Luận văn: Kết quả phẫu thuật chấn thương động mạch ngoại vi tại BV TƯ Thái Nguyên

Luận văn phân tích kết quả điều trị phẫu thuật chấn thương, vết thương động mạch ngoại vi tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên giai đoạn 2015-2019.

• Tác giả: Nguyễn Trung Kiên
• Người hướng dẫn: Ts. Lô Quang Nhật
• Trường học: Trường Đại học Y - Dược - Đại học Thái Nguyên
• Chuyên ngành: Ngoại khoa
• Đề tài: Kết quả điều trị phẫu thuật chấn thương - vết thương động mạch ngoại vi tại bệnh viện trung ương Thái Nguyên
• Loại tài liệu: Luận văn bác sĩ nội trú
• Năm xuất bản: 2019
• Địa điểm: Thái Nguyên

Tóm tắt

I. Toàn cảnh về điều trị phẫu thuật chấn thương động mạch

Chấn thương động mạch ngoại vi là một cấp cứu ngoại khoa nghiêm trọng, chiếm khoảng 2% tổng số cấp cứu ngoại chung. Tình trạng này đòi hỏi chẩn đoán chính xác và can thiệp phẫu thuật kịp thời để phục hồi lưu thông máu, cứu sống chi thể và tính mạng bệnh nhân. Nguyên nhân gây tổn thương rất đa dạng, từ tai nạn giao thông, tai nạn lao động đến các vết thương do vật sắc nhọn. Nếu không được xử trí trong "thời gian vàng", thường là 6 giờ đầu, nguy cơ thiếu máu chi cấp tính không hồi phục sẽ tăng cao, dẫn đến các biến chứng nặng nề như hoại tử, nguy cơ đoạn chi, thậm chí tử vong do sốc mất máu hoặc nhiễm độc. Việc hiểu rõ đặc điểm giải phẫu bệnh và sinh lý bệnh của tổn thương là nền tảng để đưa ra chiến lược điều trị tối ưu. Các phương pháp phẫu thuật hiện đại như khâu nối động mạch trực tiếp hay ghép động mạch tự thân đã cải thiện đáng kể tiên lượng bệnh nhân, giúp nâng cao tỷ lệ bảo tồn chi. Bài viết này sẽ phân tích sâu về các khía cạnh lâm sàng, phương pháp chẩn đoán, kỹ thuật phẫu thuật và kết quả điều trị dựa trên các tài liệu nghiên cứu chuyên sâu, cung cấp một cái nhìn toàn diện về lĩnh vực cấp cứu mạch máu phức tạp này.

1.1. Phân loại tổn thương động mạch chi theo giải phẫu bệnh

Tổn thương động mạch chi được phân loại dựa trên hình thái đại thể và vi thể. Về mặt đại thể, vết thương mạch máu thường có các dạng: vết thương bên hoặc xuyên thủng, không làm đứt hoàn toàn chu vi động mạch nhưng gây chảy máu nhiều; và vết thương đứt đôi hoặc mất đoạn, làm hai đầu mạch co lại và có thể cầm máu tạm thời nhưng gây gián đoạn tuần hoàn hoàn toàn. Trong khi đó, chấn thương kín thường gây ra các tổn thương phức tạp hơn như dập nát một đoạn mạch, tổn thương lớp nội mạc gây hình thành huyết khối, hoặc co thắt mạch máu do phản ứng thần kinh. Theo nghiên cứu của Đoàn Quốc Hưng (2015), tổn thương lớp nội mạc dù nhỏ cũng có thể khởi phát quá trình đông máu, dẫn đến tắc mạch sau mổ. Về mặt vi thể, tổn thương có thể chỉ giới hạn ở lớp nội mạc, gây bong tróc và tạo vạt nội mạc; tổn thương lớp nội mạc - áo giữa gây tụ máu trong thành mạch; hoặc tổn thương cả ba lớp áo gây chảy máu ra ngoài lòng mạch. Việc xác định chính xác hình thái tổn thương trong lúc mổ là yếu tố then chốt để lựa chọn phương pháp tái thông động mạch phù hợp.

1.2. Hậu quả sinh lý bệnh của tình trạng thiếu máu chi cấp tính

Khi một động mạch chính của chi bị tổn thương, hậu quả nghiêm trọng nhất là thiếu máu chi cấp tính. Tình trạng này được chia thành ba vùng tùy thuộc vào thời gian và mức độ thiếu máu. Vùng còn hồi phục là khi chi bị thiếu máu dưới 6 giờ; việc tái thông động mạch kịp thời có thể phục hồi hoàn toàn chức năng. Vùng không hồi phục một phần xảy ra khi chi thiếu máu trên 6 giờ, một số mô (đặc biệt là cơ và thần kinh) đã bắt đầu hoại tử và không thể phục hồi dù được tái tưới máu. Vùng không hồi phục hoàn toàn là khi toàn bộ tổ chức chi đã chết, biểu hiện lâm sàng bằng mất hoàn toàn cảm giác, vận động và cứng khớp. Một biến chứng nguy hiểm khác là hội chứng khoang, xảy ra khi áp lực trong một khoang cơ tăng cao quá mức (>30 mmHg), chèn ép mao mạch và gây hoại tử cơ, thần kinh. Tình trạng này đặc biệt dễ xảy ra sau khi phục hồi lưu thông máu do hiện tượng phù nề tái tưới máu. Nếu không được giải áp kịp thời, hội chứng khoang sẽ dẫn đến xơ hóa, co rút cơ và làm mất chức năng chi vĩnh viễn.

II. Các thách thức trong chẩn đoán tổn thương động mạch ngoại vi

Chẩn đoán sớm và chính xác tổn thương động mạch chi là một thách thức lớn, quyết định trực tiếp đến tiên lượng bệnh nhân và tỷ lệ bảo tồn chi. Trong các trường hợp vết thương mạch máu hở với dấu hiệu chảy máu thành tia, chẩn đoán thường rõ ràng. Tuy nhiên, với chấn thương kín hoặc các tổn thương không hoàn toàn, các triệu chứng kinh điển của thiếu máu cấp tính có thể không rõ ràng hoặc bị che lấp bởi các tổn thương phối hợp như gãy xương, dập nát phần mềm. Việc bỏ sót chẩn đoán trong những giờ đầu có thể dẫn đến hậu quả bi thảm. Các tổn thương đi kèm như tổn thương thần kinh, tĩnh mạch làm cho bức tranh lâm sàng trở nên phức tạp, gây khó khăn cho việc đánh giá mức độ thiếu máu thực sự của chi. Hơn nữa, tình trạng sốc mất máu hoặc đa chấn thương có thể làm thay đổi các dấu hiệu sinh tồn, khiến việc thăm khám mạch ngoại vi trở nên khó khăn. Do đó, việc nhận định đúng tầm quan trọng của "thời gian vàng" và sự nhạy bén lâm sàng của bác sĩ cấp cứu là yếu tố sống còn, giúp bệnh nhân được can thiệp kịp thời trước khi các tổn thương trở nên không thể đảo ngược.

2.1. Nhận diện các dấu hiệu lâm sàng dễ bị bỏ sót

Trong chấn thương động mạch kín, các dấu hiệu thường không điển hình. Bệnh nhân có thể chỉ có cảm giác tê bì, giảm vận động nhẹ hoặc đau không tương xứng với tổn thương bên ngoài. Mạch ngoại vi có thể vẫn bắt được nhưng yếu hơn so với bên lành, một dấu hiệu dễ bị bỏ qua nếu không thăm khám cẩn thận và so sánh hai bên. Theo nghiên cứu tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, mất mạch ngoại vi (79,2%) và thiếu máu ngoại vi (54,7%) là các dấu hiệu thường gặp, nhưng không phải luôn xuất hiện ở giai đoạn sớm. Đặc biệt, trong tổn thương động mạch chày trước hoặc chày sau, tuần hoàn bàng hệ có thể bù trừ một phần, làm cho các triệu chứng thiếu máu đầu chi không rõ ràng. Một khối máu tụ nhỏ, không đập trên đường đi của động mạch cũng là một dấu hiệu gợi ý quan trọng nhưng dễ bị xem là tổn thương phần mềm đơn thuần. Việc đánh giá sai các dấu hiệu này sẽ làm trì hoãn chỉ định phẫu thuật, tăng nguy cơ đoạn chi.

2.2. Nguy cơ đoạn chi và các tổn thương phối hợp phức tạp

Nguy cơ đoạn chi tăng lên đáng kể khi chấn thương động mạch đi kèm với các tổn thương phối hợp nặng. Tổn thương xương khớp (gãy xương hở, trật khớp) không chỉ trực tiếp gây tổn thương mạch máu mà còn làm cho việc cố định chi và tiếp cận phẫu thuật trở nên khó khăn. Nghiên cứu của Nguyễn Trung Kiên (2019) cho thấy 17% trường hợp có tổn thương xương khớp đi kèm. Tổn thương tĩnh mạch lớn làm cản trở máu trở về, gây phù nề chi nặng nề và làm tăng nguy cơ hội chứng khoang. Tổn thương thần kinh (chiếm 41,5%) ảnh hưởng trực tiếp đến chức năng cảm giác và vận động của chi sau này, ngay cả khi mạch máu được phục hồi thành công. Nghiêm trọng nhất là các tổn thương phần mềm rộng, dập nát nhiều cơ, làm mất hệ thống tuần hoàn phụ, khiến cho việc tái cấp máu trở nên kém hiệu quả và tăng nguy cơ nhiễm trùng. Đây là những yếu tố tiên lượng xấu, ảnh hưởng trực tiếp đến quyết định bảo tồn hay phải đoạn chi.

III. Phương pháp chẩn đoán cận lâm sàng vết thương mạch máu

Bên cạnh thăm khám lâm sàng, các phương pháp chẩn đoán hình ảnh đóng vai trò quyết định trong việc xác định sự hiện diện, vị trí và mức độ của tổn thương động mạch chi. Các kỹ thuật này không chỉ giúp khẳng định chẩn đoán trong các trường hợp nghi ngờ mà còn cung cấp thông tin giải phẫu chi tiết, hỗ trợ lập kế hoạch phẫu thuật tối ưu. Siêu âm Doppler mạch máu là công cụ đầu tay nhờ tính an toàn, nhanh chóng và không xâm lấn. Trong những ca phức tạp hơn, chụp CT-scan mạch máu (CTA) cung cấp hình ảnh toàn diện về cây động mạch, giúp phát hiện các tổn thương ở vị trí khó hoặc các tổn thương phối hợp. Ngoài ra, các phương pháp đơn giản nhưng hiệu quả như đo chỉ số huyết áp động mạch phần xa (IPD) cũng góp phần sàng lọc và phát hiện sớm các trường hợp có nguy cơ tổn thương mạch máu. Việc lựa chọn phương pháp chẩn đoán phù hợp phụ thuộc vào tình trạng huyết động của bệnh nhân, tính chất của chấn thương và nguồn lực của cơ sở y tế, nhưng mục tiêu cuối cùng luôn là có được chẩn đoán chính xác trong thời gian ngắn nhất có thể.

3.1. Vai trò của siêu âm Doppler mạch máu trong chẩn đoán

Siêu âm Doppler mạch máu là phương pháp được ưu tiên hàng đầu trong chẩn đoán cấp cứu chấn thương mạch máu. Kỹ thuật này cho phép khảo sát hình thái thành mạch, phát hiện các tổn thương như rách nội mạc, huyết khối trong lòng mạch, hoặc sự gián đoạn dòng chảy. Ưu điểm lớn nhất của siêu âm là không xâm lấn, có thể thực hiện nhanh chóng tại giường bệnh, không gây nguy hiểm cho bệnh nhân và có thể lặp lại nhiều lần để theo dõi. Các nghiên cứu đã chứng minh độ nhạy của siêu âm Doppler trong phát hiện tổn thương động mạch có thể đạt từ 83-95% và độ đặc hiệu lên đến 99-100%. Tuy nhiên, phương pháp này cũng có hạn chế là phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của người thực hiện và có thể gặp khó khăn khi khảo sát các động mạch nằm sâu, bị che lấp bởi xương hoặc trong trường hợp bệnh nhân có vết thương phần mềm lớn, tụ máu nhiều.

3.2. Chỉ định chụp CT scan mạch máu CTA và các kỹ thuật khác

Chụp CT-scan mạch máu (CTA) được chỉ định khi siêu âm Doppler không cho kết quả rõ ràng hoặc trong các trường hợp đa chấn thương phức tạp. CTA cung cấp hình ảnh 3D chi tiết về toàn bộ hệ thống động mạch của chi, giúp xác định chính xác vị trí tắc, hình thái tổn thương (cắt cụt, bóc tách, giả phình) và đánh giá tuần hoàn bàng hệ. Đây được coi là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán hình ảnh. Tuy nhiên, CTA là một thăm dò xâm lấn, đòi hỏi phải tiêm thuốc cản quang (có nguy cơ gây suy thận, sốc phản vệ) và bệnh nhân phải có tình trạng huyết động ổn định để có thể di chuyển đến phòng chụp. Một phương pháp khác là đo chỉ số huyết áp động mạch phần xa (IPD), bằng cách lấy huyết áp tâm thu ở cổ chân hoặc cổ tay chia cho huyết áp tâm thu ở cánh tay bên lành. Nếu chỉ số IPD < 0,9, độ nhạy và độ đặc hiệu để phát hiện tổn thương động mạch lần lượt là 95% và 97%, đây là một công cụ sàng lọc rất hữu ích.

IV. Hướng dẫn các kỹ thuật phẫu thuật tái thông động mạch hiệu quả

Mục tiêu chính của phẫu thuật là tái thông động mạch càng sớm càng tốt để cứu vãn phần chi bị thiếu máu. Lựa chọn kỹ thuật phụ thuộc vào hình thái, vị trí và mức độ tổn thương. Nguyên tắc cơ bản bao gồm kiểm soát hai đầu động mạch, cắt lọc sạch mép tổn thương đến mô lành, và phục hồi lưu thông mà không gây căng hay hẹp miệng nối. Trong quá trình phẫu thuật, việc sử dụng thuốc chống đông Heparin tại chỗ hoặc toàn thân là cần thiết để ngăn ngừa hình thành huyết khối. Đối với các tổn thương đơn giản như vết rách bên, kỹ thuật khâu nối động mạch trực tiếp hoặc dùng miếng vá tự thân là đủ. Với các tổn thương phức tạp gây mất đoạn mạch, ghép động mạch tự thân bằng tĩnh mạch hiển đảo chiều là phương pháp được ưu tiên hàng đầu. Bên cạnh đó, việc xử trí triệt để các tổn thương phối hợp, đặc biệt là cố định vững chắc xương gãy và giải áp hội chứng khoang, đóng vai trò cực kỳ quan trọng, đảm bảo sự thành công lâu dài của ca phẫu thuật và khả năng phục hồi chức năng sau mổ.

4.1. Kỹ thuật khâu nối động mạch trực tiếp và vá thành mạch

Khâu nối động mạch trực tiếp tận-tận là kỹ thuật cơ bản nhất, được chỉ định cho các vết thương sắc gọn, đứt đôi động mạch mà không mất đoạn đáng kể (thường dưới 2cm). Phẫu thuật viên sẽ cắt lọc hai đầu mạch đến tổ chức lành, sau đó dùng chỉ không tiêu chuyên dụng (Prolene 6.0 hoặc 7.0) để khâu nối. Kỹ thuật khâu phải đảm bảo miệng nối kín, không căng và không làm hẹp lòng mạch. Đối với các vết thương bên không quá lớn, có thể áp dụng khâu vá trực tiếp. Nếu khâu trực tiếp có nguy cơ làm hẹp lòng mạch, phẫu thuật viên sẽ sử dụng một miếng vá bằng tĩnh mạch tự thân để mở rộng vị trí tổn thương. Theo nghiên cứu, nối trực tiếp là phương pháp phổ biến nhất, chiếm 64,7% trong các ca phẫu thuật vết thương mạch, cho thấy tính hiệu quả và khả thi của kỹ thuật này trong điều kiện phù hợp.

4.2. Phương pháp ghép động mạch tự thân và sử dụng ống ghép nhân tạo

Khi tổn thương gây mất một đoạn động mạch dài (> 2cm) hoặc dập nát nặng không thể nối trực tiếp, ghép động mạch tự thân là lựa chọn tối ưu. Vật liệu ghép thường được sử dụng nhất là tĩnh mạch hiển lớn của chính bệnh nhân, lấy từ đùi bên đối diện. Đoạn tĩnh mạch này sẽ được đảo chiều (để các van tĩnh mạch không cản trở dòng máu) trước khi được khâu nối vào hai đầu động mạch bị khuyết hổng. Ưu điểm của tĩnh mạch tự thân là tương thích sinh học hoàn toàn, có khả năng kháng nhiễm trùng tốt và tỷ lệ thông suốt lâu dài cao. Trong khi đó, việc sử dụng ống ghép nhân tạo (PTFE, Dacron) rất hạn chế trong phẫu thuật chấn thương cấp cứu, đặc biệt là ở các vị trí dưới gối, do nguy cơ nhiễm trùng và tắc mạch sau mổ cao hơn đáng kể. Nghiên cứu của Joshi S. chỉ ra tỷ lệ thất bại với mạch nhân tạo là 35%, so với chỉ 1,2% của mạch tự thân.

4.3. Xử trí hội chứng khoang và các tổn thương phối hợp khác

Xử trí các tổn thương phối hợp là một phần không thể tách rời của phẫu thuật. Nếu có gãy xương, việc kết hợp xương vững chắc phải được ưu tiên thực hiện trước khi phục hồi mạch máu để tạo một khung ổn định, tránh làm tổn thương miệng nối mạch sau mổ. Với hội chứng khoang, rạch mở cân giải áp là một thủ thuật bắt buộc, cần được thực hiện rộng rãi ở tất cả các khoang bị ảnh hưởng ngay trong lần mổ đầu tiên hoặc khi có dấu hiệu nghi ngờ sau mổ. Thủ thuật này giúp giảm áp lực, cứu sống các cơ và thần kinh bên trong. Đối với tổn thương tĩnh mạch lớn kèm theo, việc phục hồi lưu thông tĩnh mạch cũng rất quan trọng để giảm phù nề và cải thiện kết quả. Cuối cùng, sau khi hoàn tất các thủ thuật, miệng nối mạch máu phải được che phủ cẩn thận bằng các vạt cơ hoặc mô mềm lành lặn xung quanh để bảo vệ, ngăn ngừa nhiễm trùng vết mổ và chảy máu thứ phát.

V. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật chấn thương động mạch

Kết quả điều trị phẫu thuật chấn thương động mạch ngoại vi phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm thời gian từ lúc bị thương đến khi phẫu thuật, cơ chế và vị trí tổn thương, mức độ các tổn thương phối hợp, và kỹ thuật phẫu thuật được áp dụng. Việc đánh giá kết quả không chỉ dựa trên tỷ lệ bảo tồn chi mà còn dựa trên mức độ phục hồi chức năng sau mổ và sự xuất hiện của các biến chứng sau phẫu thuật mạch máu. Các nghiên cứu gần đây cho thấy tỷ lệ thành công ngày càng cao nhờ những tiến bộ trong chẩn đoán, kỹ thuật mổ và chăm sóc hậu phẫu. Nghiên cứu của Nguyễn Trung Kiên (2019) tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên cung cấp những số liệu thực tế, cho thấy tỷ lệ bảo tồn chi cao và ít biến chứng nặng. Tuy nhiên, tắc mạch sau mổ, nhiễm trùng vết mổ và các di chứng lâu dài như hẹp miệng nối vẫn là những thách thức cần được quan tâm, đòi hỏi sự theo dõi sát sao cả trong kết quả gần và xa.

5.1. Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả gần và xa

Kết quả gần và xa của phẫu thuật chịu ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố. Yếu tố quan trọng nhất là thời gian thiếu máu chi; phẫu thuật trong 6 giờ đầu cho kết quả tốt nhất. Theo dữ liệu từ Bệnh viện TƯ Thái Nguyên, 75,5% bệnh nhân được phẫu thuật trong khoảng thời gian này. Cơ chế chấn thương cũng là một yếu tố tiên lượng quan trọng. Chấn thương kín, dập nát thường có kết quả kém hơn so với vết thương sắc gọn. Vị trí tổn thương cũng ảnh hưởng lớn; tổn thương động mạch khoeo có tiên lượng nặng nhất do hệ thống tuần hoàn bàng hệ nghèo nàn, tỷ lệ đoạn chi sau thắt động mạch khoeo lên tới 72%. Tình trạng sốc mất máu kéo dài, tổn thương thần kinh và phần mềm nặng đi kèm đều là những yếu tố làm tăng nguy cơ biến chứng và ảnh hưởng xấu đến khả năng phục hồi chức năng chi sau này.

5.2. Tỷ lệ bảo tồn chi và các biến chứng sau phẫu thuật thường gặp

Nghiên cứu của Nguyễn Trung Kiên trên 53 bệnh nhân cho thấy kết quả điều trị sớm rất khả quan: 92,5% đạt kết quả tốt (phục hồi cấp máu hoàn toàn, không biến chứng), 5,7% đạt kết quả trung bình (có biến chứng nhẹ, điều trị bảo tồn khỏi), và chỉ có 1 trường hợp (1,9%) kết quả xấu phải mổ lại. Tỷ lệ bảo tồn chi trong nghiên cứu này là rất cao. Tuy nhiên, các biến chứng sau phẫu thuật mạch máu vẫn có thể xảy ra. Biến chứng sớm nguy hiểm nhất là tắc mạch sau mổ, thường do lỗi kỹ thuật, huyết khối còn sót lại hoặc tụt huyết áp. Chảy máu sau mổ cũng là một cấp cứu đòi hỏi can thiệp lại. Về lâu dài, nhiễm trùng vết mổ có thể gây bục miệng nối, chảy máu thứ phát. Các di chứng khác bao gồm hẹp miệng nối, giả phình động mạch và giảm chức năng chi do tổn thương thần kinh hoặc xơ hóa cơ.

VI. Bí quyết chăm sóc và cải thiện tiên lượng bệnh nhân sau mổ

Chăm sóc hậu phẫu đóng vai trò then chốt trong việc đảm bảo thành công của ca phẫu thuật mạch máu và cải thiện tiên lượng bệnh nhân. Quá trình này không chỉ dừng lại ở việc theo dõi các dấu hiệu sinh tồn mà còn đòi hỏi sự giám sát chặt chẽ tình trạng tưới máu của chi, phát hiện sớm các biến chứng và can thiệp kịp thời. Một quy trình chăm sóc chuẩn mực bao gồm việc sử dụng thuốc chống đông hợp lý để phòng ngừa tắc mạch sau mổ, chăm sóc vết mổ đúng cách để tránh nhiễm trùng vết mổ, và đặc biệt là chương trình phục hồi chức năng sau mổ bài bản. Sự phối hợp chặt chẽ giữa phẫu thuật viên, bác sĩ điều trị và chuyên gia vật lý trị liệu sẽ giúp bệnh nhân không chỉ giữ lại được chi thể mà còn phục hồi tối đa chức năng vận động, sớm quay trở lại cuộc sống bình thường. Việc tuân thủ nghiêm ngặt các nguyên tắc chăm sóc này chính là chìa khóa để tối ưu hóa kết quả điều trị lâu dài.

6.1. Quy trình chăm sóc hậu phẫu và phòng ngừa tắc mạch

Ngay sau phẫu thuật, bệnh nhân cần được theo dõi sát tại phòng hồi sức. Việc theo dõi bao gồm đánh giá màu sắc da, nhiệt độ, độ đầy mao mạch và bắt mạch ngoại vi của chi được phẫu thuật mỗi giờ trong 24 giờ đầu. Bất kỳ dấu hiệu nào của thiếu máu tái diễn (chi lạnh, nhợt, mất mạch) đều phải được báo cáo ngay để có hướng xử trí, thường là chỉ định siêu âm Doppler mạch máu khẩn cấp. Việc sử dụng thuốc chống đông như Heparin truyền tĩnh mạch liên tục hoặc các thuốc chống đông đường uống thế hệ mới là bắt buộc để ngăn ngừa hình thành huyết khối tại miệng nối. Liều lượng thuốc cần được điều chỉnh dựa trên các xét nghiệm đông máu để đảm bảo hiệu quả mà không làm tăng nguy cơ chảy máu. Chi phẫu thuật cần được giữ ở tư thế cao hơn tim một chút để giảm phù nề nhưng không gập khớp quá mức để tránh chèn ép miệng nối.

6.2. Xử trí nhiễm trùng vết mổ và các biến chứng muộn khác

Nhiễm trùng vết mổ là một biến chứng nghiêm trọng có thể phá hủy miệng nối mạch máu, gây chảy máu thứ phát ồ ạt và đe dọa tính mạng. Các dấu hiệu cảnh báo bao gồm sốt, vết mổ sưng, tấy đỏ, chảy mủ. Khi có nghi ngờ, việc cấy dịch vết mổ và sử dụng kháng sinh phổ rộng theo kháng sinh đồ là cần thiết. Trong trường hợp nhiễm trùng nặng, có thể cần phẫu thuật cắt lọc lại, rửa sạch vết thương và đôi khi phải làm cầu nối ngoài giải phẫu để tạm thời duy trì tưới máu chi. Các biến chứng muộn khác như hẹp miệng nối có thể gây ra triệu chứng thiếu máu mạn tính (đau cách hồi) và cần được theo dõi định kỳ bằng siêu âm. Nếu hẹp có ý nghĩa, các phương pháp can thiệp nội mạch như nong và đặt stent có thể được cân nhắc để tái thông lòng mạch.

6.3. Tầm quan trọng của phục hồi chức năng sau phẫu thuật

Phục hồi chức năng sau mổ là yếu tố quyết định chất lượng sống của bệnh nhân. Mục tiêu là ngăn ngừa các biến chứng do bất động lâu ngày như cứng khớp, teo cơ, và loét tỳ đè. Các bài tập vật lý trị liệu cần được bắt đầu sớm, ngay khi tình trạng bệnh nhân ổn định. Giai đoạn đầu bao gồm các bài tập thụ động để duy trì tầm vận động của khớp. Khi vết mổ đã lành và tình trạng tưới máu ổn định, bệnh nhân sẽ được hướng dẫn các bài tập chủ động để tăng cường sức mạnh cơ bắp. Đối với các trường hợp có tổn thương thần kinh đi kèm, quá trình phục hồi chức năng sẽ phức tạp và kéo dài hơn, đòi hỏi sự kiên trì của cả bệnh nhân và đội ngũ y tế. Một chương trình phục hồi chức năng toàn diện và cá thể hóa sẽ giúp bệnh nhân tối đa hóa khả năng vận động, giảm đau và sớm tái hòa nhập với cộng đồng.

Trích đoạn nội dung tài liệu

mở đầu cho quá trình co thắt động mạch, đặc biệt ở các mạch máu có khẩu kính nhỏ. Khả năng tăng sinh và di trú về phía nội mô cùng việc tạo ra phức hợp khoảng gian bào là hai nhân tố sửa chữa thành mạch, xảy ra như một sự đáp ứng các nhân tố tấn công động mạch. + Lớp áo ngoài: gồm các tế bào xơ, cơ trơn xen lẫn các bó collagene và proteoglycans. Bao bọc ba lớp áo trên còn có một bao tạo thành bởi mô liên kết thưa và mô mỡ chứa mạch máu và thần kinh của mạch.2 Xếp loại tổn thương theo giải phẫu bệnh * Tổn thương đại thể [10] + Trong vết thương ĐM: nguyên nhân do hỏa khí, bạch khí, vật sắc nhọn, chọc vào; hoặc do thầy thuốc như tiêm truyền, can thiệp mạch gây tổn thương trực tiếp gây hỏng thành mạch; hoặc do trong quá trình phẫu thuật KHX, các dụng cụ chọc vào gây tổn thương thành mạch.

- Vết thương bên hoặc vết thương xuyên: thương tổn cả 3 lớp áo ĐM nhưng không đứt hết chu vi, lớp cơ co lại theo chiều dọc làm cho vết thương có xu hướng há rộng, chảy máu nhiều, khó có khả năng tự cầm, gây khó khăn khi sơ cứu. - Vết thương đứt đôi hoặc mất đoạn: toàn bộ chu vi ĐM bị đứt, cơ lớp áo giữa bị co lại theo chu vi ĐM, có tác dụng cầm máu tạm thời tốt, đồng thời 2 đầu mạch co lại xa nhau, nhiều khi chui sâu vào trong cơ, làm khó tìm khi phẫu thuật. - Tổn thương lớp nội mạc: đơn thuần lớp nội mạc bị rách và bong ra, hậu quả có thể giống vết thương bên nhỏ hoặc như chấn thương ĐM, thường gặp trong Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.vn 8 chấn thương kín hoặc do thầy thuốc đưa ra nhất là khi các kỹ thuật thăm dò ĐM, điện quang can thiệp phát triển mạnh. - Vết thương xuyên động – tĩnh mạch: tổn thương cả ba lớp áo động mạch và tĩnh mạch, làm cho máu chảy ra ngoài nhiều, đồng thời hình thành đường thông động – tĩnh mạch.

Các hình thái vết thương động mạch. (1) Vết thương đứt rời – (2) Vết thương bên lớn – (3) Vết thương bên nhỏ - (4) Vết thương giữa động mạch và tĩnh mạch. *Nguồn: theo Đoàn Quốc Hưng (2015) [9]. + Trong chấn thương ĐM chi: là tổn thương thường theo cơ chế gián tiếp do trật khớp, gãy xương di lệch chọc vào, co kéo vào ĐM hoặc ĐM bị kẹt vào giữa 2 đầu xương; có thể gặp cơ chế trực tiếp do va đập vào vùng có ĐM.

Thường gặp trong TNGT, ngã cao… với các tổn thương: - Dập nát toàn bộ cả một đoạn mạch (thường 2 - 5cm): gây đứt rời mạch hoặc còn dính nhau bởi một phần tổ chức thành mạch. - Đụng giập một phần, toàn bộ chu vi mạch trên một đoạn ngắn (< 2cm): gây huyết khối, tắc mạch tại chỗ. Nhìn bề ngoài đoạn mạch giập chỉ thấy khối màu tím, chắc và không đập, kích thước mạch gần như bình thường. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.vn 9 - Tổn thương dưới lớp áo ngoài: tổn thương cả lớp áo giữa và nội mạc nhưng áo ngoài còn nguyên vẹn.

Cũng thường gặp trong chấn thương kín. Khó chẩn đoán sớm, chỉ chẩn đoán được khi đã có biến chứng hoặc di chứng. - Tổn thương lớp nội mạc: nhìn qua thành mạch thấy giữa vùng thành mạch trắng bóng có một chỗ thay đổi màu sắc, cắt ngang sẽ thấy vỡ lớp nội mạc. Có thể kèm máu cục nhỏ, khi tổn thương lớn hoặc ở ĐM nhỏ có thể hình thành máu cục gây tắc mạch.

- Co thắt mạch máu: xảy ra do cơ chế thần kinh, cả ba lớp áo ĐM không tổn thương. Lòng mạch co nhỏ làm tưới máu phía dưới tổn thương giảm, thương tổn nhất thời, tự hồi phục, chỉ chẩn đoán được bằng chụp mạch hay mổ thăm dò. Về nguyên tắc, loại này không cần phải can thiệp ĐM mà chỉ cần loại bỏ các “kích thích” và tác động cơ học [10]. Các hình thái chấn thương động mạch.

(1) Giập nát – đứt rời – (2) Giập nát đoạn dài – (3) Đụng giập đoạn ngắn – (4) Đụng giập nhỏ - huyết khối – (5) Co thắt mạch. *Nguồn: theo Đoàn Quốc Hưng (2015) [9]. * Tổn thương vi thề [10]: Dựa trên cấu tạo của ba lớp áo động mạch Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.vn 10 + Tổn thương lớp nội mạc: đó là sự phá vỡ lớp tế bào nội mô, tấm ngoại bào lộ ra trước dòng máu chảy, giới hạn chun trong còn nguyên vẹn. Hậu quả là làm rối loạn chức năng lớp tế bào nội mô (chuyển hóa, chống đông) dẫn tới tình trạng tăng đông, ngưng tập tiểu cầu.

Phân biệt hai loại tổn thương: - Vạt nội mạc nhỏ: phất phơ theo chiều dòng máu, thường không có biểu hiện lâm sàng (không mổ mà chỉ theo dõi lâm sàng, chụp động mạch, dùng chống đông để tránh hiện tượng dài đuôi huyết khối. - Tổn thương toàn bộ chu vi cùng với mất chất dạng vòng có thể tạo ra một vạt nội mạc dạng van gây huyết khối tắc mạch (trường hợp này phải mổ lấy huyết khối bằng Fogarty). + Tổn thương lớp nội mạc – áo giữa: tổn thương cả lớp nội mạc và áo giữa, màng ngăn chun ngoài còn nguyên vẹn. Hậu quả làm chảy máu và tụ máu thành mạch, có thể gây bóc tách lớp nội mạc - áo giữa kèm huyết khối lòng mạch.

+ Tổn thương cả 3 lớp áo: Ba lớp đều bị phá vỡ, màng ngăn chun trong và màng ngăn chun ngoài đều bị tổn thương gây chảy máu ngoài lòng mạch. Phân biệt hai loại: - Những vết thương sắc gọn, bờ rõ. - Những vết thương đụng giập khi có sự phối hợp giữa xé và mất tổ chức thành mạch. Các vết thương này có thể mất một phần (vết thương bên) hay mất toàn bộ chu vi mạch máu (đứt rời mạch máu).

Nếu vết thương bên sẽ gây chảy máu ra ngoài dữ dội hình thành khối máu tụ lớn, đập theo mạch. Với vết thương đứt rời mạch máu làm hai đầu mạch đứt co lại tạo điều kiện cho quá trình cầm máu (động mạch mạch cơ, khẩu kính nhỏ). Sinh lý bệnh chấn thương - vết thương mạch máu chi Vùng tổn thương do hội chứng thiếu máu chi cấp tính chia làm 3 vùng [14]: Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.vn 11 + Vùng còn hồi phục: là vùng thiếu máu dưới 6 giờ, về phương diện cấp máu thì hồi phục cấp máu hoàn toàn, còn về hồi phục chức năng chi hoàn toàn hoặc một phần phụ thuộc vào 4 yếu tố: - Vị trí tổn thương động mạch - Tuần hoàn phụ có hay không (nặng nhất trong dập nát chi hoặc đứt rời chi thể) - Huyết động của bệnh nhân - Phụ thuộc công tác sơ cấp cứu ban đầu: đó là mở cân chủ động và dùng chống đông sớm cho bệnh nhân. + Vùng không hồi phục một phần: bị ngừng cấp máu trên 6 giờ, đã có một số tổ chức bị chết mặc dù có tái tưới máu, bệnh nhân có cảm giác tê bì, giảm vận động và cảm giác đi từ ngọn đến gốc chi.

+ Vùng không hồi phục hoàn toàn: do bị ngừng cấp máu trên 6 giờ và toàn bộ tổ chức chi thể không được cấp máu bị chết mặc dù có được tái tưới máu trở lại. Trên lâm sàng biểu hiện bằng việc bệnh nhân mất hoàn toàn cảm giác, vận động chi thể; sưng nề, đau bắp cơ do căng cứng, quá cảm da; Cứng khớp tử thi là dấu hiệu sớm nhất phải ánh tình trạng nặng nề của tổn thương phải cắt cụt chi [23]. Hậu quả sinh lý bệnh của chấn thương – vết thương động mạch chi + Chảy máu ra ngoài lòng mạch khi tổn thương cả ba lớp áo [10]: - Chảy máu ra ngoài gây mất máu, sốc giảm thể tích, có thể gây tử vong nếu không được cầm máu kịp thời. - Chảy máu trong mô gây ra khối máu tụ.

+ Thiếu máu ngoại vi do co thắt, huyết khối trong lòng mạch, đứt rời mạch máu. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.vn 12 - Mức độ thiếu máu từ nhẹ đến nặng phụ thuộc vào nhiều yếu tố: vị trí tổn thương động mạch, tuần hoàn bên, thời gian thiếu máu và các tổn thương phối hợp: tĩnh mạch, thần kinh, xương, mô mềm, toàn trạng (tụt huyết áp kéo dài…) - Hậu quả thiếu máu thể hiện rõ trên cơ và thần kinh với các mức độ khác nhau tùy thuộc vào vị trí. Một số vị trí tình trạng thiếu máu tổ chức xảy ra sớm và nặng: động mạch nuôi não, động mạch khoeo. - Cơ trong vùng động mạch chi phối sẽ bị ảnh hưởng đầu tiên, tiếp theo là thần kinh và da.

Nhìn chung sau 6 giờ, nếu tuần hoàn không được lập lại sẽ dẫn tới tổn thương không hồi phục, hoại tử một nhóm cơ, rộng hơn là một khoang cơ, thậm chí toàn bộ cơ của chi. Hậu quả là sự xơ hóa, co rút các cơ từ nhẹ đến nặng, nặng nhất phải cắt cụt chi [23]. - Những dấu hiệu cơ năng của tình trạng thiếu máu cấp tính là: đau, tê bì, giảm hoặc mất cảm giác, giảm hoặc liệt vận động một nhóm cơ hay toàn bộ chi [13]. + Hội chứng khoang trong chấn thương – vết thương động mạch - Hội chứng khoang được định nghĩa là sự tăng quá mức áp lực thủy tĩnh trong một khoang cơ, giới hạn ngoài là xương, màng xương, cân, da…không thể chun giãn, dẫn đến ngừng tưới mao mạch, thiếu máu và hoại tử các cơ, thần kinh trong khoang đó.

Trong chi thể có các khoang sau: khoang cẳng chân, đùi, bàn tay, cẳng tay…Theo Mubarack và Carroll, áp lực khoang bình thường dao động từ 0 – 8 mmHg. Hội chứng khoang xảy ra khi áp lực đạt trên 30 mmHg [53], [61]. Tỉ lệ gặp ở khoang cẳng tay là 4,9% và cẳng chân là 95,1% [12], [21]. - Có nhiều nguyên nhân gây ra hội chứng khoang: Thiếu máu do tổn thương động mạch, ứ trệ tuần hoàn do tổn thương tĩnh mạch, gẫy xương, đụng giập mô mềm lớn gây chảy máu trong cơ, phù nề tổ chức sau phục hồi lưu thông mạch máu….

Là những nguyên nhân đặc biệt thuận lợi gây ra hội chứng khoang [8]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.vn 13 + Đáp ứng viêm toàn thân: đáp ứng viêm có thể tại chỗ hay toàn thân phụ thuộc vào khối lượng cơ có liên quan đến quá trình thiếu máu. Ví dụ, khối lượng cơ bị tổn thương do tắc ĐM khoeo thường khá giới hạn.