CHƯƠNG 1: BỆNH MÁU TỔNG HỢP 10 1. THIẾU MÁU: XẾP LOẠI, CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ 1. ĐẠI CƯƠNG - Thiếu máu là tình trạng giảm hemoglobin (HGB) trong máu của người bệnh so với người cùng giới, cùng lứa tuổi và cùng điều kiện sống, gây ra các biểu hiện thiếu oxy ở các mô và tổ chức của cơ thể. - Mức độ giảm hemoglobin trong máu xuống 5% so với giá trị tham chiếu (theo tuổi, giới, điều kiện sống) có giá trị chẩn đoán xác định tình trạng thiếu máu.
CĂN CỨ XẾP LOẠI THIẾU MÁU Thiếu máu có thể được xếp loại dựa vào mức độ, diễn biến, nguyên nhân và đặc điểm hồng cầu. Mỗi cách xếp loại có ý nghĩa và ứng dụng khác nhau trong việc tiếp cận chẩn đoán và tìm nguyên nhân gây thiếu máu. Một số cách xếp loại thiếu máu a. Theo mức độ: Chủ yếu dựa vào nồng độ huyết sắc tố.
Cách xếp loại này giúp ra quyết định truyền máu, nhất là đối với các trường hợp thiếu máu mạn tính. - Thiếu máu nhẹ: Huyết sắc tố từ 90 đến 120 g/L. - Thiếu máu vừa: Huyết sắc tố từ 60 đến dưới 90 g/L. - Thiếu máu nặng: Huyết sắc tố từ 30 đến dưới 60 g/L.
- Thiếu máu rất nặng: Huyết sắc tố dưới 30 g/L. Theo diễn biến (cấp và mạn): Giúp tiếp cận nguyên nhân và thái độ xử trí. - Trường hợp thiếu máu do mất máu cấp tính, do điều chỉnh đáp ứng sớm của cơ thể, giá trị hematocrit sẽ phản ánh khá trung thành thể tích máu bị mất nên thường được sử dụng trong cấp cứu ngoại khoa để ước lượng thể tích máu cần bù do mất đi. - Trường hợp thiếu máu hoặc mất máu mạn tính, mức độ thiếu máu dựa chủ yếu vào nồng độ huyết sắc tố.
Theo nguyên nhân - Mất máu: Do chảy máu (xuất huyết tiêu hóa, trĩ, kinh nguyệt, đái máu…). - Tan máu: Do tăng phá hủy hồng cầu vì nguyên nhân tại hồng cầu hoặc nguyên nhân khác (tan máu bẩm sinh hoặc miễn dịch, sốt rét. - Giảm hoặc rối loạn sinh máu: Do tủy xương giảm sinh hoặc rối loạn sinh các tế bào máu (suy tủy xương, rối loạn sinh tủy, bệnh máu ác tính, ung thư di căn…) hoặc do thiếu yếu tố tạo máu (erythropoietin, acid amin, acid folic và vitamin B12; thiếu sắt…). Theo đặc điểm hồng cầu: Là cách xếp loại thường được sử dụng để giúp tiếp cận và chẩn đoán nguyên nhân gây thiếu máu.
Một số chỉ số dùng để xếp loại thiếu máu a. Thể tích trung bình hồng cầu (MCV- Mean corpuscular volume): Phản ảnh kích thước hồng cầu, nói lên thiếu máu hồng cầu to, thiếu máu hồng cầu nhỏ hay hồng cầu bình thường. Giá trị bình thường MCV là 80-100 fl (10-15 lít). Nồng độ huyết sắc tố trung bình hồng cầu (MCHC- Mean corpuscular hemoglobin concentration): Là lượng huyết sắc số có trong 1 lít hồng cầu; bình thường: 320-360 g/L.
Dựa vào MCHC xếp loại thiếu máu bình sắc hay nhược sắc (MCHC < 320 g/l). Dải phân bố kích thước hồng cầu (RDW- Red cell distribution width): Phản ánh sự đồng đều về kích thước giữa các hồng cầu; Bình thường là 11-14%. Nếu RDW > 14: Kích thước của các hồng cầu không đồng đều. Chỉ số hồng cầu lưới: Phản ánh khả năng tăng sinh hồng cầu của tủy xương khi thiếu máu.
Các chỉ số thường dùng là tỷ lệ % và số lượng tuyệt đối hồng cầu lưới; bình thường là 0,5-1%, tương đương 20 đến 40 G/L máu toàn phần. Hồng cầu lưới giảm phản ánh tình trạng tủy đáp ứng kém; hồng cầu lưới tăng ≥ 2% nói lên: Thiếu máu có hồi phục. CHẨN ĐOÁN HIẾU MÁU Tiếp cận trường hợp thiếu máu (1) Xác định thiếu máu và các triệu chứng liên quan (2) Xác định mức độ thiếu máu và định hướng nguyên nhân (3) Tìm nguyên nhân gây thiếu máu. Chẩn đoán xác định thiếu máu: Dựa vào lâm sàng và xét nghiệm HGB.
Lâm sàng: Là dấu hiệu thiếu oxy các mô; tùy mức độ thiếu máu và đáp ứng của cơ thể, như: - Mệt mỏi, hoa mắt, chóng mặt, giảm tập trung, chán ăn; cảm giác tức ngực, khó thở nhất là khi gắng sức hoặc đi lại nhiều; cảm giác hồi hộp, đánh trống ngực. - Da xanh, niêm mạc nhợt; móng tay khô, dễ gãy; tóc khô, dễ rụng; mất kinh ở nữ. Xét nghiệm: Chẩn đoán xác định thiếu máu khi nồng độ huyết sắc tố giảm trên 5% so với giá trị tham chiếu. Xác định mức độ thiếu máu Xác định mức độ thiếu máu dựa vào nồng độ huyết sắc với thiếu máu mạn; dựa vào lâm sàng, lượng máu mất và hematocrit với thiếu máu cấp.
Tìm nguyên nhân thiếu máu: - Thu thập các triệu chứng và yếu tố liên quan: + Yếu tố dịch tễ (tuổi, giới, nghề nghiệp…); tiền sử bệnh, sử dụng thuốc và gia đình; + Khám lâm sàng phải đầy đủ và cẩn thận để phát hiện các biểu hiện kèm theo như: Sốt, nhiễm khuẩn, vàng da; khám hệ thống gan, lách và hạch ngoại vi. - Các xét nghiệm hóa sinh thường quy, test Coombs, định lượng enzym: G6PD, pyruvate kinase, điện di huyết sắc tố và sức bền hồng cầu; dự trữ sắt, acid folic, vitamin B12, erythropoietin; tốc độ máu lắng, định lượng CRP, fibrinogen; Kháng thể kháng nhân, kháng thể kháng chuỗi kép DNA; ký sinh trùng sốt rét, giun móc. 12 - Xét nghiệm tủy đồ đánh giá giảm sinh tủy hay bệnh lý khác của tủy xương: Thiếu máu nguyên hồng cầu khổng lồ, lơ xê mi cấp hay mạn, rối loạn sinh tủy… - Tìm nguyên nhân mất máu: Soi dạ dày, soi đại-trực tràng… - Dựa vào chỉ số hồng cầu để định hướng nguyên nhân gây thiếu máu, cụ thể: + Dựa vào thể tích trung bình hồng cầu (bảng 1). Định hướng nguyên nhân thiếu máu dựa vào kích thước hồng cầu Hồng cầu nhỏ Hồng cầu bình thường Hồng cầu to (MCV < 80fl) (MCV: 80-100fl) (MCV > 100fl) - Thiếu sắt - Mất máu - Thiếu a.folic, B12 - Thalassemia - Bệnh thận - Bệnh gan, rượu - Bệnh huyết sắc tố E - Thiếu máu do viêm mạn tính - Suy tủy xương - Thiếu máu do viêm mạn - Bệnh hồng cầu hình liềm - Điều trị hóa chất, tính - Bệnh gan mạn tính thuốc kháng virus - Rối loạn sinh tủy - Tan máu tự miễn - Suy tủy xương - Rối loạn sinh tủy + Dựa vào các chỉ số hồng cầu lưới để đánh giá đáp ứng bù trừ của tủy xương trước tình trạng thiếu máu: a).
Chỉ số hồng cầu lưới tăng: Tìm các nguyên nhân ngoài tủy như tan máu hoặc mất máu mạn tính, tan máu bẩm sinh (do huyết sắc tố hoặc do màng hồng cầu…); b). Chỉ số hồng cầu lưới giảm: Có thể tủy xương không đáp ứng bù đủ do tổn thương tại tủy hoặc do thiếu hụt các yếu tố cần thiết để tạo máu (erythropoietin, acid folic, vitamin B12…). ĐIỀU TRỊ THIẾU MÁU 4. Nguyên tắc điều trị thiếu máu - Xác định và điều trị theo nguyên nhân; phối hợp điều trị nguyên nhân và truyền bù khối hồng cầu.
- Chỉ định truyền chế phẩm khối hồng cầu dựa vào huyết sắc tố và lâm sàng. - Duy trì lượng huyết sắc tố tối thiểu từ 80 g/L (những trường hợp có bệnh lý tim, phổi mạn tính nên duy trì từ 90 g/L). Điều trị một số nguyên nhân thiếu máu cụ thể 4. Thiếu máu thiếu yếu tố tạo máu a.
Thiếu máu do thiếu sắt: (Xin xem thêm bài thiếu máu thiếu sắt) - Tìm và điều trị nguyên nhân gây thiếu sắt: U xơ tử cung, trĩ, giun móc… - Chế độ ăn giàu sắt: Rau xanh, bí ngô, nho, chuối, thịt nạc, thịt bò, lòng đỏ trứng. - Bổ sung sắt theo đường uống (liều trung bình 100-200 mg/ngày) hoặc tĩnh mạch: + Dạng viên: Sắt (II) sulfat phối hợp với acid folic (50mg sắt/ viên), uống 2-4 viên/ ngày, trong 3-6 tháng; 13 + Dạng dung dịch uống: Trong 3-6 tháng; + Sắt sucrose: 20mg/ml, pha truyền tĩnh mạch với tỷ lệ 1ml thuốc với 20ml dung dịch NaCl 0,9%, tổng lượng sắt tùy thuộc vào mức độ thiếu hụt và nồng độ hemoglobin, truyền 2-3 lần/tuần, sau đó chuyển sang bổ sung bằng chế phẩm đường uống. - Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi định kỳ 1-2 tuần/lần cho đến khi nồng độ huyết sắc tố đạt 100 g/L, sau đó kiểm tra định kỳ hàng tháng đến hết phác đồ. Thiếu máu do thiếu acid folic và/hoặc vitamin B12 - Tìm và điều trị nguyên nhân: Tổn thương gan do rượu, cắt đoạn dạ dày… - Chế độ ăn: Rau xanh, đậu đỗ, các loại nấm, chuối, dưa hấu, thịt, cá, gan, trứng.
- Bổ sung chế phẩm acid folic: 5mg hàng ngày trong vòng 4-6 tháng; vitamin B12: 1mg tiêm bắp 3 lần/tuần, tổng liều 10mg; sau đó duy trì 1mg/tháng. - Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi định kỳ hàng tháng để theo dõi và đánh giá kết quả điều trị. Thiếu máu do tan máu tự miễn (Xin xem thêm bài Tan máu tự miễn) a. Điều trị ức chế miễn dịch bằng corticoid - Methylprednisolone liều thông thường: + Liều 1-2mg/kg/ngày trong 2-4 tuần.
Ở người già, liều corticoid khởi đầu có thể thấp hơn (0,6mg/kg/ngày). Duy trì liều điều trị đến khi huyết sắc tố đạt từ 80-100 g/L, sau đó giảm từ 5 đến 10 mg/tuần cho đến khi đạt liều duy trì; + Liều duy trì 10mg/ngày có thể kéo dài 3-6 tháng, uống hàng ngày hoặc cách ngày; + Đánh giá đáp ứng tốt khi nồng độ huyết sắc tố và tỷ lệ hồng cầu lưới tăng dần. - Methylprednisolone liều cao: Chỉ định tương tự với phác đồ methylprednisolone thông thường với ưu điểm hạn chế được các biến chứng do sử dụng thuốc lâu dài mà vẫn đạt tác dụng ức chế miễn dịch tốt.000 mg/ngày (tương đương 20 mg/kg), trong 1-3 ngày; + Pha với dung dịch đẳng trương, truyền trong khoảng 90 phút; + Lưu ý biến chứng tăng kali bằng cách theo dõi điện tim liên tục 24 giờ; + Giảm xuống liều từ 3-5mg/kg/ngày trong 3-5 ngày tiếp theo; + Sau đó duy trì liều 1-2mg/kg/ngày đến khi đạt kết quả điều trị. Điều trị gamma globulin tĩnh mạch - Chỉ định: Cơn tan máu rầm rộ hoặc khi không đáp ứng hoặc chống chỉ định dùng methylprednisolone.
- Liều dùng: 400 mg/kg/ngày x 5 ngày hoặc 1.000 mg/ngày x 2 ngày, nhắc lại sau mỗi chu kỳ 21 ngày. Cắt lách - Chỉ định khi không đáp ứng hoặc phụ thuộc corticoid với liều trên 20mg/ ngày và/ hoặc không có điều kiện sử dụng gamma globulin tĩnh mạch. 14 - Phải cân nhắc với những người bệnh dưới 25 tuổi vì nguy cơ nhiễm khuẩn nặng sau cắt lách. Điều trị hóa chất và các thuốc ức chế miễn dịch Chỉ định với những trường hợp tái phát sau cắt lách và những phương pháp điều trị khác.
Có thể dùng một trong các phác đồ sau: - Cyclophosphamide liều 2 mg/kg/ngày, duy trì 3-6 tháng.