Luận án: Đánh giá hút và trữ lạnh tinh trùng mào tinh trị vô tinh bế tắc

Tổng quan luận án về kỹ thuật hút tinh trùng từ mào tinh vi phẫu và trữ lạnh. Đánh giá chi tiết kết quả điều trị vô tinh do bế tắc ở nam giới.

• Tác giả: Mai Bá Tiến Dũng
• Người hướng dẫn: PGS. Vũ Lê Chuyên
• Trường học: Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Ngoại thận và tiết niệu
• Đề tài: Đánh Giá Kết Quả Phƣơng Pháp Hút Tinh Trùng Từ Mào Tinh Vi Phẫu Và Trữ Lạnh Trong Điều Trị Vô Tinh Do Bế Tắc
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2021
• Địa điểm: Thành phố Hồ Chí Minh

Tóm tắt

I. Tổng quan phương pháp hút tinh trùng mào tinh trị vô sinh

Vô sinh nam là một thách thức y học, chiếm khoảng 35% các trường hợp hiếm muộn. Trong đó, vô tinh do tắc nghẽn (VTBT) là một nguyên nhân phổ biến, chiếm tới 14% các ca vô sinh. Tình trạng này xảy ra khi quá trình sinh tinh trong tinh hoàn vẫn diễn ra bình thường nhưng tinh trùng không thể thoát ra ngoài do sự tắc nghẽn trên đường dẫn tinh. Các nguyên nhân gây tắc có thể bao gồm tắc ống dẫn tinh bẩm sinh, biến chứng sau nhiễm trùng, hoặc do triệt sản nam. Đối mặt với tình trạng này, y học hiện đại đã phát triển các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản tiên tiến. Hút tinh trùng mào tinh nổi lên như một giải pháp hiệu quả, mở ra hy vọng cho nhiều cặp vợ chồng. Kỹ thuật này bao gồm việc lấy tinh trùng trực tiếp từ mào tinh, nơi chúng được dự trữ và trưởng thành, để sử dụng cho thụ tinh trong ống nghiệm (IVF), đặc biệt là kỹ thuật tiêm tinh trùng vào bào tương trứng (ICSI). Theo Luận án Tiến sĩ Y học của Mai Bá Tiến Dũng (2021), việc áp dụng các phương pháp trích tinh trùng từ mào tinh đã được triển khai rộng rãi tại các trung tâm hiếm muộn lớn ở Việt Nam, với tỷ lệ thu nhận tinh trùng thành công cao. Đáng chú ý, nhóm nghiên cứu tại Bệnh viện Bình Dân ghi nhận tỷ lệ thu được tinh trùng từ mào tinh trên nhóm bệnh nhân vô tinh bế tắc đạt 100%, cho thấy hiệu quả vượt trội của phương pháp trong điều trị vô sinh.

1.1. Hiểu đúng về vô tinh do tắc nghẽn Obstructive Azoospermia

Vô tinh do tắc nghẽn được định nghĩa là tình trạng không tìm thấy tinh trùng trong tinh dịch sau khi ly tâm, dù tinh hoàn vẫn sản xuất tinh trùng bình thường. Nguyên nhân có thể là không có ống dẫn tinh bẩm sinh (CBAVD), tắc nghẽn tại mào tinh do viêm nhiễm (ví dụ sau bệnh lậu, lao), hoặc do can thiệp ngoại khoa như thắt ống dẫn tinh. Chẩn đoán phân biệt VTBT với vô tinh không bế tắc (do suy tinh hoàn) là cực kỳ quan trọng. Các xét nghiệm nội tiết tố như FSH, LH thường ở mức bình thường trong VTBT, trong khi thể tích tinh hoàn không bị teo nhỏ. Sinh thiết tinh hoàn TESE được xem là tiêu chuẩn vàng để xác định quá trình sinh tinh vẫn diễn ra, từ đó khẳng định chẩn đoán VTBT và định hướng phương pháp điều trị phù hợp.

1.2. Vai trò của kỹ thuật lấy tinh trùng từ mào tinh trong y học

Kỹ thuật lấy tinh trùng từ mào tinh đóng vai trò then chốt trong điều trị vô sinh nam do tắc nghẽn. Khi phẫu thuật nối thông đường dẫn tinh thất bại hoặc không thể thực hiện, việc trích tinh trùng trực tiếp là lựa chọn tối ưu. Các phương pháp như PESA và MESA cho phép thu thập mẫu tinh trùng có chất lượng tốt, đủ điều kiện để thực hiện ICSI. Sự thành công của Palermo và cộng sự vào năm 1993 với kỹ thuật ICSI đã tạo ra một cuộc cách mạng, cho phép tạo phôi chỉ từ một tinh trùng duy nhất. Tại Việt Nam, từ năm 2002, các báo cáo của Nguyễn Thành Như và cộng sự đã khẳng định sự thành công của việc sử dụng tinh trùng mào tinh cho IVF. Điều này không chỉ giải quyết vấn đề vô tinh mà còn mở ra khả năng trữ lạnh tinh trùng, giúp bệnh nhân có thể thực hiện nhiều chu kỳ IVF mà không cần phải phẫu thuật lại.

II. Thách thức trong việc điều trị vô sinh nam do tắc ống dẫn tinh

Việc điều trị vô sinh do tắc nghẽn đường dẫn tinh đối mặt với nhiều thách thức cả về chẩn đoán và can thiệp. Chẩn đoán chính xác vị trí và nguyên nhân tắc nghẽn đòi hỏi sự kết hợp giữa thăm khám lâm sàng, xét nghiệm nội tiết, siêu âm và đôi khi là các thủ thuật xâm lấn như chụp ống dẫn tinh. Không phải lúc nào cũng dễ dàng phân biệt giữa vô tinh bế tắc và vô tinh không bế tắc chỉ dựa vào các chỉ số thông thường. Một thách thức lớn khác là sự thành công của phẫu thuật nối thông vi phẫu. Mặc dù kỹ thuật này có thể giúp có thai tự nhiên, tỷ lệ thành công không phải là tuyệt đối và phụ thuộc nhiều vào tay nghề phẫu thuật viên cũng như mức độ tổn thương của đường dẫn tinh. Theo nghiên cứu của Nguyễn Thành Như [8], tỷ lệ có tinh trùng trong tinh dịch sau phẫu thuật nối ống dẫn tinh - mào tinh là 48,15%. Khi phẫu thuật thất bại, bệnh nhân phải đối mặt với lựa chọn thực hiện một cuộc mổ phức tạp khác hoặc chuyển sang các phương pháp hỗ trợ sinh sản. Thêm vào đó, chi phí và gánh nặng tâm lý cho các cặp vợ chồng là không hề nhỏ. Mỗi lần can thiệp không thành công đều làm giảm đi hy vọng và tăng thêm áp lực tài chính. Do đó, việc tìm ra một phương pháp vừa hiệu quả, ít xâm lấn, vừa có thể đảm bảo nguồn tinh trùng cho các chu kỳ điều trị sau này như hút tinh trùng mào tinh kết hợp trữ lạnh là một hướng đi vô cùng quan trọng.

2.1. Khó khăn trong chẩn đoán chính xác tình trạng vô tinh bế tắc

Chẩn đoán vô tinh bế tắc đôi khi phức tạp. Mặc dù các chỉ số nội tiết tố như FSH thường bình thường, một số trường hợp vẫn có thể cho kết quả không điển hình. Thăm khám lâm sàng có thể phát hiện mào tinh căng hoặc không sờ thấy ống dẫn tinh, nhưng không thể xác định chính xác vị trí tắc. Siêu âm bìu và siêu âm qua ngả trực tràng giúp đánh giá cấu trúc tinh hoàn, mào tinh và túi tinh, nhưng khả năng phát hiện điểm tắc cụ thể còn hạn chế. Chụp ống dẫn tinh có cản quang là một thủ thuật xâm lấn, có thể gây thêm tổn thương và viêm tắc. Do đó, phẫu thuật thám sát bìu thường là bước cuối cùng để vừa chẩn đoán xác định, vừa tiến hành can thiệp điều trị, chẳng hạn như thực hiện sinh thiết tinh hoàn TESE để khẳng định tình trạng sinh tinh.

2.2. Hạn chế của phẫu thuật vi phẫu nối thông đường dẫn tinh

Phẫu thuật vi phẫu nối ống dẫn tinh vào mào tinh (vasoepididymostomy) là một kỹ thuật phức tạp, đòi hỏi phẫu thuật viên có kinh nghiệm và trang thiết bị hiện đại. Tỷ lệ thành công của phẫu thuật này không được đảm bảo 100%. Các yếu tố như tình trạng xơ hóa mào tinh, chiều dài đoạn ống dẫn tinh bị tắc, và kỹ năng của phẫu thuật viên đều ảnh hưởng đến kết quả. Sau phẫu thuật, bệnh nhân phải chờ đợi từ 3-6 tháng để biết tinh trùng có xuất hiện trở lại trong tinh dịch hay không. Trong trường hợp thất bại, việc phẫu thuật lại lần hai sẽ khó khăn hơn nhiều do mô sẹo và viêm dính. Những hạn chế này khiến nhiều cặp vợ chồng lựa chọn giải pháp chọc hút mào tinh để thực hiện ICSI ngay từ đầu, nhằm tiết kiệm thời gian, chi phí và tránh các cuộc phẫu thuật không chắc chắn.

III. Hướng dẫn kỹ thuật PESA Chọc hút mào tinh qua da an toàn

Phương pháp hút tinh trùng mào tinh qua da (PESA - Percutaneous Epididymal Sperm Aspiration) là một kỹ thuật ít xâm lấn và hiệu quả để thu thập tinh trùng ở bệnh nhân vô tinh do tắc nghẽn. Được giới thiệu lần đầu bởi Craft và Shrivastav vào năm 1994, thủ thuật PESA nhanh chóng trở nên phổ biến tại các trung tâm hiếm muộn nhờ tính đơn giản và an toàn. Quy trình thực hiện khá nhanh chóng: bệnh nhân được gây tê tại chỗ hoặc gây tê thừng tinh, sau đó bác sĩ dùng một kim nhỏ (kim số 22) chọc qua da bìu trực tiếp vào mào tinh để hút dịch. Dịch thu được sẽ được kiểm tra ngay dưới kính hiển vi để xác định sự hiện diện của tinh trùng. Nếu tìm thấy tinh trùng di động, mẫu sẽ được chuyển đến phòng lab để chuẩn bị cho thụ tinh trong ống nghiệm. Ưu điểm lớn nhất của PESA là không cần mổ mở, giảm thiểu đau đớn, biến chứng và bệnh nhân có thể về nhà trong ngày. Theo nghiên cứu của Nguyễn Thành Như [11], tỷ lệ thành công PESA trong việc hút được tinh trùng là 85,2% và tỷ lệ có thai lâm sàng đạt 47,9%, không ghi nhận tai biến nghiêm trọng. Tuy nhiên, PESA cũng có nhược điểm là lượng tinh trùng thu được thường ít, có thể lẫn máu và chỉ đủ cho một chu kỳ ICSI, gây khó khăn cho việc trữ lạnh.

3.1. Quy trình thực hiện thủ thuật PESA tại bệnh viện nam học

Quy trình thực hiện thủ thuật PESA tại một bệnh viện nam học tiêu chuẩn diễn ra trong môi trường vô trùng. Đầu tiên, bệnh nhân được sát khuẩn vùng bìu và tiến hành gây tê tại chỗ. Bác sĩ sẽ cố định tinh hoàn và mào tinh bằng một tay, tay còn lại dùng kim nhỏ gắn với một syringe 1ml để chọc vào vùng đầu hoặc thân mào tinh, nơi các ống mào tinh thường giãn to nhất. Áp lực hút âm được tạo ra trong khi di chuyển nhẹ đầu kim để thu thập dịch mào tinh. Quá trình này có thể lặp lại ở nhiều vị trí khác nhau cho đến khi thu được mẫu có chứa tinh trùng. Mẫu dịch sau đó được gửi ngay đến phòng thí nghiệm để đánh giá chất lượng tinh trùng.

3.2. Ưu và nhược điểm khi lấy tinh trùng bằng kỹ thuật PESA

Ưu điểm của PESA là tính ít xâm lấn, chi phí thấp, thời gian thực hiện nhanh và không đòi hỏi kỹ năng vi phẫu phức tạp. Bệnh nhân hồi phục nhanh chóng và ít gặp biến chứng nặng. Tuy nhiên, nhược điểm chính là việc chọc hút "mù" có thể gây tổn thương mạch máu, dẫn đến tụ máu bìu. Lượng tinh trùng thu được thường không nhiều, chất lượng có thể không đồng đều và hay bị lẫn hồng cầu, xác tế bào. Điều này làm cho việc trữ lạnh tinh trùng để sử dụng cho các chu kỳ sau trở nên khó khăn. Hơn nữa, việc chọc hút nhiều lần có thể gây xơ hóa mào tinh, ảnh hưởng đến các lần thực hiện sau này hoặc khả năng phẫu thuật nối thông.

IV. Bí quyết vi phẫu MESA Lấy tinh trùng từ mào tinh tối ưu

Phương pháp vi phẫu thuật hút tinh trùng mào tinh (MESA - Microsurgical Epididymal Sperm Aspiration) được xem là tiêu chuẩn vàng trong việc thu thập tinh trùng từ mào tinh cho bệnh nhân vô tinh bế tắc. Đây là một kỹ thuật mổ mở, đòi hỏi bác sĩ phải có kỹ năng vi phẫu và thực hiện dưới kính hiển vi phẫu thuật. Trong quy trình vi phẫu thuật MESA, bác sĩ sẽ rạch một đường nhỏ trên da bìu, bộc lộ tinh hoàn và mào tinh. Dưới độ phóng đại của kính hiển vi, một ống mào tinh giãn to, chứa đầy dịch sẽ được chọn lựa và mở ra một cách cẩn thận. Dịch mào tinh trong suốt, không lẫn máu sẽ được hút ra bằng micropipette. Lượng dịch thu được từ MESA thường rất lớn và có chất lượng cao, chứa nhiều tinh trùng trưởng thành và di động tốt. Điều này không chỉ tối ưu hóa tỷ lệ thành công cho chu kỳ ICSI hiện tại mà còn cho phép trữ lạnh một lượng lớn tinh trùng cho nhiều chu kỳ trong tương lai. Theo nghiên cứu của Tournaye và cộng sự [127], tỷ lệ thành công trong việc lấy tinh trùng từ mào tinh bằng MESA đạt trên 90%. Kỹ thuật này đặc biệt hữu ích khi được thực hiện đồng thời với phẫu thuật thám sát bìu hoặc nối ống dẫn tinh, giúp tận dụng một lần phẫu thuật để đạt được hai mục đích: vừa cố gắng tái lập lưu thông tự nhiên, vừa đảm bảo có tinh trùng để hỗ trợ sinh sản.

4.1. Sự khác biệt cốt lõi giữa vi phẫu thuật MESA và PESA

Sự khác biệt chính giữa MESA và PESA nằm ở tính xâm lấn và độ chính xác. PESA là thủ thuật chọc hút qua da, thực hiện "mù" không quan sát trực tiếp, trong khi MESA là phẫu thuật mở có sử dụng kính hiển vi. Nhờ quan sát trực tiếp, MESA cho phép lựa chọn chính xác ống mào tinh tốt nhất, tránh làm tổn thương mạch máu và thu được mẫu tinh trùng "sạch", không lẫn máu. Do đó, chất lượng tinh trùng từ MESA thường vượt trội so với PESA. Về mặt vô cảm, PESA chỉ cần gây tê tại chỗ, còn MESA yêu cầu gây tê tủy sống hoặc gây mê toàn thân. Chi phí cho MESA cũng cao hơn do yêu cầu về trang thiết bị vi phẫu và chuyên môn của bác sĩ.

4.2. Đánh giá chất lượng tinh trùng và tỷ lệ thành công của MESA

Tỷ lệ thu được tinh trùng bằng kỹ thuật MESA ở bệnh nhân vô tinh do tắc nghẽn là rất cao, thường gần 100%. Mẫu tinh trùng thu được có mật độ cao, độ di động tốt và ít tạp chất. Những yếu tố này góp phần làm tăng tỷ lệ thụ tinh và phát triển phôi trong chu kỳ IVF/ICSI. Một ưu điểm vượt trội khác là khả năng trữ lạnh. Luận án của Mai Bá Tiến Dũng (2021) đã tập trung đánh giá hiệu quả trữ lạnh tinh trùng thu được từ MESA, và kết quả cho thấy không có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ có thai lâm sàng khi sử dụng tinh trùng tươi so với tinh trùng đã trữ lạnh. Điều này mang lại sự linh hoạt và chủ động rất lớn cho các cặp vợ chồng trong quá trình điều trị hiếm muộn.

V. Kết quả thực tiễn Hút tinh trùng mào tinh và hỗ trợ sinh sản

Ứng dụng của kỹ thuật hút tinh trùng mào tinh trong thực tiễn lâm sàng đã mang lại những kết quả đột phá. Tinh trùng thu được từ mào tinh, dù bằng phương pháp PESA hay MESA, đều được sử dụng hiệu quả trong các công nghệ hỗ trợ sinh sản, đặc biệt là ICSI. Kỹ thuật ICSI cho phép lựa chọn một tinh trùng khỏe mạnh duy nhất để tiêm trực tiếp vào bào tương của trứng, khắc phục được các vấn đề về số lượng và độ di động của tinh trùng. Điều này giải thích tại sao ngay cả một lượng nhỏ tinh trùng thu được từ PESA cũng có thể tạo ra phôi và dẫn đến thai kỳ thành công. Một trong những thành tựu quan trọng nhất liên quan đến chọc hút mào tinh là khả năng trữ lạnh tinh trùng. Như nghiên cứu của Hibi [53] đã chỉ ra, việc thực hiện đồng thời phẫu thuật nối ống dẫn tinh và hút tinh trùng để trữ lạnh mang lại lợi ích kép. Bệnh nhân vừa có cơ hội có con tự nhiên nếu phẫu thuật thành công, vừa có "bảo hiểm" là nguồn tinh trùng dự trữ để làm IVF nếu phẫu thuật thất bại. Điều này giúp giảm đáng kể chi phí, số lần can thiệp phẫu thuật và gánh nặng tâm lý cho người bệnh. Các nghiên cứu tại Việt Nam cũng cho thấy tỷ lệ thành công PESA và MESA rất khả quan, khẳng định vị thế của các kỹ thuật này trong phác đồ điều trị vô sinh nam.

5.1. Ứng dụng tinh trùng mào tinh trong thụ tinh trong ống nghiệm

Tinh trùng thu được từ mào tinh là tinh trùng đã trưởng thành về mặt sinh lý, có khả năng thụ tinh tốt khi được hỗ trợ bởi kỹ thuật ICSI. Sau khi được hút ra, mẫu dịch mào tinh sẽ được xử lý trong phòng thí nghiệm để lọc rửa, loại bỏ các tế bào chết và hồng cầu, sau đó chọn ra những tinh trùng có hình thái và độ di động tốt nhất. Những tinh trùng này sẽ được tiêm trực tiếp vào trứng của người vợ đã được chọc hút trước đó. Tỷ lệ thụ tinh thành công với tinh trùng mào tinh và ICSI rất cao, tương đương với việc sử dụng tinh trùng từ tinh dịch ở các cặp vợ chồng không bị vô tinh.

5.2. Hiệu quả của việc trữ lạnh tinh trùng sau khi chọc hút mào tinh

Trữ lạnh tinh trùng là một bước tiến quan trọng. Tinh trùng thu được từ vi phẫu thuật MESA với số lượng lớn và chất lượng cao là nguồn lý tưởng để trữ lạnh. Quy trình trữ lạnh chậm (slow-freezing) bằng nitơ lỏng ở -196°C đã được chuẩn hóa và chứng minh hiệu quả. Luận án của Mai Bá Tiến Dũng và các nghiên cứu quốc tế như của Tournaye [127] và Cayan [36] đều kết luận rằng chất lượng tinh trùng sau rã đông vẫn đảm bảo để thực hiện ICSI thành công. Tỷ lệ sống và di động của tinh trùng sau rã đông có giảm nhẹ, nhưng không ảnh hưởng đến kết quả cuối cùng là tỷ lệ có thai lâm sàng. Việc này giúp bệnh nhân chỉ cần trải qua một lần phẫu thuật duy nhất để có đủ tinh trùng cho nhiều lần thử IVF.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Theo tài liệu hƣớng dẫn đánh giá về vô sinh nam của Tổ Chức Y Tế Thế Giới (WHO) [140] một cặp vợ chồng sau 12 tháng có quan hệ tình dục bình thƣờng, không áp dụng bất kỳ biện pháp tránh thai mà không có thai đƣợc xếp vào nhóm vô sinh. Vô sinh chiếm tỷ lệ trung bình 15% trong cộng đồng [125]. Ƣớc tính có khoảng 35% các trƣờng hợp vô sinh có nguyên nhân chính từ ngƣời chồng, nguyên nhân vô sinh liên quan đến ngƣời vợ là 30 - 40%, nguyên nhân vô sinh do từ hai vợ chồng khoảng 20% và 10% nguyên nhân vô sinh không rõ nguyên nhân [140]. Thống kê ƣớc tính 14% các trƣờng hợp nguyên nhân vô sinh là vô tinh, nguyên nhân có thể do bất thƣờng sinh tổng hợp tinh trùng hoặc bế tắc đƣờng dẫn tinh.

Phẫu thuật nối ống dẫn tinh – mào tinh hay nối ống dẫn tinh sau triệt sản đã mang lại kết quả khả quan và bệnh nhân có thể có con tự nhiên [60]. Năm 1993, Palermo và cs [93], đã tiến hành thành công tiêm tinh trùng vào bào tƣơng trứng và mở ra một bƣớc ngoặt mới cho điều trị vô sinh. Tinh trùng có thể lấy ở ống dẫn tinh, mào tinh, hay tinh hoàn và đƣợc tiêm vào bào tƣơng trứng. 1 Hiện nay kỹ thuật này đã đƣợc triển khai và áp dụng tại các trung tâm hỗ trợ sinh sản lớn trên thế giới và Việt Nam.

Năm 1998, tại Việt Nam, Khoa Hiếm muộn – bệnh viện Từ Dũ đã thực hiện thành công thụ tinh trong ống nghiệm với tinh trùng trong tinh dịch [12]. Năm 2002, Nguyễn Thành Nhƣ và cs [5], [7], [8], [10], [13] đã thực hiện thành công trích tinh trùng tinh hoàn giảm sinh tinh hoặc tinh trùng mào tinh để thụ tinh trong ống nghiệm. Hiện tại việc áp dụng kỹ thuật trích tinh trùng từ mào tinh, hay từ tinh hoàn đã đƣợc triển khai tại các trung tâm thực hiện thụ tinh trong ống nghiệm trên toàn quốc [4],[17]. Điều này đã mở ra một hƣớng đi mới cho các cặp vợ chồng hiếm muộn tƣởng nhƣ vô vọng trong ƣớc muốn có con của chính mình.

Tác giả Nguyễn Thị Diễm Thƣ và cs [17] báo cáo tỷ lệ thu nhận tinh trùng trên nhóm bệnh nhân vô tinh là 51,8%, Hồ Sỹ Hùng [4] thực hiện hút tinh trùng mào tinh trên bệnh nhân vô tinh với tỷ lệ thu nhận tinh trùng là 69,16%. Nhóm nghiên cứu của bệnh viện Bình Dân [2] tỷ lệ thu đƣợc tinh trùng từ mào tinh hay 2 tinh trùng từ tinh hoàn trên nhóm bệnh nhân vô tinh bế tắc để thụ tinh trong ống nghiệm đạt tỷ lệ 100% và tỷ lệ có thai chung đạt 36,95%. Theo hƣớng dẫn của Hội Niệu khoa Châu Âu [64], Hội Sinh sản Hoa Kỳ [94], [95], [96] cần phân nhóm bệnh nhân vô tinh và có hướng điều trị chuyên biệt cho vô tinh bế tắc và vô tinh không bế tắc. Tuy nhiên các bệnh nhân vô tinh bế tắc thất bại khi thực hiện can thiệp trên đƣờng dẫn tinh cũng nhƣ khi thực hiện thụ tinh trong ống nghiệm hoặc thực sự muốn có con lần thứ hai thì phải thực hiện thủ thuật trích tinh trùng từ mào tinh hay tinh hoàn, do vậy đặt ra vấn đề cần trữ lạnh tinh trùng từ mào tinh để thực hiện thụ tinh trong ống nghiệm cho bệnh nhân vô tinh bế tắc trong những lần thực hiện sau.

Trữ lạnh tinh trùng là một lĩnh vực thu hút nhiều quan tâm chú ý từ những năm đầu thế kỷ 18. Năm 1776, tác giả Spallanzamin [77] đã báo cáo một trƣờng hợp trữ lạnh tinh trùng bằng tuyết. Phƣơng pháp trữ lạnh tinh trùng bằng ni-tơ lỏng ở nhiệt độ -1960C đƣợc giới thiệu lần đầu tiên trên thế giới vào năm 1963 [110] và đƣợc xem là phƣơng pháp tiêu chuẩn cho đến thời điểm hiện nay. 2 Tác giả Tournaye [127], Cayan [36], Shibahara [111], Schroeder-Printzen [107], Silber [114], Trƣơng Thị Thanh Bình [1], Vũ Thị Bích Loan [6] đã báo cáo việc sử dụng tinh trùng từ mào tinh, hay từ tinh hoàn đã đƣợc trữ lạnh để thực hiện thụ tinh trong ống nghiệm, kết quả cho thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ có thai lâm sàng khi sử dụng tinh trùng trữ lạnh so với tinh trùng không thực hiện trữ lạnh.

Tác giả Hibi [53] thực hiện đồng thời việc phẫu thuật nối ống dẫn tinh vào mào tinh kết hợp với hút tinh trùng mào tinh và thực hiện trữ lạnh tinh trùng từ mào tinh, áp dụng kỹ thuật này giúp ngƣời bệnh có khả năng có thai qua thụ tinh trong ống nghiệm với tinh trùng mào tinh của chính ngƣời bệnh nhân đã đƣợc can thiệp phẫu thuật không thành công, đồng thời giảm chi phí điều trị, cũng nhƣ cung cấp tinh trùng để thực hiện các chu kỳ thụ tinh trong ống nghiệm kế tiếp. Tác giả Nguyễn Thành Nhƣ [8] thực hiện nối ống dẫn tinh vào mào tinh để điều trị VTBT với tỷ lệ có tinh trùng trong tinh dịch là 48,15% và có thai tự nhiên là 37,04%, và không thực hiện kỹ thuật trữ lạnh tinh trùng từ mào tinh. Các trƣờng 3 hợp đã đƣợc điều trị phẫu thuật nối ống dẫn tinh vào mào tinh không thành công hoặc bệnh nhân mong muốn có con sớm, bệnh nhân vô tinh bế tắc phải thực hiện phẫu thuật lần thứ hai để trích tinh trùng từ tinh hoàn hoặc hút tinh trùng từ mào tinh để thực hiện thụ tinh trong ống nghiệm. Năm 2015, Vũ Thị Bích Loan [6] đã báo cáo tiêm tinh trùng trữ lạnh từ chọc hút mào tinh hoàn để thực hiện thụ tinh trong ống nghiệm, tuy nhiên trong nghiên cứu này tác giả chỉ thực hiện hút tinh trùng mào tinh đơn thuần và trữ lạnh tinh trùng mào tinh đã hút ra.

Chọn phƣơng thức điều trị vô tinh bế tắc, thực hiện phẫu thuật nối ống dẫn tinh vào mào tinh để tái lập thông đƣờng dẫn tinh hay hút tinh trùng từ mào tinh đơn thuần để thực hiện thụ tinh trong ống nghiệm và kết hợp trữ lạnh tinh trùng từ mào tinh là thực tế lâm sàng đặt ra trong giai đoạn hiện nay. Hiện nay, việc truy cập thông tin tại Việt Nam còn hạn chế nên chƣa có công trình nghiên cứu đánh giá khả năng hút tinh trùng từ mào tinh trong quá trình thực hiện phẫu thuật điều trị vô tinh bế tắc và trữ lạnh tinh trùng mào tinh để chuẩn bị thụ tinh trong ống nghiệm. 3 Do vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài ―Đánh giá kết quả phƣơng pháp hút tinh trùng từ mào tinh vi phẫu và trữ lạnh trong điều trị vô tinh do bế tắc‖. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1.

Mục tiêu tổng quát Đánh giá kết quả phƣơng pháp hút tinh trùng từ mào tinh vi phẫu và trữ lạnh trong điều trị vô tinh do bế tắc. Mục tiêu cụ thể – Đánh giá kết quả kỹ thuật hút tinh trùng mào tinh đồng thời trong quá trình phẫu thuật can thiệp đƣờng dẫn tinh trên bệnh nhân vô tinh do bế tắc mong muốn đƣợc trữ lạnh tinh trùng mào tinh. – Đánh giá kết quả kỹ thuật trữ lạnh tinh trùng mào tinh gồm: mật độ, độ di dộng và tỷ lệ tinh trùng từ mào tinh sống trƣớc khi trữ lạnh và sau rã đông. – Xác định các yếu tố có thể ảnh hƣởng đến chất lƣợng tinh trùng mào tinh khi thực hiện trữ lạnh và rã đông.

4 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Cơ sở giải phẫu – sinh lý 1. Tinh hoàn Tinh hoàn là một tuyến vừa sản xuất tinh trùng vừa chế tiết testosteron, nằm trong bìu, gồm hai cấu trúc hình bầu dục. Ở ngƣời lớn, mỗi tinh hoàn cân nặng khoảng 15-20g [14].

Ở ngƣời Việt Nam, số đo trung bình của tinh hoàn khoảng 4 cm x 3 cm x 2,5 cm, thể tích trung bình từ 12-30 ml [9], [14]. Tinh hoàn đƣợc phủ mặt trƣớc và bên bởi các lá tạng của bao tinh mạc, bao này liên tục với lá thành để ngăn cách tinh hoàn với vách bìu. Tại đỉnh trên của tinh hoàn, có một thể nhỏ, lỏng lẻo, có cuống, gọi là là mấu phụ tinh hoàn, di tích của ống cạnh trung thận. Ở cực dƣới có dây bìu đính tinh hoàn vào bìu [14].1: Giải phẫu của tinh hoàn và mào tinh hoàn “Nguồn: Bertolotto, 2012” [34] A.

Thiết đồ cắt dọc – B. Cấu trúc của đƣờng dẫn tinh 1 - Bao trắng tinh hoàn, 2 - Tiểu thùy, 3 - Trung thất tinh hoàn, 4 - Ống sinh tinh, 5 - Lƣới tinh, 6 - Đầu mào tinh, 7 - Thân mào tinh, 8 - Đuôi của mào tinh, 9 - Ống dẫn tinh 5 Tinh hoàn có một bao xơ dày gọi là bao trắng, dày lên ở mặt sau và lộn vào trong tinh hoàn để tạo thành trung thất tinh hoàn. Mạch máu và các ống tinh đi qua trung thất. Từ trung thất, các dây xơ toả vào trong tinh hoàn thành các vách xơ, chia tinh hoàn thành khoảng 250 tiểu thùy dạng hình nón.

Chúng có dạng các ống dài, hình chữ V, tận cùng tại lƣới tinh, ở phía sau và giữa trên của tinh hoàn. Ống sinh tinh đƣợc tạo thành bởi các tế bào nâng đỡ (tế bào Sertoli và tế bào quanh thành ống), và các thành phần mầm mà các thành phần mầm này sẽ biệt hoá để tạo thành tinh trùng trƣởng thành [87]. Tinh hoàn dính phía sau – bên với mào tinh, đặc biệt ở hai cực trên và dƣới. Mào tinh Mào tinh (MT) nằm ở phía sau trên chụp lên tinh hoàn.

Mào tinh đƣợc chia làm ba đoạn: đầu, thân và đuôi. MT đƣợc bao phủ bởi mô xơ.2: Thiết đồ tinh hoàn – mào tinh “Nguồn: Baumgarten HG et al, 1971” [29] 6 Sau khi qua MT, tinh trùng sẽ trƣởng thành, đạt đƣợc độ di động và khả năng thụ thai. Tinh trùng ra khỏi tinh hoàn đến MT bằng 6-8 ống nhỏ, đƣợc gọi là các ống xuất. Ở đầu MT, các ống xuất giãn rộng, uốn lƣợn và tạo thành những tiểu thuỳ dạng nón.

Mỗi tiểu thuỳ có một ống ra. Các ống này đổ vào một ống MT duy nhất. Ống MT đƣợc lót bởi biểu mô giả tầng, dài khoảng 6 m, đƣờng kính 0,15 mm, uốn lƣợn và xếp nếp trong một bao xơ, tạo thành phần thân và đuôi mào tinh. Khi đến gần đuôi MT, ống MT trở nên dày và thẳng, tạo thành ống dẫn tinh.

Khi tinh trùng đi qua khỏi MT, độ di động và khả năng xâm nhập trứng tăng dần [85]. Ống dẫn tinh và thừng tinh Ống dẫn tinh (ODT) đi từ mào tinh tới ống phóng tinh dài khoảng 25-45 cm, thành ống gồm cấu trúc cơ xơ dầy chắc, lòng ống khoảng 0,3 cm. Lớp ngoài của ODT có một mạng thần kinh – mạch máu phong phú.