ qua Lamellar ) tại cơ quan Lamellar. Trong quá trình vận chuyển tích cực, có sự hòa màng giữa màng của Lamellar và màng của tế bào nội mô liên quan đến các protein SNARE (N- ethylmaleimide-sensitive factor attachment receptor) để giải phóng surfactant vào trong lòng phế nang, tập hợp và dự trữ trong một cấu trúc đặc biệt gọi là ống myelin, đây được coi là “hồ chứa” surfactant trong suốt quá trình hô hấp ở phế nang, tăng giải phóng lipid vào trong bề mặt phân cách khí – lỏng.

Chuyển hoá surfactant Quá trình tái hấp thu phospholipid được dự trữ trong tế bào phế nang type II, thậm chí ở trong cơ quan Lamellar. Phần còn lại dùng tái sản xuất Tubular myelin và chuyển qua đại thực bào gây thoái hóa dần. Surfactant tạo một lớp mỏng tráng trong lòng phế nang, nó trải ra và thu lại trong mỗi chu kỳ thở. Ở chu kỳ thở vào surfactant từ dạng cấu tạo nhiều lớp chuyển sang dạng cấu tạo một lớp, lớp này là một màng sống luôn được 8 đổi mới, cuối cùng bị đại thực bào phế nang tiêu hủy.

Toàn bộ quá trình sinh tổng hợp và bài xuất diễn ra không quá 2 giờ, thời gian bán hủy thành phần phospholipid của surfactant là 14 giờ còn của các protein là khoảng 12 giờ. Thời gian cần thiết cho surfactant được đổi mới là 18 giờ.15 Sự bài tiết surfactant bắt đầu cùng lúc với sự phát triển của phế nang, nhưng sự xuất hiện của nó thay đổi rất nhiều tùy thuộc vào từng cá thể. Sự tổng hợp được điều hòa theo cơ chế feedback thông qua receptor ở màng tế bào với SP – A (một loại protein trong thành phần của surfactant). Sự tổng hợp surfactant ở phổi còn được điều hòa bởi một số hormon và yếu tố tăng trưởng bao gồm: cortisol, insulin, prolactin, thyroxine.

Corticosteroid làm tăng trưởng sự tổng hợp cả lipid và lipoprotein có trong thành phần của surfactant. Hệ adrenergic kích thích sự bài tiết surfactant, insulin ức chế sự tổng hợp surfactant. Cơ chế bệnh sinh suy hô hấp: Cơ chế gây suy hô hấp ở trẻ sơ sinh thường gặp: - Giảm thông khí : biểu hiện PaCO2 tăng có thể PaO2 giảm, AaDO2 bình thường, đáp ứng kém hiệu quả khi tăng FiO2 - Bất tương xứng thông khí – tưới máu gây giảm PaO2 (V/Q) < 1→ tăng khác biệt oxy phế nang - mao mạch AaDO2, đáp ứng kém với tăng FiO2. - Shunt trong phổi: không đáp ứng với tăng FiO2 khi V/Q = 0, phế nang đầy dịch gặp trong viêm - xẹp đông đặc thuỳ phổi.

9 - Giảm khuếch tán: tổn thương màng phế nang - mao mạch (tăng AaDO2), đáp ứng tốt khi tăng FiO2 gặp trong viêm phổi, phù phổi. Tiêu chuẩn chẩn đoán suy hô hấp: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh thường gặp ở trẻ em (2015). Quyết định số 3312/QĐ-BYT. Lâm sàng: - Thay đổi nhịp thở, thở nhanh > 60 lần/ phút hoặc chậm < 30 lần/ phút.

- Dấu hiệu gắng sức: phập phồng cánh mũi, rút lõm ngực, thở rên. - Tím: tím quanh môi, đầu chi hoặc toàn thân đo SpO2 < 90% - Ngoài ra: nhịp tim nhanh hoặc chậm, thay đổi tri giác, phản xạ chậm. - Mức độ suy hô hấp được đánh giá bằng chỉ số Silverman Triệu chứng 0 1 2 Di động ngực bụng Cùng chiều Ngực< bụng Ngược chiều Co kéo cơ liên sườn - + ++ Lõm hõm ức - + ++ Cánh mũi phập phồng - + ++ Thở rên - Qua ống nghe Nghe được bằng tai Tổng số điểm: < 3 điểm: không suy hô hấp; 4 - 6 điểm: suy hô hấp nhẹ; > 7 - 10 điểm: suy hô hấp nặng. - Tuy nhiên khi suy hô hấp nặng thường có kèm theo triệu chứng suy tuần hoàn, rối loạn tri giác, giảm trương lực cơ hoặc trẻ đã được đặt nội khí quản sẽ khó đánh giá được điểm Silverman.

Cận lâm sàng: - Xquang: phát hiện nguyên nhân gây suy hô hấp và các bệnh lý đi kèm. - Khí máu động mạch, mao mạch: PaO2 < 50mmHg và/hoặc PaCO2 > 60 mmHg, pH < 7,25. Suy hô hấp mức độ nặng có thể được đánh giá bằng cách 10 sử dụng chỉ số oxy hóa (OI) = ( MAP×FiO2×100)/PaO2. 17 Phân loại mức độ suy hô hấp: Nhẹ (OI < 15) đến trung bình (OI: 15–25) đến nặng (OI: 25–40) và lên đến rất nặng (>40).

18 - Ngoài ra, công thức máu, CRP, cấy máu nếu nghi ngờ có nhiễm khuẩn huyết, Đường, Canxi… 1. Nguyên tắc điều trị: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh thường gặp ở trẻ em (2015). Quyết định số 3312/QĐ-BYT ngày 07/08/2015. - Nguyên tắc điều trị + Thông đường thở.

+ Cung cấp oxy. + Điều trị nguyên nhân. + Điều trị hỗ trợ. - Cung cấp oxy: Chỉ định + Thay đổi nhịp thở >60 l/p hoặc <30 l/p, kèm theo dấu hiệu gắng sức.

+ Hoặc PaO2< 60mmHg (đủ tháng), PaO2<50mmHg (non tháng). + Mục tiêu: Giữ SpO2 = 90-95% (đủ tháng và non tháng). + Nguyên tắc: Đảm bảo nồng độ oxy thích hợp + Phương pháp: Thở Oxy qua ống thông 2 mũi (cannula).