Tổng quan nghiên cứu

Trong hệ sinh thái y tế tỉnh Quảng Ninh năm 2017, toàn tỉnh có 31 bệnh viện với tổng quy mô 4.718 giường bệnh, trong đó mạng lưới y tế công lập chiếm tỷ trọng áp đảo lên tới 93,5% tương ứng 29 cơ sở y tế và 4.368 giường bệnh, trong khi y tế tư nhân chỉ chiếm 6,5% với 2 cơ sở và 350 giường bệnh. Sự mất cân đối này đặt áp lực cung ứng dịch vụ khám chữa bệnh và an sinh xã hội khổng lồ lên hệ thống bệnh viện công. Trước yêu cầu đổi mới cơ chế quản lý nhà nước từ bao cấp sang tự chủ tài chính theo tinh thần Nghị định số 43/2006/NĐ-CP và Nghị định số 16/2015/NĐ-CP, các cơ sở khám chữa bệnh công lập phải đối mặt với thách thức kép: vừa phải đảm bảo cân đối thu chi, tự chủ kinh phí hoạt động thường xuyên, vừa phải giữ vững định hướng phục vụ cộng đồng và nâng cao chất lượng chuyên môn.

Vấn đề cốt lõi đặt ra là làm thế nào để xây dựng một quy trình quản trị tài chính minh bạch, tối ưu hóa các dòng thu sự nghiệp, kiểm soát định mức chi và bảo tồn nguồn lực tài sản công. Nghiên cứu tập trung giải quyết bài toán này thông qua khảo sát thực tế tại Bệnh viện Bãi Cháy - bệnh viện đa khoa hạng II tuyến tỉnh với quy mô từ 640 đến 800 giường bệnh, quản lý đội ngũ 553 cán bộ y tế. Mục tiêu cụ thể của luận văn là hệ thống hóa khung lý luận về tự chủ tài chính y tế, phân tích toàn diện thực trạng quản lý các nguồn thu, kiểm soát chi thường xuyên, trích lập các quỹ sự nghiệp và kiểm soát nội bộ trong giai đoạn 2015 - 2017.

Ý nghĩa thực tiễn của công trình thể hiện ở việc đưa ra giải pháp giúp đơn vị chuẩn bị lộ trình chuyển đổi từ tự chủ một phần sang tự chủ toàn bộ chi thường xuyên từ năm 2018 theo Quyết định số 72/BVBC-KHTH. Nghiên cứu kỳ vọng giúp nâng cao hệ số tự tài trợ, kiểm soát tỷ lệ chi phí thuốc và vật tư y tế, đồng thời tạo tiền đề nhân rộng cho 26 bệnh viện trực thuộc Sở Y tế tỉnh Quảng Ninh.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu được xây dựng dựa trên sự tích hợp giữa lý thuyết quản lý tài chính công hiện đại và lý thuyết kinh tế y tế. Quản lý tài chính bệnh viện công lập theo cơ chế tự chủ là quá trình tạo lập, phân phối và sử dụng các nguồn lực tài chính nhằm đáp ứng tối đa nhu cầu khám chữa bệnh, đào tạo và nghiên cứu khoa học dựa trên hai trụ cột: tính hiệu quả kinh tế và tính công bằng xã hội. Dịch vụ y tế mang bản chất của hàng hóa công cộng với ngoại tác lan tỏa tích cực đến phát triển nguồn nhân lực quốc gia, đòi hỏi cơ chế vận hành phải kết hợp hài hòa giữa quy luật thị trường và sự điều tiết của Nhà nước.

Mô hình nghiên cứu phân định rõ bốn nhóm tự chủ theo Nghị định số 16/2015/NĐ-CP và định hướng phân loại đơn vị sự nghiệp y tế: nhóm tự bảo đảm chi thường xuyên và chi đầu tư; nhóm tự bảo đảm chi thường xuyên; nhóm tự bảo đảm một phần chi thường xuyên; và nhóm do ngân sách nhà nước bảo đảm toàn bộ chi thường xuyên. Nghiên cứu vận dụng hệ thống các khái niệm chuẩn mực gồm: Quy chế chi tiêu nội bộ làm công cụ pháp lý tối cao trong phân phối định mức chi; Quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp với yêu cầu trích lập tối thiểu 25% từ phần chênh lệch thu lớn hơn chi; Quỹ khen thưởng và Quỹ phúc lợi với giới hạn trích lập tối đa không quá 3 tháng tiền lương, tiền công bình quân; Quỹ dự phòng ổn định thu nhập nhằm phòng ngừa rủi ro biến động ngân sách; và cơ chế phân cấp trách nhiệm tài chính của người đứng đầu đơn vị sự nghiệp có thu.

Phương pháp nghiên cứu

Nguồn dữ liệu của đề tài bao gồm dữ liệu thứ cấp và dữ liệu sơ cấp. Dữ liệu thứ cấp được thu thập từ báo cáo quyết toán tài chính, bảng cân đối kế toán, quy chế chi tiêu nội bộ các năm 2016 và 2017 của Bệnh viện Bãi Cháy, kết hợp số liệu thống kê ngành y tế từ Sở Y tế tỉnh Quảng Ninh và các văn bản pháp quy liên quan.

Dữ liệu sơ cấp được thu thập thông qua điều tra bảng hỏi đối với cán bộ, viên chức bệnh viện trong tháng 4 và tháng 5 năm 2018. Tổng thể nghiên cứu gồm N = 553 cán bộ nhân viên. Áp dụng công thức tính quy mô mẫu Slovin với mức sai số cho phép e = 0,05 và độ tin cậy 95%, kích thước mẫu đại diện được xác định chính xác là n = 232 người. Phương pháp chọn mẫu phân tầng kết hợp ngẫu nhiên đơn giản được áp dụng nhằm đảm bảo tính bao quát và khách quan:

  • Ban Giám đốc: 2 người.
  • Ban Chấp hành Công đoàn: 3 người.
  • 9 phòng chức năng và 28 khoa chuyên môn (khối lâm sàng, cận lâm sàng, dược, dinh dưỡng): mỗi đơn vị chọn từ 6 đến 7 cán bộ.

Lý do lựa chọn phương pháp phân tích thống kê mô tả, phân tổ thống kê và phân tích so sánh chuỗi thời gian là nhằm lượng hóa rõ nét sự biến động của các chỉ số tài chính cơ bản như tỷ trọng ngân sách nhà nước cấp, tỷ trọng thu viện phí trực tiếp, tỷ trọng thu bảo hiểm y tế, mức độ tăng giảm chi thường xuyên và cơ cấu phân bổ thu nhập tăng thêm.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Phân tích bức tranh tài chính Bệnh viện Bãi Cháy giai đoạn 2015 - 2017 và kết quả khảo sát 232 cán bộ nhân viên làm sáng tỏ các kết quả trọng yếu:

Thứ nhất, cơ cấu nguồn thu có sự chuyển biến căn bản theo hướng độc lập dần với ngân sách nhà nước. Kinh phí ngân sách nhà nước cấp giảm dần qua các năm, trong khi nguồn thu sự nghiệp từ viện phí và đặc biệt là nguồn thanh toán khám chữa bệnh từ Bảo hiểm xã hội tăng trưởng mạnh, chiếm trên 80% tổng nguồn thu của bệnh viện. Điều này khẳng định năng lực tự chủ tài chính ngày càng vững chắc của đơn vị.

Thứ hai, công tác quản lý chi thường xuyên đã từng bước đi vào nền nếp thông qua Quy chế chi tiêu nội bộ. Chi cho hoạt động chuyên môn, mua sắm thuốc men, hóa chất, vật tư tiêu hao y tế chiếm tỷ trọng lớn nhất, dao động từ 60% đến 70% tổng chi phí thường xuyên. Việc áp dụng cơ chế khoán chi văn phòng phẩm, chi phí hành chính và điện nước tại 37 khoa phòng đã tiết kiệm được nguồn kinh phí đáng kể, tạo ra nguồn chênh lệch thu chi dương.

Thứ ba, việc thực hiện phân phối chênh lệch thu chi và trích lập các quỹ được tuân thủ nghiêm ngặt. Bệnh viện đã trích lập Quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp đạt tỷ lệ trên 25% theo đúng quy định tại Nghị định số 43/2006/NĐ-CP, bổ sung vốn đầu tư mua sắm trang thiết bị hiện đại. Thu nhập tăng thêm của 553 cán bộ nhân viên được cải thiện theo nguyên tắc phân phối dựa trên hiệu suất công tác, tạo động lực nâng cao tinh thần trách nhiệm và thái độ phục vụ người bệnh.

Thứ tư, khảo sát thực tế chỉ ra những rào cản lớn: áp lực tài chính gia tăng khi chuẩn bị chuyển đổi sang cơ chế tự chủ toàn bộ chi thường xuyên từ năm 2018; cơ chế giá dịch vụ y tế chưa được tính đúng, tính đủ toàn bộ 7 yếu tố chi phí; tình trạng chậm thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế gây đọng vốn cục bộ.

Thảo luận kết quả

Nguyên nhân của những thành công trên bắt nguồn từ sự chỉ đạo quyết liệt của Ban Giám đốc Bệnh viện Bãi Cháy, sự đồng thuận của 553 cán bộ nhân viên và việc chủ động ban hành các quy chế quản lý nội bộ. Tuy nhiên, các hạn chế nội tại xuất phát từ việc cơ chế tự chủ về tổ chức bộ máy, biên chế và tài chính chưa thực sự đồng bộ. Năng lực quản lý kinh tế của một số trưởng khoa phòng chuyên môn còn hạn chế, dẫn đến việc lập dự toán nhu cầu mua sắm vật tư đôi khi chưa sát với thực tế.

Khi so sánh với bài học quốc tế, kinh nghiệm cải cách bệnh viện công tại Trung Quốc giai đoạn 1980 - 2005 cho thấy: việc trao quyền tự chủ tài chính nếu thiếu cơ chế kiểm soát giá và định mức kỹ thuật sẽ dẫn đến xu hướng lạm dụng dịch vụ kỹ thuật cao và bán thuốc để bù đắp chi phí, gây méo mó mục tiêu an sinh xã hội. Giai đoạn 2006 - 2010, Trung Quốc đã phải điều chỉnh chính sách nhằm tăng cường chức năng phúc lợi và siết chặt giám sát của chính phủ. Tương tự, hệ thống y tế Hoa Kỳ với chi phí y tế đắt đỏ và khoảng 15% dân số không có bảo hiểm y tế là bài học sâu sắc về sự cần thiết phải duy trì vai trò điều tiết của Nhà nước.

Để làm rõ các luận điểm trên, dữ liệu tài chính của Bệnh viện Bãi Cháy được mô hình hóa qua hệ thống bảng biểu so sánh tăng giảm chi phí thường xuyên theo từng năm và sơ đồ hóa cơ cấu tổ chức quản lý trực tuyến từ Ban Giám đốc đến 9 phòng chức năng cùng 28 khoa lâm sàng, cận lâm sàng.

Đề xuất và khuyến nghị

Nhằm hoàn thiện công tác quản lý tài chính theo cơ chế tự chủ tại Bệnh viện Bãi Cháy và các bệnh viện công lập tỉnh Quảng Ninh, luận văn đề xuất bốn nhóm giải pháp hành động cụ thể:

Thứ nhất, hoàn thiện Quy chế chi tiêu nội bộ và tối ưu hóa phương thức khoán chi. Ban Giám đốc cùng Phòng Tài chính - Kế toán cần rà soát lại toàn bộ định mức tiêu hao thuốc, hóa chất, vật tư y tế tại 28 khoa chuyên môn; áp dụng khoán chi quản lý hành chính với mục tiêu tiết giảm từ 5% đến 10% chi phí vận hành không cần thiết trong giai đoạn 2018 - 2020, tạo thêm nguồn thặng dư cho Quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp.

Thứ hai, đa dạng hóa các nguồn thu hợp pháp và mở rộng liên doanh, liên kết đầu tư. Bệnh viện cần phát triển các gói khám chữa bệnh chất lượng cao tại Khoa Quốc tế và Điều trị theo yêu cầu, mở rộng các dịch vụ cận lâm sàng hiện đại theo hình thức xã hội hóa; hướng tới mục tiêu tăng trưởng doanh thu dịch vụ tự nguyện từ 12% đến 15% mỗi năm, đảm bảo lộ trình tự chủ 100% chi thường xuyên.

Thứ ba, kiện toàn bộ máy kế toán và nâng cao năng lực quản trị kinh tế y tế. Phòng Tổ chức cán bộ phối hợp Phòng Tài chính - Kế toán tổ chức đào tạo, bồi dưỡng định kỳ 100% cán bộ phụ trách dự toán, quản lý tài sản, vật tư tại các khoa phòng trong giai đoạn 2018 - 2019; xây dựng tiêu chí đánh giá hiệu quả công việc gắn liền với thu nhập tăng thêm nhằm khuyến khích tinh thần tiết kiệm chi phí.

Thứ tư, đẩy mạnh ứng dụng công nghệ thông tin vào quản lý tài chính và quản trị bệnh viện. Đơn vị cần nâng cấp hệ thống phần mềm quản lý bệnh viện tích hợp đồng bộ giữa hồ sơ bệnh án điện tử, quản lý kho dược và hạch toán kế toán; phấn đấu đạt tỷ lệ 95% các giao dịch thanh toán viện phí, kiểm soát chi phí bảo hiểm y tế được xử lý tự động trên môi trường số trước năm 2020.

Về mặt kiến nghị chính sách:

  • Đề nghị Chính phủ và Bộ Y tế sớm hoàn thiện khung pháp lý về tính đúng, tính đủ giá dịch vụ y tế, bao gồm cả chi phí khấu hao tài sản cố định và chi phí đào tạo, nghiên cứu khoa học.
  • Đề nghị Ủy ban nhân dân tỉnh Quảng Ninh và Sở Y tế tiếp tục bố trí nguồn vốn ngân sách đầu tư cơ sở hạ tầng, hỗ trợ trang thiết bị chuyên sâu cho các bệnh viện tuyến tỉnh, tạo điểm tựa tài chính vững chắc trong giai đoạn đầu thực hiện tự chủ hoàn toàn.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Nội dung và kết quả nghiên cứu của luận văn mang lại giá trị ứng dụng thiết thực cho bốn nhóm đối tượng chính:

  1. Ban Giám đốc và cán bộ quản lý tài chính tại 29 bệnh viện công lập trên địa bàn tỉnh Quảng Ninh cùng các cơ sở y tế tương đồng trên cả nước: Tài liệu cung cấp cẩm nang thực tiễn về xây dựng quy chế chi tiêu nội bộ, quản trị dòng tiền và kinh nghiệm phân phối các quỹ sự nghiệp khi chuyển sang tự chủ chi thường xuyên.

  2. Cán bộ hoạch định chính sách tại Sở Y tế, Sở Tài chính và Bảo hiểm xã hội tỉnh Quảng Ninh: Luận văn là cơ sở dữ liệu thực tiễn giúp các cơ quan tham mưu cho Ủy ban nhân dân tỉnh ban hành các chính sách giao quyền tự chủ, định mức phân bổ ngân sách và cơ chế giám sát tài chính phù hợp với điều kiện địa phương.

  3. Giảng viên, học viên cao học và sinh viên chuyên ngành Quản lý kinh tế, Quản trị bệnh viện, Tài chính công: Công trình là tài liệu tham khảo có giá trị học thuật cao, cung cấp phương pháp luận chọn mẫu phân tầng với quy mô 232 người và cách tiếp cận nghiên cứu trường hợp điển hình.

  4. Lãnh đạo các khoa, phòng chuyên môn tại các bệnh viện công lập: Tài liệu giúp nâng cao nhận thức về quản trị chi phí cấp cơ sở, hỗ trợ các trưởng khoa lâm sàng và cận lâm sàng quản lý hiệu quả nguồn lực vật tư y tế và định mức nhân lực.

Câu hỏi thường gặp

Bệnh viện Bãi Cháy được xếp vào nhóm tự chủ tài chính nào trong giai đoạn nghiên cứu? Trong giai đoạn 2015 - 2017, Bệnh viện Bãi Cháy là đơn vị sự nghiệp y tế tự bảo đảm một phần chi phí hoạt động thường xuyên thuộc nhóm 3. Đến ngày 21 tháng 12 năm 2017, bệnh viện ban hành Quyết định số 72/BVBC-KHTH chính thức tuyên truyền, chuẩn bị chuyển sang phương thức tự bảo đảm toàn bộ chi phí hoạt động thường xuyên thuộc nhóm 2 kể từ năm 2018.

Tỷ lệ trích lập Quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp tại bệnh viện công lập được quy định thế nào? Theo quy định tại Nghị định số 43/2006/NĐ-CP và Nghị định số 16/2015/NĐ-CP, sau khi trang trải toàn bộ chi phí thường xuyên và hoàn thành nghĩa vụ với ngân sách nhà nước, các bệnh viện công lập tự bảo đảm chi thường xuyên hoặc tự bảo đảm một phần chi thường xuyên phải thực hiện trích lập tối thiểu 25% từ phần chênh lệch thu lớn hơn chi để đưa vào Quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp.

Quy mô mẫu 232 cán bộ trong nghiên cứu được xác định dựa trên căn cứ khoa học nào? Cỡ mẫu nghiên cứu được xác định thông qua công thức Slovin với tổng thể 553 cán bộ, viên chức Bệnh viện Bãi Cháy. Với mức sai số e = 0,05 và độ tin cậy 95%, mẫu tính toán ra 232,3 người và được làm tròn thành 232 người. Việc chọn mẫu phân tầng theo 37 đơn vị khoa phòng đảm bảo tính đại diện khoa học cho toàn bộ cơ cấu nhân sự bệnh viện.

Bài học quốc tế từ Trung Quốc có ý nghĩa gì đối với công tác tự chủ tài chính y tế tại Việt Nam? Cải cách bệnh viện công tại Trung Quốc giai đoạn 1980 - 2005 cho thấy nếu bệnh viện quá chú trọng bù đắp tài chính mà thiếu kiểm soát sẽ dẫn đến việc lạm dụng xét nghiệm công nghệ cao và tăng gánh nặng viện phí cho người dân. Bài học rút ra là tự chủ tài chính phải đi đôi với sự kiểm soát chất lượng của Nhà nước để bảo vệ quyền lợi bệnh nhân nghèo.

Thách thức lớn nhất trong quản lý chi phí thường xuyên tại Bệnh viện Bãi Cháy là gì? Thách thức lớn nhất là nhóm chi phí thuốc men, hóa chất và vật tư y tế chiếm tỷ trọng chi phối lên đến khoảng 60% đến 70% tổng chi thường xuyên. Việc tối ưu hóa danh mục đấu thầu, kiểm soát hao hụt vật tư tiêu hao và sự chậm trễ trong quyết toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế là những nút thắt cần tháo gỡ hàng đầu.

Kết luận

  • Luận văn đã hệ thống hóa toàn diện cơ sở lý luận về quản lý tài chính theo cơ chế tự chủ tại các đơn vị sự nghiệp y tế công lập, làm rõ tính đặc thù giữa mục tiêu kinh tế và an sinh xã hội.
  • Nghiên cứu phản ánh thực trạng tài chính tại Bệnh viện Bãi Cháy giai đoạn 2015 - 2017 với quy mô từ 640 đến 800 giường bệnh, khẳng định nguồn thu sự nghiệp y tế chiếm trên 80% và tỷ lệ trích Quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp đạt tối thiểu 25%.
  • Công trình đã khảo sát thực nghiệm 232 cán bộ nhân viên, chỉ rõ những vướng mắc then chốt về định giá dịch vụ kỹ thuật, chi phí vật tư chiếm 60% đến 70% tổng chi và công tác quyết toán bảo hiểm y tế.
  • Đề xuất hệ thống 4 nhóm giải pháp mang tính khả thi cao: hoàn thiện quy chế chi tiêu nội bộ, đẩy mạnh xã hội hóa y tế, chuẩn hóa năng lực đội ngũ kế toán và số hóa 95% giao dịch quản lý tài chính trước năm 2020.
  • Kết quả nghiên cứu là tài liệu tham khảo có giá trị lý luận và thực tiễn sâu sắc cho các bệnh viện công lập và cơ quan quản lý ngành y tế tỉnh Quảng Ninh trong tiến trình chuyển đổi sang tự chủ hoàn toàn chi thường xuyên.