Luận văn: Thực trạng kê đơn ĐTĐ típ 2 tại TTYT Lập Thạch (Vũ Thị Hồng Việt)

Luận văn phân tích thực trạng kê đơn thuốc trên bệnh nhân tiểu đường típ 2 tại TTYT Lập Thạch. Cung cấp số liệu, đánh giá và các kiến nghị thực tiễn.

• Tác giả: Vũ Thị Hồng Việt
• Người hướng dẫn: TS. Cao Thị Bích Thảo
• Trường học: Trường Đại học Dược Hà Nội
• Chuyên ngành: Dược lý - Dược lâm sàng
• Đề tài: Phân tích thực trạng kê đơn thuốc trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2 điều trị ngoài trú tại Trung tâm Y tế huyện Lập Thạch
• Loại tài liệu: Luận văn Dược sĩ chuyên khoa cấp I
• Năm xuất bản: 2025
• Địa điểm: Hà Nội

Tóm tắt

I. Tổng quan về Đái tháo đường Típ 2 và Thực trạng Kê đơn Thuốc

Đái tháo đường típ 2 là một bệnh lý chuyển hóa mạn tính phổ biến trên toàn thế giới, ảnh hưởng đến hàng triệu người. Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc bệnh ngày càng tăng, đặc biệt ở khu vực nông thôn. Thực trạng kê đơn thuốc cho bệnh nhân ĐTĐ típ 2 còn nhiều bất cập, chưa hoàn toàn tuân thủ các hướng dẫn điều trị quốc tế. Nghiên cứu tại Trung tâm Y tế huyện Lập Thạch cho thấy tỷ lệ bệnh nhân kiểm soát đường huyết hiệu quả vẫn còn thấp. Việc phân tích tình hình kê đơn không chỉ giúp đánh giá chất lượng điều trị mà còn góp phần cải thiện kết quả lâm sàng. Các vấn đề về kê đơn thuốc bao gồm lựa chọn thuốc không phù hợp, liều lượng không đúng và thiếu theo dõi hiệu quả điều trị.

1.1. Đặc điểm Dịch tễ và Tiêu chuẩn Chẩn đoán

Đái tháo đường típ 2 chiếm khoảng 85-90% tổng số bệnh nhân ĐTĐ. Tiêu chuẩn chẩn đoán dựa vào nồng độ glucose máu lúc đói ≥126 mg/dL, hoặc HbA1c ≥6,5%. Bệnh thường phát hiện늦, khi đã có các biến chứng mạn tính. Tuổi mắc bệnh trung bình tăng từ 55-60 tuổi. Nguy cơ tim mạch là một trong những biến chứng nguy hiểm nhất cần được quản lý tích cực.

1.2. Mục tiêu và Nguyên tắc Điều trị

Mục tiêu điều trị chính là kiểm soát glucose máu và giảm nguy cơ tim mạch. Mục tiêu HbA1c thường là <7% cho hầu hết bệnh nhân. Nguyên tắc điều trị bao gồm thay đổi lối sống, sử dụng thuốc kiểm soát đường huyết và quản lý các yếu tố nguy cơ tim mạch. Cần theo dõi định kỳ huyết áp, lipid máu và chức năng thận để điều chỉnh phác đồ điều trị phù hợp.

II. Tình hình Kê đơn Thuốc Kiểm soát Đường huyết

Phân tích tình hình kê đơn thuốc kiểm soát đường huyết tại Trung tâm Y tế huyện Lập Thạch cho thấy các bệnh nhân ĐTĐ típ 2 thường được kê đơn thuốc hạ đường huyết theo thứ tự: metformin, sulfonylurea, và insulin. Metformin được sử dụng phổ biến nhất do hiệu quả cao và an toàn tốt. Tuy nhiên, tỷ lệ kê đơn thuốc DPP-4i và GLP-1 RA còn thấp, mặc dù có ưu điểm về bảo vệ tim mạch và thận. Việc lựa chọn thuốc thường dựa vào kiểm soát đường huyết mà chưa xem xét đủ đến nguy cơ tim mạch của bệnh nhân. Cần cải thiện thực trạng kê đơn bằng cách áp dụng các hướng dẫn điều trị hiện đại hơn.

2.1. Cơ chế Tác dụng và Hiệu quả của Các Loại Thuốc

Metformin ức chế gluconeogenesis ở gan, giảm lượng glucose tiết ra. Sulfonylurea kích thích tế bào beta tuyến tụy tiết insulin. DPP-4i kéo dài thời gian sống của hormone GLP-1, tăng tiết insulin phụ thuộc glucose. GLP-1 RA có tác dụng bảo vệ tim mạch và thận vượt trội. Insulin là lựa chọn cuối cùng khi không đạt mục tiêu với thuốc uống.

2.2. Đặc điểm Kiểm soát Đường huyết ở Bệnh nhân

Chỉ khoảng 40-50% bệnh nhân đạt mục tiêu HbA1c <7%. Kiểm soát đường huyết yếu liên quan đến tuân thủ thuốc, chế độ ăn, và tập thể dục. Bệnh nhân nông thôn thường có kiểm soát kém hơn do tiếp cận y tế hạn chế. Cần tăng cường theo dõi định kỳ và tư vấn bệnh nhân để cải thiện kết quả.

III. Quản lý Nguy cơ Tim mạch trên Bệnh nhân ĐTĐ Típ 2

Nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 rất cao do tình trạng xơ vữa động mạch accelerated. Cần phải quản lý huyết áp, lipid máu và kết tập tiểu cầu song song với kiểm soát đường huyết. Tại Trung tâm Y tế huyện Lập Thạch, tỷ lệ kê đơn thuốc hạ huyết áp khoảng 65%, thuốc hạ lipid khoảng 55%. Thuốc chống kết tập tiểu cầu được kê đơn cho bệnh nhân có nguy cơ tim mạch cao nhưng chưa phổ biến. Phác đồ điều trị cần phải toàn diện, xem xét tất cả các yếu tố nguy cơ của từng bệnh nhân.

3.1. Chiến lược Kiểm soát Huyết áp và Mỡ máu

Huyết áp nên được kiểm soát ở mức <130/80 mmHg cho bệnh nhân ĐTĐ. Thuốc ACE-I và ARB được ưu tiên vì có tác dụng bảo vệ thận. Lipid máu cần được kiểm soát, LDL-C <70 mg/dL cho bệnh nhân nguy cơ cao. Statin độ mạnh cần được sử dụng rộng rãi hơn.

3.2. Vai trò Thuốc Chống Kết tập Tiểu cầu

Aspirin được khuyến cáo ở bệnh nhân ĐTĐ có nguy cơ tim mạch cao hoặc bệnh tim mạch hiện tại. Tỷ lệ kê đơn aspirin còn thấp, chỉ 30-40% bệnh nhân đủ chỉ định. Cần nâng cao nhận thức về tầm quan trọng của dự phòng bệnh tim mạch trong điều trị ĐTĐ.

IV. Kiến nghị Cải thiện Thực trạng Kê đơn Thuốc

Để cải thiện tình hình kê đơn thuốc cho bệnh nhân ĐTĐ típ 2, cần thực hiện nhiều biện pháp. Thứ nhất, áp dụng hướng dẫn điều trị quốc tế như của ADA, IDF và ESC. Thứ hai, tăng cường đào tạo cho nhân viên y tế về phác đồ điều trị hiện đại. Thứ ba, cải thiện cơ sở hạ tầng để có thể kê đơn các thuốc mới như GLP-1 RA. Thứ tư, tạo lập hệ thống theo dõi điều trị hiệu quả. Cuối cùng, nâng cao sự tuân thủ của bệnh nhân thông qua giáo dục sức khỏe.

4.1. Xây dựng Quy trình Chuẩn hóa Kê đơn

Cần lập quy trình kê đơn chuẩn hóa dựa trên mục tiêu điều trị và đặc điểm bệnh nhân. Danh sách thuốc thiết yếu cần được cập nhật thường xuyên. Thực hiện kiểm soát chất lượng kê đơn định kỳ. Hệ thống thông tin cần được cải thiện để hỗ trợ quyết định kê đơn tốt hơn.

4.2. Đảm bảo Hiệu quả Điều trị Dài hạn

Theo dõi định kỳ HbA1c, huyết áp, lipid máu là cần thiết. Tư vấn lối sống cần được thực hiện tại mỗi lần khám. Đánh giá tuân thủ thuốc và điều chỉnh phác đồ khi cần. Phối hợp đa ngành giữa bác sĩ, dược sĩ và nhân viên y tế khác để đạt kết quả tốt nhất.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đường (ĐTĐ) là một trong những bệnh mạn tính không lây phổ biến nhất hiện nay, với tốc độ gia tăng đáng báo động trên toàn cầu. Theo Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế (IDF, 2021), có khoảng 537 triệu người trưởng thành đang sống chung với bệnh, tương đương gần 1/10 dân số thế giới – và con số này dự kiến sẽ tăng lên 783 triệu vào năm 2045 [1]. Theo ước tính năm 2021, ĐTĐ là nguyên nhân trực tiếp gây ra khoảng 6,7 triệu ca tử vong – tức trung bình mỗi 5 giây có một người tử vong liên quan đến căn bệnh này [2]. Không chỉ làm tăng gánh nặng tử vong, ĐTĐ còn là nguyên nhân hàng đầu gây mù lòa, suy thận giai đoạn cuối, bệnh tim mạch và cắt cụt chi không do chấn thương.

Tại Việt Nam, năm 2021 có khoảng 3,99 triệu người mắc ĐTĐ và con số này được dự báo sẽ lên tới 6,1 triệu vào năm 2045 [3]. Tuy nhiên, tỷ lệ người bệnh được phát hiện và điều trị vẫn còn hạn chế – theo điều tra của Bộ Y tế năm 2015, chỉ có 28,9% bệnh nhân được quản lý điều trị tại các cơ sở y tế [4]. Việc kê đơn điều trị hợp lý đóng vai trò then chốt trong quản lý bệnh ĐTĐ, đặc biệt là với bệnh nhân ĐTĐ típ 2 – nhóm chiếm đa số và thường kèm theo nhiều bệnh lý nền. Tối ưu hóa chất lượng kê đơn không chỉ giúp kiểm soát tốt đường huyết mà còn làm giảm nguy cơ biến chứng, tiết kiệm chi phí điều trị và nâng cao chất lượng sống cho người bệnh [5][6].

Tại tỉnh Vĩnh Phúc, Trung tâm Y tế huyện Lập Thạch là đơn vị y tế công lập trực thuộc Sở Y tế, với chức năng vừa khám chữa bệnh, vừa triển khai các hoạt động y tế dự phòng tại cộng đồng. Trung tâm hiện đang trực tiếp quản lý 20 trạm y tế xã, thị trấn trên địa bàn huyện. Năm 2024, đơn vị cũng được Sở Y tế chọn làm điểm triển khai thí điểm mô hình quản lý bệnh không lây nhiễm tại 03 xã, trong đó bệnh đái tháo đường là một trong những nhóm bệnh ưu tiên. Bên cạnh đó, Trung tâm hiện có 2 phòng khám ngoại trú chuyên khám và cấp phát thuốc cho bệnh nhân ĐTĐ.

Trong 6 tháng đầu năm 2024, Phòng khám Nội tiết – ĐTĐ đã theo dõi điều trị gần 1.000 bệnh nhân, chủ yếu là bệnh nhân ĐTĐ típ 2 có bệnh lý đi kèm. Mặc dù có vai trò quan trọng trong quản lý bệnh mạn tính tại tuyến y tế cơ sở, đến nay Trung tâm vẫn chưa có một nghiên cứu chính thức nào đánh giá toàn diện về thực trạng kê đơn thuốc điều trị ĐTĐ típ 2 – một yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến 1 hiệu quả điều trị lâu dài. Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Phân tích thực trạng kê đơn trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2 điều trị ngoại trú tại Trung tâm Y tế huyện Lập Thạch” với hai mục tiêu như sau: 1. Phân tích tình hình kê đơn thuốc kiểm soát đường huyết trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2 điều trị ngoại trú tại Trung tâm Y tế huyện Lập Thạch.

Phân tích tình hình kê đơn thuốc quản lý nguy cơ tim mạch trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2 điều trị ngoại trú tại Trung tâm Y tế huyện Lập Thạch. Đại cương về đái tháo đường típ 2 1.Định nghĩa Đái tháo đường (ĐTĐ) típ 2 trước kia được gọi là ĐTĐ của người lớn tuổi hay ĐTĐ không phụ thuộc insulin, chiếm 90-95% các trường hợp ĐTĐ. Thể bệnh này bao gồm những người thiếu insulin tương đối cùng với đề kháng insulin. Ít nhất ở giai đoạn đầu hoặc có khi suốt cuộc sống BN ĐTĐ típ 2 không cần insulin để sống sót.

Có nhiều nguyên nhân của ĐTĐ típ 2 nhưng không có một nguyên nhân chuyên biệt nào. BN không có sự phá hủy tế bào beta do tự miễn, không có kháng thể tự miễn trong máu. Đa số BN có béo phì hoặc thừa cân và/hoặc béo phì vùng bụng với vòng eo to. Béo phì nhất là béo phì vùng bụng có liên quan với tăng acid béo trong máu, mô mỡ cũng tiết ra một số hormon làm giảm tác dụng của insulin ở các cơ quan đích như gan, tế bào mỡ, tế bào cơ (đề kháng insulin tại các cơ quan đích).

Do tình trạng đề kháng insulin, ở giai đoạn đầu tế bào beta bù trừ và tăng tiết insulin trong máu, nếu tình trạng đề kháng insulin kéo dài hoặc nặng dần, tế bào beta sẽ không tiết đủ insulin và ĐTĐ típ 2 lâm sàng sẽ xuất hiện. Tình trạng đề kháng insulin có thể cải thiện khi giảm cân, hoặc dùng một số thuốc nhưng không bao giờ hoàn toàn trở lại bình thường [6].Đặc điểm dịch tễ Theo Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế (IDF), năm 2021, toàn thế giới có khoảng 537 triệu người trưởng thành (20-79 tuổi) mắc bệnh đái tháo đường (ĐTĐ), chiếm 10,5% dân số trong độ tuổi này. Dự báo đến năm 2030, con số này sẽ tăng lên 643 triệu và đạt 783 triệu vào năm 2045. Đáng chú ý, hơn 75% số người mắc ĐTĐ sống ở các quốc gia có thu nhập thấp và trung bình.

Trong năm 2021, ĐTĐ đã gây ra 6,7 triệu ca tử vong, tức một ca tử vong mỗi 5 giây. Chi phí y tế liên quan đến ĐTĐ trong năm này đạt 966 tỷ USD, tăng 316% so với năm 2006 [1]. Tại Việt Nam, theo số liệu từ Bộ Y tế, tính đến năm 2023, có khoảng 7 triệu người mắc bệnh ĐTĐ. Đáng lo ngại, hơn 55% bệnh nhân đã xuất hiện các biến chứng, trong đó 34% gặp biến chứng tim mạch, 39,5% về mắt và thần kinh, và 24% bị tổn thương thận.

Bệnh ĐTĐ không chỉ phổ biến ở khu vực đô thị mà còn lan rộng đến vùng nông thôn, trung du và miền núi. Đặc biệt, tình trạng bệnh đang trẻ hóa, với nhiều trường hợp mắc bệnh ở độ tuổi 25-30 mà không hề hay biết [3]. 3 Dự báo đến năm 2045, số người mắc ĐTĐ tại Việt Nam có thể tăng lên 6,3 triệu, tương ứng với mức tăng 78,5% so với năm 2017. Đồng thời, tỷ lệ người mắc tiền ĐTĐ cũng đang gia tăng nhanh chóng, dự báo đạt 7,9 triệu người vào năm 2045.

Điều này đặt ra thách thức lớn cho hệ thống y tế trong công tác phòng ngừa và kiểm soát bệnh [1]. Một vấn đề đáng lo ngại khác là tỷ lệ người mắc bệnh nhưng chưa được chẩn đoán và quản lý. Theo Bộ Y tế (2015), có tới 69,9% người mắc ĐTĐ chưa được chẩn đoán và 71,1% chưa được quản lý tại cơ sở y tế. Nguyên nhân chính là do thiếu nhận thức về bệnh, không tuân thủ điều trị, cũng như năng lực của hệ thống y tế chưa đáp ứng đủ trong việc tư vấn và quản lý bệnh nhân [4].Tiêu chuẩn chẩn đoán - Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường típ 2 ban hành theo Quyết định số 5481/QĐ-BYT ngày 30 tháng 12 năm 2020 của Bộ trưởng Bộ Y tế, ĐTĐ típ 2 được chẩn đoán dựa vào 1 trong 4 tiêu chuẩn sau đây: a) Glucose huyết tương lúc đói ≥ 126 mg/dL (hay 7 mmol/L) hoặc: b) Glucose huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp với 75g glucose bằng đường uống ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L) c) HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol).

Xét nghiệm HbA1c phải được thực hiện bằng phương pháp đã chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế. d) Bệnh nhân có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết hoặc của cơn tăng glucose huyết cấp kèm mức glucose huyết tương bất kỳ ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L). Chẩn đoán xác định nếu có 2 kết quả trên ngưỡng chẩn đoán trong cùng 1 mẫu máu xét nghiệm hoặc ở 2 thời điểm khác nhau đối với tiêu chí a, b, hoặc c; riêng tiêu chí d: chỉ cần một lần xét nghiệm duy nhất. Lưu ý: + Glucose huyết đói được đo khi bệnh nhân nhịn ăn (không uống nước ngọt, có thể uống nước lọc, nước đun sôi để nguội) ít nhất 8 giờ (thường phải nhịn đói qua đêm từ 8 - 14 giờ).

+ Nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống phải được thực hiện theo hướng dẫn của Tổ chức Y tế thế giới: bệnh nhân nhịn đói từ nửa đêm trước khi làm nghiệm pháp, dùng một lượng 75g glucose, hòa trong 250 - 300 ml nước, uống trong 5 phút; trong 3 ngày trước đó bệnh nhân ăn khẩu phần có khoảng 150 - 200 gam 4 carbohydrat mỗi ngày, không mắc các bệnh lý cấp tính và không sử dụng các thuốc làm tăng glucose huyết. Định lượng glucose huyết tương tĩnh mạch .Nguy cơ tim mạch trên bệnh nhân đái tháo đường Theo thống kê, biến chứng tim mạch là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở bệnh nhân ĐTĐ, với tỷ lệ tử vong do biến chứng này dao động từ 52% đến 80% [7]. Biến chứng tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ có liên quan chủ yếu đến tình trạng xơ vữa động mạch, dẫn đến các bệnh lý nghiêm trọng như bệnh mạch vành, bệnh mạch máu não và bệnh mạch máu ngoại biên [8]. Theo “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ típ 2” của Bộ Y tế năm 2020 việc lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị cho BN ĐTĐ típ 2 cần đánh giá nguy cơ cao hay tiền sử bệnh lý tim mạch do xơ vữa (BTMDXV) và bệnh lý suy tim, suy thận để có thể ra quyết định điều trị hợp lý.

a) Phân nhóm BN có nguy cơ cao hoặc đã có BTMDXV, bệnh thận mạn hay suy tim: - BN có BTMDXV chiếm ưu thế bao gồm: + BN có tiền sử BTMDXV + BN có nguy cơ BTMDXV cao: BN ≥ 55 tuổi có hẹp động mạch vành, động mạch cảnh hoặc động mạch chi dưới > 50% hoặc dày thất trái - BN có Suy tim hay bệnh thận mạn chiếm ưu thế bao gồm: + BN suy tim phân suất tống máu thất trái LVEF<45%, + BN có bệnh thận mạn (đặc biệt nếu eGFR 30-60 mL/phút/1,73m2 hoặc UACR >30 mg/g, đặc biệt UACR>300 mg/g) b) Phân tầng nguy cơ tim mạch trên BN ĐTĐ: Các yếu tố nguy cơ (YTNC) tim mạch chính bao gồm: Tuổi, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, hút thuốc lá, béo phì - Nguy cơ trung bình: BN trẻ (ĐTĐ típ 1, <35 tuổi hoặc típ 2, <50 tuổi), có thời gian bệnh ĐTĐ <10 năm không có YTNC khác - Nguy cơ cao: Thời gian phát hiện bệnh ĐTĐ ≥10 năm chưa có tổn thương cơ quan đích và có thêm bất kỳ YTNC nào - Nguy cơ rất cao: BN ĐTĐ kèm bệnh tim mạch hoặc tổn thương cơ quan đích (có đạm niệu hay suy thận được định nghĩa khi eGFR <30 mL/ph/1.