MỞ ĐẦU Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (TT HKTM), bao gồm thuyên tắc (TT) huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS) và thuyên tắc phổi (TTP), là một trong những vấn đề y khoa thƣờng gặp, đứng hàng thứ ba chỉ sau nhồi máu cơ tim và đột quỵ. TT HKTM đƣợc xem nhƣ “kẻ sát nhân thầm lặng” bởi 80% trƣờng hợp bệnh nhân không có triệu chứng rõ rệt. Mỗi năm tại Hoa Kỳ có khoảng 900.000 ca bệnh thuyên tắc HKTM, gây ra 60.000 ca tử vong hàng năm. Theo ƣớc tính, cứ 100.000 ngƣời có TT HKTM thì có 160 trƣờng hợp HKTMS và 50% trƣờng hợp TTP đƣợc chẩn đoán qua tử thiết [59].
Tại Việt Nam, TT HKTM cũng đƣợc ghi nhận và nghiên cứu: Theo Hội tim mạch học Việt Nam, có đến 22% bệnh nhân nội khoa nhập viện có HKTMS không triệu chứng [8]; Nghiên cứu của Đặng Vạn Phƣớc, Nguyễn Văn Trí và cộng sự đã cho thất tỷ lệ mắc HKTMS trên bệnh nhân nhiễm trùng cấp là 27,9%, trên bệnh nhân suy tim là 28,3%, trên bệnh nhân đợt cấp bệnh phmnnnổi tắc nghẽn mãn tính là 36,4%, trên bệnh nhồi máu não là 27,7% và trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp là 20% [1],[12], [14]…. TT HKTMS và TTP có cùng cơ chế bệnh sinh với tam chứng Virchow’s đóng vai trò trung tâm: Tổn thƣơng nội mạc tĩnh mạch, ứ trệ tĩnh mạch và tăng đông [46],[61]. Theo thuyết này, nhiều yếu tố nguy cơ có liên quan đã đƣợc nghiên cứu và chứng minh nhƣ: bất động kép dài, phẫu thuật, thai sản, bệnh lý nội khoa, béo phì, hút thuốc lá,…. Do đó, TT HKTM có thể xảy ra với bất kì ai hay bất cứ độ tuổi nào, nhƣng thƣờng xuất hiện nhiều nhất ở các bệnh nhân nằm viện, phẫu thuật, đa chấn thƣơng, ung thƣ, có tình trạng hạn chế vận động (liệt, ngồi, nằm nhiều…) [46],[60].
Theo ƣớc tính, có tới 40% trƣờng hợp TT HKTM xảy ra ở bệnh nhân đang nằm viện và hậu phẫu, có thể dẫn đến tử vong khi thuyên tắc phổi xảy ra [33]. Ở một khía cạnh khác, ung thƣ là nguyên nhân của 25% các trƣờng hợp tử vong do mọi nguyên nhân ở các quốc gia phát triển [10],[58],[59]. Mối liên hệ giữa. huyết khối và ung thƣ lần đầu tiên đƣợc mô tả bởi Jean Baptiste Bouillaud vào năm 1823, và đƣợc củng cố thêm bởi Armand Trousseau vào năm 1865 [58],[68] cho rằng cơ chế hình thành huyết khối do ung thƣ rất phức tạp và do nhiều yếu tố gây nên.
Theo Khorana và cộng sự thì HKTM là nguyên nhân gây tử vong hàng thứ hai ở các bệnh nhân ung thƣ. Bệnh nhân bị ung thƣ có nguy cơ thuyên tắc HKTM cao gấp 6 lần so với ngƣời không ung thƣ [59]. Nhiều nghiên cứu của các tác giả ngoài nƣớc nhƣ Chew HK, Wun T [32],[90],… thì tỷ lệ mắc HKTM ở bệnh nhân ung thƣ là cao và thay đổi theo loại ung thƣ, dao động từ 3 cho đến 20% tùy loại bệnh ung thƣ cũng nhƣ tùy vào đặc điểm của các nhóm bệnh nhân ung thƣ. TT HKTM đƣợc chẩn đoán ở bệnh nhân ung thƣ làm giảm tỷ lệ sống còn từ 2-4 lần trong năm đầu tiên.
Bên cạnh đó, TT HKTM có thể là dấu hiệu đầu tiên của ung thƣ. Bệnh nhân trong dân số chung bị thuyên tắc HKTM có nguy cơ ung thƣ tăng gấp 2-4 lần trong năm đầu tiên sau biến cố thuyên tắc HKTM đầu tiên [57],[59]. Bệnh viện Ung Bƣớu là trung tâm tiếp nhận và điều trị cho nhiều bệnh nhân mắc các loại ung thƣ khác nhau với cả ngàn trƣờng hợp mắc bệnh ung thƣ mới nhập viện để điều trị mỗi năm [10] nhƣng số nghiên cứu về TT HKTM trên bệnh ung thƣ còn rất ít. Với mỗi nghiên cứu của tác giả Lƣơng Chấn Lập về tỷ lệ HKTMSCD trên bệnh nhân ung thƣ phụ khoa cho thấy tỷ lệ HKTMSCD của nhóm bệnh này trƣớc phẫu thuật là 6,8% và sau phẫu thuật là 9,9% [11].
Do vậy, chúng tôi nhận thấy cần thiết phải mở rộng phạm vi nghiên cứu về TT HKTM trên nhiều loại bệnh lý ung thƣ hơn tại bệnh viện chúng tôi. Câu hỏi đặt ra là: Tình trạng TT HKTMSCD ở bệnh nhân ung thƣ có phổ biến không? Nếu có, thì HKTMSCD phổ biến nhóm bệnh ung thƣ nào? Ngƣời bệnh ung thƣ có HKTMSCD có những đặc điểm khác với các trƣờng hợp bệnh khác nhƣ thế nào? Các yếu tố có liên quan đến tình trạng HKTMSCD của bệnh nhân? Để giúp cho các nhà lâm sàng của bệnh viện có thêm thông tin giúp chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời cho bệnh nhân có HKTMSCD, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Khảo sát tình trạng HKTMSCD trên bệnh nhân ung thƣ bƣớu đặc tại bệnh viện Ung Bƣớu”. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu tổng quát Khảo sát tình trạng HKTMSCD trên bệnh nhân ung thƣ bƣớu đặc đang điều trị tại bệnh viện Ung Bƣớu. Mục tiêu chuyên biệt 1.
Xác định tỷ lệ huyết khối tĩnh mạch sâu chi dƣới trên bệnh nhân ung thƣ bƣớu đặc đang điều trị tại bệnh viện Ung bƣớu. Mô tả đặc điểm bệnh nhân ung thƣ bƣớu đặc có huyết khối tĩnh mạch sâu chi dƣới tại bệnh viện Ung Bƣớu. Đánh giá mối tƣơng quan của một số yếu tố với huyết khối tĩnh mạch sâu chi dƣới trên bệnh nhân ung thƣ bƣớu đặc tại bệnh viện Ung Bƣớu. CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN 1.
Khái quát về bệnh ung thƣ 1. Khái niệm Ung thƣ là một nhóm lớn các bệnh liên quan đến sự tăng sinh bất thƣờng của tế bào với khả năng xâm lấn hoặc lan sang các bộ phận khác của cơ thể. Chúng tạo nên một tập hợp các khối u (neoplasm hoặc tumour). Khối u là một nhóm tế bào bị phân chia mất kiểm soát và thƣờng sẽ tạo thành một khối hoặc u bƣớu rõ ràng, nhƣng đôi khi khối u cũng có thể đƣợc phân bố đều (không tạo nên bƣớu rõ ràng).
Sự tiến triển từ “tế bào bình thƣờng” đến “tế bào có thể tạo khối u rõ ràng” cho đến “ung thƣ hoàn toàn” cần có nhiều bƣớc và còn đƣợc gọi là quá trình tiến triển ác tính [9]. Cơ chế bệnh sinh ung thƣ Các gen trong ung thƣ bao gồm rất nhiều gen, đƣợc chia thành hai nhóm chính là gen sinh ung và gen đè nén bƣớu [9],[40]. Gen sinh ung (oncogene) là một gen kiểm soát sự phát triển tế bào, khi nó bị đột biến sẽ làm một tế bào bình thƣờng chuyển dạng thành tế bào bƣớu. Tiền gen sinh ung là gen bình thƣờng có chức năng sinh lý trong tế bào, khi đột biến làm mất kiểm soát sự tăng sinh tế bào.
Chức năng sinh lý của tiền gen sinh ung là điều hòa sự phân bào và chết theo lập trình của tế bào. Mỗi protein của một phần đƣờng truyền tín hiệu là sản phẩm tiền gen sinh ung. Nếu đột biến, tiền gen sinh ung sẽ trở thành gen sinh ung, dẫn đến việc gia tăng chức năng các protein trên [9]. Gen đè nén bƣớu (tumor suppressor genes) có vai trò làm chậm lại sự phân chia tế bào.
Khác với gen sinh ung, gen đè nén bƣớu tác động đối kháng trên việc phân bào. Gen đè nén bƣớu hoạt động thông qua hệ thống sửa chữa DNA, nhằm duy trì sự ổn định di truyền [9],[40]. Ung thƣ là tiến trình đa giai đoạn do sự tập trung các đột biến DNA không sửa chữa đƣợc. Khởi đầu là sự hoạt hóa của gen sinh ung và mất dị hợp tử của gen đè nén bƣớu.
Clôn tế bào ác tính thành lập ban đầu không có mạch máu nuôi cho. chính nó mà sự cung cấp oxy và các chất nuôi dƣỡng phải thông qua sự khuếch tán, sau đó, để tiếp tục phát triển phải hình thành mạch máu thông qua sự sinh mạch (angiogenesis), chiến thắng hệ miễn dịch và phát triển khả năng lan tràn gây ra di căn. Ung thƣ có thể lan tràn theo các xoang, hốc tự nhiên của cơ thể, hoặc lan tràn theo đƣờng mạch bạch huyết và theo đƣờng máu [9],[40]. Sự xâm lấn (tiến triển) của tổ chức ung thƣ Các khối bƣớu ác tính phát triển nhờ sự xâm lấn và phá hủy các mô lành liền kề.
Các men phân hủy protein (protease) đƣợc các tế bào ung thƣ tiết ra nhƣ metallicoproteinase (MMP), cathepsins, plasmin có thể phá vỡ chất nền ngoại bào liền kề với các tế bào khối bƣớu cũng nhƣ màng đáy bao quanh các mạch máu để thúc đẩy quá trình xâm lấn [9]. Ngoài ra quá trình chuyển hóa yếm khí của các tế bào ung thƣ làm toan hóa môi trƣờng ngoại bào dẫn đến việc sự chết theo chƣơng trình của các tế bào lành và phá hủy các liên kết giữa các tế bào liền kề, qua đó tạo thuận lợi cho quá trình xâm lấn [10]. Sự di căn ung thƣ [9] Di căn: Tế bào ung thƣ lan tràn và di căn theo nhiều cách sau đây: (1) theo đƣờng bạch huyết (di căn hạch); (2) theo đƣờng máu (di căn xa); (3) theo các khoang và bề mặt của cơ thể. Di căn hạch: Khi các tế bào bƣớu rời bƣớu nguyên phát vào mạch bạch huyết, đến các xoang dƣới vỏ bao của hạch vùng.
Do có sự thông thƣơng giữa đƣờng bạch huyết và máu, các tế bào ung thƣ có thể từ mạch bạch huyết vào máu hay ngƣợc lại. Tùy vào vị trí xuất phát của bƣớu nguyên phát mà có kiểu di căn hạch tƣơng ứng. Khảo sát giữa bƣớu và hạch vùng đã cho thấy có sự vƣớng lại các khối tế bào bƣớu trong mạch bạch huyết để tạo nên di căn hạch. Tế bào bƣớu có thể bị giữ lại trong hạch đầu tiên trên đƣờng dẫn lƣu mạch bạch huyết.
Đôi khi bƣớu xuyên qua hạch này hay nhảy cóc (skip metastasis) để di căn các hạch ở xa hơn. Di căn xa: Các mạch máu cung cấp chất nuôi dƣỡng để bƣớu tăng trƣởng và cũng là đƣờng để lan tràn, tạo thuận lợi cho di căn. Bƣớc đầu, tế bào bƣớu rời khỏi. bƣớu nguyên phát nhờ quá trình phát triển, xâm lấn màng đáy (intravasasion), ung thƣ tại chỗ trở thành ung thƣ xâm lấn.
Sau khi rời bƣớu nguyên phát, tế bào bƣớu lƣu hành trong mạch bạch huyết hoặc trong máu. Những tế bào sau đó di chuyển đến mạch máu của cơ quan đích, tại đây các tế bào làm tắc lòng mạch (embolization) và thoát mạch (extravasasion) vào cơ quan đích để hình thành ổ di căn. Có hai giả thuyết để giải thích quá trình di căn này là: “cơ học” theo dòng máu và “hạt giống và đất trồng” (seed and soil). Những giả thuyết này bổ sung cho nhau để giải thích sự hình thành ổ di căn.
Về mặt cơ học, các vị trí di căn phổ biến nhất phụ thuộc vào vị trí khối bƣớu nguyên phát trong cơ thể.