MỞ ĐẦU Hiện nay có khoảng hơn 150 loại bệnh ung thư ảnh hưởng đến con người. Như chúng ta đã biết, ung thư là tên chung dùng để gọi một nhóm bệnh liên quan đến sự phân chia của tế bào không kiểm soát được và những tế bào đó có khả năng xâm lấn những mô khác bằng cách phát triển trực tiếp vào vùng lân cận hoặc di căn tới các tổ chức khác. Các khối ung thư thường phát triển từ một tế bào ban đầu phải mất một thời gian nào đó tới khi thành một kích thước đủ lớn để có thể phát hiện, nhận thấy được. Các dấu hiệu và triệu chứng bao gồm một khối u, thay đổi của da, ho khan dai dẳng, những thay đổi trên ngực, đầy bụng, chảy máu bất thường, việc tiệu tiển gặp trục trặc hay tiệu tiển ra máu, sưng hạch , nuốt khó, giảm cân.
Các triệu chứng này có thể chỉ ra ung thư, chúng cũng có thể có các nguyên nhân khác nữa. Theo thống kê 2015, với tốc độ tăng nhanh của ung thư, trên thế giới có khoảng 90,5 triệu người mắc căn bệnh này. Tổ chức y tế thế giới (WHO) dự báo số người mắc bệnh ung thư trên thế giới sẽ tăng từ 15 triệu người vào năm 2020 và 30 triệu người vào năm 2030, trong đó 60% là ở các nước đang phát triển. Theo Tổ chức y tế thế giới cũng dự báo, bệnh ung thư đã gây tử vong cho 8,8 triệu người, chiếm 15,7% tổng số người bị chết hàng năm trên toàn cầu.
Bệnh ung thư ước tính đã tiêu tốn khoảng 1,16 nghìn tỷ USD mỗi năm. Ở Việt Nam theo thống kê của tổ chức Y tế thế giới WHO số người mắc bệnh ung thư ở Việt Nam đang tăng rất nhanh theo từng năm, chỉ có 10 năm (2000-2010), từ 68.000 người đã tăng nhanh lên 126. Hiện con số thống kê được vào năm 2018 là gần 165.000 người mắc ung thư với hơn 70% trường hợp tử vong do bệnh và các biến chứng bệnh gây ra. Theo thống kê của bệnh viện Ung Bướu TP.HCM năm 2017, độ tuổi mắc bệnh ung thư của người Việt đang ngày càng “trẻ hóa”.
Chính vì thế, ung thư có thể xuất hiện tại bất kì bộ phận nào trong cơ thể, nó không hề phân biệt giới tính, sắc tộc hay chủng loại miễn là tồn tại trong tế bào sống của cơ thể. Sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật, ngày nay các nhà nghiên cứu đã tìm ra được nhiều phương pháp điều trị ung thư như phẫu thuật, xạ trị, hóa trị, miễn dịch hay điều trị nội tiết v. Tuy nhiên, đến nay xạ trị vẫn là một trong ba phương pháp chính, với nguyên tắc: Phân bố tối ưu liều hấp thụ tại thể tích bia (khối u), giảm thiểu liều có hại đối với các mô lành xung quanh. Với xạ trị hướng dẫn ảnh - IGRT, nguyên tắc này cần được hiểu sâu hơn, đầy đủ hơn là 11 không chỉ giảm liều cho các mô lành mà cần phải giảm thiểu thể tích của các mô lành bị chiếu xạ.
Xạ trị hướng dẫn ảnh - IGRT cũng đã và đang sử dụng cho cả xạ trị áp sát Image Guided Brachytherapy (IGBT). Tuy nhiên, ở Việt Nam, điều này dường như còn khá mới mẻ. Về xạ trị bằng chùm tia ngoài (EBRT), chúng ta hiện có nhiều chủng máy hiện đại để triển khai IGRT, chẳng hạn Trilogy system, Clinac-iX, TrueBeam-Tx… của hãng Varian và Precise, Synergy, Infinity… VERSA-HD của hãng Elekta. Với sự quan tâm của bộ Y tế, sở Y tế Tỉnh Nghệ An, từ tháng 12/2018, bệnh viện Ung Bướu Nghệ An đã được trang bị hai thế hệ máy gia tốc tuyến tính hiện tại: Precise, Synergy Flatform của hãng Elekta.
Hai hệ thống máy này có thể thực hiện được các kỹ thuật khác nhau của xạ trị như: Xạ trị 3D- CRT, IMRT,VMAT trường trong trường (Field in field), xạ trị bằng chùm electron… mở ra hy vọng mới cho các bệnh nhân tỉnh Nghệ An, khu vực Bắc Trung Bộ và một số nước láng giềng (Lào, Campuchia…). Nhằm nâng cao chất lượng xạ trị và hướng đi tương lai cho bệnh viện Ung Bướu Nghệ An để ứng dụng một cách an toàn và hiệu quả những tiến bộ trong hình ảnh y học, xạ trị hướng dẫn ảnh - IGRT đã và đang được áp dụng trên một số bệnh ung thư thường gặp, như ung thư đầu-cổ, ung thư phổi… Điều này sẽ giúp giảm thể tích chiếu xạ, cải thiện độ chính xác trong phân bố chùm tia, từ đó làm tăng xác suất kiểm soát khối u (TCP), giảm xác suất biến chứng các mô lành (NTCP). Tất nhiên, kỹ thuật này cũng không tránh khỏi một số hạn chế nhất định cần phải cân nhắc, chẳng hạn trong đầu tư mua sắm thiết bị, đào tạo cán bộ chuyên môn và số lượng người bệnh, loại bệnh ung thư…cần được phục vụ. Tuy nhiên, lợi ích và hiệu quả của kỹ thuật IGRT là không cần bàn cãi.
Kỹ thuật xạ trị hướng dẫn ảnh - IGRT ở Việt Nam còn đang trong giai đoạn bắt đầu phát triển. IGRT hiện mới đang được áp dụng tại một số ít cơ sở như Bệnh viện QY-108, Bệnh viên K TW, Bệnh viện quốc tế Vinmec, Bệnh viện đa khoa tỉnh Thừa Thiên Huế, bệnh viện Ung bướu thành phố Hồ Chí Minh và bệnh viện Chợ Rẫy. Vì tính cấp thiết, sự hiệu quả của IGRT cùng triển vọng ứng dụng cho ngành xạ trị ung thư tại Việt Nam nói chung, tại Bệnh viện Ung bướu Nghệ An nói riêng, đồng thời được sự chấp thuận của thầy hướng dẫn thạc sỹ, em đã chọn đề tài luận văn cao học về: “ Xạ trị hướng dẫn ảnh - IGRT vào các kỹ thuật tiếp cận ’’. TỔNG QUAN VỀ CÁC KỸ THUẬT XẠ TRỊ ĐIỀU TRỊ UNG THƢ 1.
NHỮNG BƢỚC PHÁT TRIỂN VỀ KỸ THUẬT XẠ TRỊ UNG THƢ Như chúng ta đã biết lịch sử phát triển của xạ trị ung thư: - Từ giai đoạn 1890- 1900: + Roentgent phát hiện ra tia - X + Lần đầu tiên sử dụng chùm tia - X điều trị ung thư vòm họng + Sử dụng chùm tia - X để điều trị ung thư dạ dày + Marie Curie tìm ra nguyên tố phóng xạ Ra-226 - Từ giai đoạn 1900- 1910: + Bệnh nhân ung thư cổ tử cung đầu tiên được điều trị bằng Ra-226 tại New York + Các tấm áp Ra-226 để điều tri được dùng tại một số bệnh viện ở London, Paris, New York - Từ giai đoạn 1910- 1920: + Ra đời các máy tia -X hoạt động với điện áp 200 KV - Từ giai đoạn 1920- 1930: + Các máy tia –X điện áp 180-250 KV được sử dụng rộng rãi + Năm 1922 người ta phát hiện các hiệu ứng quá liều + Năm 1925 được áp dụng kỹ thuật chiếu tiếp tuyến + Năm 1928 chế tạo các buồng Ion hóa và áp dụng đơn vị liều lượng “ Roentgen - R” - Từ giai đoạn 1930-1940: + Nghiên cứu về xạ trị ung thư phát triển + Sinh học phóng xạ và hiệu ứng của bức xạ với tế bào + Các nguồn Ra được chế tạo dưới dạng kim - Từ giai đoạn 1940-1950: + Chế tạo được các máy gia tốc Betatron, Synchotron + Chế tạo và ứng dụng các máy Cobalt-60 tại Canada + Sinh học phóng xạ phát triển, tìm ra cơ chế nhạy cảm bức xạ 13 + Sử dụng máy tính trong tính toán phân bố liều lượng tối ưu - Từ giai đoạn 1960-1970: + Máy gia tốc được sử dụng rộng rãi ở hầu hết các trung tâm xạ trị - Từ giai đoạn 1970 đến nay: + Nhiều thành tựu của công nghệ điện tử, tin học được áp dụng rộng rãi + Một số máy gia tốc hạt nặng ra đời đã và được áp dụng trong xạ trị ung thư. + Kỹ thuật xạ trị điều biến chúm tia IMRT,VMAT… trở nên phổ biến hơn[1] 1. CÁC PHƢƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ UNG THƢ Hiện nay, ngoài ba phương pháp truyền thống trong phác đồ điều trị ung thư là phẫu thuật, xạ trị, hóa trị thì trên thế giới đang áp dụng liệu pháp miễn dịch, điều trị đích, gép tế bào gốc tạo máu… Chính vì vậy sự tiến bộ về kỹ thuật đã làm tăng rõ rệt tính hiểu quả trong điều trị. Không ít bệnh nhân ung thư đã được chữa khỏi nhờ phát hiện sớm và được áp dụng các kỹ thuật và phác đồ tối ưu nhất.
Xin được nêu khái quát luận điểm chính của một số phương pháp điều trị này như sau. Phẫu thuật (Surgery): Phương pháp điều trị rất công hiệu đặc biệt là với những loại ung thư thuộc giai đoạn sớm, khối u có kích thước nhỏ và các mép đường biên rõ nét. Khi đó, bằng phẫu thuật, khối tế bào ung thư sẽ được lấy đi một cách triệt để nhất. Để chắc chắn loại bỏ hết tế bào ung thư, trong một số trường hợp, những tế bào lành bao xung quanh khối ung thư cũng được cắt bỏ.
Phương pháp phẩu thuật cũng được dùng hiệu quả đối với các khối u lành tính (benign tumor) hoặc khối u không có khả năng di căn. Trên thực tế, thường thì sau phẫu thuật can thiệp, sau đó phải dùng kết hợp với các phương pháp khác như xạ trị, hóa trị, điều trị đích v. Xạ trị (Radiation Therapy): Là phương pháp sử dụng một số loại bức xạ ion hóa có năng lượng đủ lớn, liều lượng thích hợp để tiêu diệt các tế bào ung thư. Chẳng hạn, các bức xạ truyền thống như chùm tia electron, tia photon (tia-X, tia gamma); hay bức xạ hạt như Proton, Neutron và chùm hạt nặng (Heavy ion - Ion Carbon) … Có một số cách khác nhau để điều trị bằng tia xạ, nhưng chủ yếu là xạ trị chiếu ngoài (External Beam Therapy) và xạ trị áp sát (Brachytherrapy) hoặc ít phổ biến hơn, đó là cho bệnh nhân uống thuốc, tiêm loại thuốc có chứa đồng vị phóng xạ, gọi là xạ trị chuyển hóa.
14 Hóa trị (Chemotherapy): Phương pháp điều trị ung thư sử dụng thuốc đặc trị để diệt tế bào ung thư. Phương pháp này đưa thuốc vào cơ thể qua đường tĩnh mạch, tức là thuốc pha loãng và truyền vào cơ thể qua mạch máu để tiêu diệt tế bào ung thư. Hóa trị có tác dụng thông qua việc làm dừng hoặc làm chậm lại sự phân chia nhanh của các tế bào ung thư. Chúng can thiệp vào phân bào theo các cách khác nhau.
Bị ảnh hưởng tác dụng phụ của thuốc như rụng tóc, tiêu chảy, viêm niêm mạc miệng. Các tác dụng phụ này sẽ thuyên giảm sau khi kết thúc hóa trị một thời gian nào đó. Thuốc có thể được đưa vào cơ thể theo đường uống, tiêm tĩnh mạch, tiêm vào động mạch. Điều trị đích (Targeted Therapy) Liệu pháp điều trị đích còn gọi là liệu pháp nhắm trúng đích.