Tổng quan nghiên cứu

Trong bối cảnh thực hiện cơ chế tự chủ tài chính theo tinh thần Nghị định 16/2015/NĐ-CP và Nghị quyết số 20-NQ/TW của Ban Chấp hành Trung ương Đảng về tăng cường công tác bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân, các cơ sở y tế công lập đang đứng trước yêu cầu cấp thiết phải đổi mới toàn diện mô hình quản trị tài chính. Thực tế tại Trung tâm Y tế thị xã Ayun Pa, tỉnh Gia Lai – một đơn vị sự nghiệp y tế hạng 3 phục vụ khu vực Đông Nam tỉnh Gia Lai và các huyện giáp ranh với hơn 46% dân số là đồng bào dân tộc thiểu số – quy mô hoạt động liên tục mở rộng khi số giường bệnh thực tế tăng từ 120 giường lên 180 giường vào năm 2019, và công suất sử dụng giường bệnh tại các khoa trọng điểm như Truyền nhiễm hay Ngoại tổng hợp thường xuyên chạm ngưỡng 140%.

Sự gia tăng áp lực chuyên môn cùng lộ trình cắt giảm dần kinh phí cấp trực tiếp từ ngân sách nhà nước đã bộc lộ nhiều điểm nghẽn trong công tác quản lý tài chính. Đơn vị phải đối mặt với bài toán mất cân đối thu - chi khi giá dịch vụ y tế chưa kết cấu đầy đủ chi phí quản lý và hao mòn tài sản, trong khi các quy trình kiểm soát nguồn thu sự nghiệp, kiểm soát thanh toán chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế và kiểm soát chi mua sắm thuốc, vật tư tiêu hao vẫn còn những bất cập mang tính cố hữu. Mục tiêu nghiên cứu trọng tâm của luận văn là khảo sát, phân tích và đánh giá thực trạng hệ thống kiểm soát các khoản thu, chi tại Trung tâm Y tế thị xã Ayun Pa giai đoạn 2018 - 2020, từ đó chỉ rõ các rủi ro tài chính tiềm ẩn và đề xuất hệ thống giải pháp hoàn thiện công tác kiểm soát nội bộ. Nghiên cứu mang ý nghĩa thực tiễn sâu sắc, cung cấp bộ công cụ quản trị kiểm soát giúp các đơn vị sự nghiệp y tế tuyến huyện vùng đồng bào dân tộc nâng cao tính minh bạch, hạn chế thất thoát tài chính và tối ưu hóa nguồn lực công.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu được xây dựng dựa trên nền tảng lý thuyết kiểm soát nội bộ hiện đại theo hướng dẫn của Tổ chức Quốc tế các Cơ quan Kiểm toán Tối cao (INTOSAI năm 1992 và 2013), kết hợp với khung lý thuyết quản trị tài chính công trong các đơn vị sự nghiệp có thu. Hệ thống kiểm soát thu chi tại đơn vị sự nghiệp y tế được vận hành qua năm yếu tố cấu thành cốt lõi: môi trường kiểm soát, đánh giá rủi ro, hoạt động kiểm soát, thông tin và truyền thông, cùng hoạt động giám sát.

Khung lý thuyết luận văn tập trung làm rõ 4 khái niệm nền tảng:

  • Đơn vị sự nghiệp y tế có thu: Tổ chức công lập cung ứng dịch vụ y tế cho xã hội, hoạt động không vì mục tiêu lợi nhuận, thực hiện cơ chế tự bảo đảm một phần hoặc toàn bộ chi phí hoạt động thường xuyên theo quy định pháp luật.
  • Kiểm soát các khoản thu: Quá trình giám sát tính hợp lệ, đầy đủ và kịp thời của các dòng tiền vào, bao gồm ngân sách nhà nước cấp, thu viện phí trực tiếp, thu thanh toán bảo hiểm y tế và các khoản thu dịch vụ phụ trợ.
  • Kiểm soát các khoản chi: Việc thẩm tra, đối chiếu các khoản chi tiêu theo bốn nhóm cơ bản (nhóm I: chi thanh toán cá nhân; nhóm II: chi quản lý hành chính; nhóm III: chi nghiệp vụ chuyên môn y tế; nhóm IV: chi mua sắm, sửa chữa tài sản cố định) nhằm bảo đảm tính tuân thủ dự toán và quy chế chi tiêu nội bộ.
  • Nguyên tắc bất kiêm nhiệm trong kế toán công: Nguyên tắc phân định rạch ròi trách nhiệm giữa người phê duyệt, người thực hiện, người ghi chép sổ sách và người quản lý tài sản nhằm triệt tiêu các cơ hội gian lận và sai sót.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng phương pháp kết hợp giữa nghiên cứu định tính và phân tích dữ liệu thống kê mô tả. Nguồn dữ liệu thứ cấp được thu thập toàn diện từ hệ thống báo cáo tài chính, báo cáo quyết toán ngân sách, sổ sách kế toán chi tiết, quy chế chi tiêu nội bộ và các văn bản pháp quy quản lý tài chính của Trung tâm Y tế thị xã Ayun Pa trong mốc thời gian 3 năm từ 2018 đến 2020.

Về dữ liệu sơ cấp, nghiên cứu tiến hành phương pháp chọn mẫu có chủ đích với cỡ mẫu gồm 25 cán bộ, viên chức quản lý chủ chốt, bao gồm Ban Giám đốc, toàn bộ nhân sự Phòng Tài chính Kế toán, cùng các Trưởng, Phó khoa thuộc 4 phòng chức năng, 9 khoa lâm sàng, 3 khoa cận lâm sàng và đại diện 8 trạm y tế xã, phường. Phương pháp phỏng vấn sâu trực tiếp và quan sát thực địa được lựa chọn vì tính chất đặc thù của kiểm soát nội bộ đòi hỏi phải đánh giá từ nhận thức, hành vi tuân thủ đến các thao tác xử lý chứng từ thực tế của nhân sự, điều mà các con số tài chính thuần túy không thể phản ánh đầy đủ. Dữ liệu sau khi thu thập được xử lý bằng phương pháp tổng hợp, so sánh tuyệt đối, so sánh tương đối và phân tích tỷ trọng nhằm nhận diện các biến động bất thường giữa dự toán và thực hiện.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Quá trình khảo sát thực trạng kiểm soát các khoản thu, chi tại đơn vị giai đoạn 2018 - 2020 với quy mô 228 cán bộ, viên chức và người lao động đã chỉ ra bốn phát hiện cốt lõi:

Thứ nhất, cơ cấu nguồn thu của đơn vị có sự phụ thuộc rất lớn vào nguồn thu khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, chiếm tỷ trọng khoảng 75% đến 80% tổng thu sự nghiệp. Tuy nhiên, công tác kiểm soát thanh toán bảo hiểm y tế còn nhiều lỗ hổng dẫn đến tình trạng chậm quyết toán và bị cơ quan bảo hiểm xã hội từ chối thanh toán một số danh mục chi phí do sai sót trong việc lập hồ sơ bệnh án và áp sai giá dịch vụ kỹ thuật.

Thứ hai, hoạt động kiểm soát thu tiền mặt còn tiềm ẩn rủi ro thất thoát cao. Việc thu tạm ứng viện phí và các khoản thu dịch vụ phụ trợ như căn tin, nhà xe tại đơn vị vẫn để xảy ra tình trạng thủ quỹ trực tiếp viết phiếu thu kiêm thu tiền mà không có sự kiểm tra, đối chiếu song song từ kế toán viên tại thời điểm phát sinh giao dịch. Việc đối chiếu số liệu giữa sổ quỹ và sổ kế toán tổng hợp chủ yếu chỉ được thực hiện định kỳ vào cuối tháng.

Thứ ba, chi phí nghiệp vụ chuyên môn (chi nhóm III bao gồm thuốc, hóa chất, vật tư y tế) chiếm tỷ trọng lớn nhất trong cơ cấu chi, dao động ở mức 48% đến 52% tổng chi phí thường xuyên của trung tâm. Đơn vị chưa xây dựng được định mức kinh tế - kỹ thuật tiêu hao chi tiết cho từng loại kỹ thuật y tế và từng ca bệnh, dẫn đến tình trạng chênh lệch lớn giữa dự toán lập đầu năm và số thực chi phát sinh.

Thứ tư, công tác kiểm soát chi thanh toán cá nhân (chi nhóm I) và chi quản lý hành chính (chi nhóm II, chiếm khoảng 10% đến 12% tổng chi) dù tuân thủ đúng ngạch bậc lương của nhà nước nhưng việc phân phối thu nhập tăng thêm chưa gắn liền chặt chẽ với hệ thống đánh giá hiệu quả công việc cá nhân (KPIs), gây ảnh hưởng đến động lực làm việc và nỗ lực tiết kiệm chi phí của các khoa, phòng.

Thảo luận kết quả

Nguyên nhân căn bản của các hạn chế trên xuất phát từ việc môi trường kiểm soát chưa thực sự hoàn thiện; ban lãnh đạo chưa thiết lập một bộ phận kiểm soát nội bộ độc lập chuyên trách để thường xuyên đánh giá rủi ro tài chính. Bên cạnh đó, trình độ ứng dụng công nghệ thông tin vào phần mềm quản lý bệnh viện Vimes chưa được liên kết đồng bộ với phần mềm kế toán hành chính sự nghiệp theo Thông tư 107/2017/TT-BTC, tạo ra các khoảng trống trong việc kiểm soát luân chuyển chứng từ theo thời gian thực.

Kết quả này hoàn toàn tương đồng với các nghiên cứu trước đây tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Đồng Nai và Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định, khi các cơ sở y tế tuyến dưới thường gặp trở ngại về nhân lực kiểm soát chuyên nghiệp và thiếu hệ thống định mức nội bộ chuẩn mực. Toàn bộ diễn biến dữ liệu thu chi giai đoạn 2018 - 2020 của trung tâm có thể được mô tả trực quan qua biểu đồ cột chồng so sánh cơ cấu 4 nhóm chi phí thường xuyên và bảng cân đối nguồn thu hàng năm, qua đó phản ánh rõ xu hướng gia tăng của chi phí chuyên môn y tế so với tốc độ tăng trưởng nguồn thu viện phí.

Đề xuất và khuyến nghị

Dựa trên kết quả nghiên cứu thực chứng, 4 giải pháp trọng tâm được đề xuất nhằm hoàn thiện hệ thống kiểm soát thu chi tại đơn vị:

  • Tái cơ cấu quy trình kiểm soát thu viện phí và áp dụng nguyên tắc bất kiêm nhiệm: Thiết lập quy trình phân định tuyệt đối giữa bộ phận phát hành hóa đơn thu tiền và bộ phận thủ quỹ giữ tiền mặt. Chuyển đổi toàn bộ việc thu viện phí trực tiếp sang ứng dụng thanh toán không dùng tiền mặt và quét mã QR, hoàn thành chỉ tiêu 100% giao dịch viện phí được ghi nhận tự động vào phần mềm kế toán trong ngày. Thời gian triển khai từ quý 1 đến quý 2 năm 2022, do Phòng Tài chính Kế toán chủ trì thực hiện.
  • Xây dựng hệ thống định mức tiêu hao thuốc, hóa chất và vật tư y tế (Chi nhóm III): Ban hành bộ định mức kỹ thuật y tế nội bộ cho 100% danh mục dịch vụ kỹ thuật đang triển khai tại 9 khoa lâm sàng. Mục tiêu giảm tỷ lệ lãng phí vật tư và thuốc tiêu hao xuống dưới 2% tổng ngân sách nhóm III. Thời gian thực hiện từ quý 3 năm 2022, do Hội đồng Thuốc và Điều trị phối hợp cùng Khoa Dược - Trang thiết bị và Phòng Kế hoạch Nghiệp vụ điều phối.
  • Hoàn thiện quy trình kiểm soát hồ sơ bệnh án và thanh toán bảo hiểm y tế: Thiết lập tổ tiền kiểm chi phí bảo hiểm y tế chuyên trách, tiến hành kiểm tra chéo 100% hồ sơ bệnh án trước khi gửi dữ liệu sang cổng tiếp nhận bảo hiểm xã hội, phấn đấu kéo giảm tỷ lệ xuất toán bảo hiểm y tế xuống dưới 0,5% mỗi quý. Thời gian áp dụng định kỳ hàng tháng từ năm 2022, do Phòng Kế hoạch Nghiệp vụ phối hợp Phòng Tài chính Kế toán phụ trách.
  • Hoàn thiện quy chế chi tiêu nội bộ và đánh giá chi trả thu nhập tăng thêm: Sửa đổi quy chế chi tiêu nội bộ theo hướng gắn tỷ lệ chi thu nhập tăng thêm với kết quả xếp loại thi đua chuyên môn và tỷ lệ tiết kiệm chi phí hành chính (nhóm II) tối thiểu 5% mỗi năm. Thời gian hoàn thành trước tháng 12 năm 2022, do Ban Giám đốc cùng Công đoàn cơ sở chỉ đạo.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Nội dung và khung giải pháp của luận văn mang lại giá trị ứng dụng thiết thực cho 4 nhóm đối tượng sau:

  • Ban Giám đốc và cán bộ quản lý tài chính tại các Trung tâm Y tế, Bệnh viện tuyến huyện: Vận dụng trực tiếp khung kiểm soát thu chi, phương pháp nhận diện rủi ro xuất toán bảo hiểm y tế và mô hình phân bổ nguồn lực tài chính trong điều kiện tự chủ một phần kinh phí hoạt động.
  • Đội ngũ kế toán viên trong các đơn vị sự nghiệp y tế công lập: Nắm vững quy trình luân chuyển chứng từ thu viện phí, phương pháp đối chiếu sổ sách kế toán, và kỹ năng kiểm soát các nhóm chi tiêu thường xuyên theo chuẩn mực Thông tư 107/2017/TT-BTC.
  • Cơ quan quản lý nhà nước (Sở Y tế, Sở Tài chính, Kho bạc Nhà nước tỉnh Gia Lai và các địa phương): Sử dụng dữ liệu thực chứng làm cơ sở hoạch định chính sách phân bổ ngân sách, giao quyền tự chủ tài chính và định mức giá dịch vụ y tế phù hợp cho các cơ sở y tế vùng khó khăn, miền núi.
  • Học viên cao học, nghiên cứu sinh và giảng viên chuyên ngành Kế toán - Kiểm toán: Sử dụng luận văn như một tài liệu nghiên cứu tình huống điển hình về ứng dụng khung kiểm soát nội bộ INTOSAI trong khu vực công tại Việt Nam.

Câu hỏi thường gặp

  • Tại sao kiểm soát nguồn thu bảo hiểm y tế là thách thức lớn nhất tại Trung tâm Y tế thị xã Ayun Pa? Nguồn thu bảo hiểm y tế chiếm tới 75% đến 80% tổng thu sự nghiệp của đơn vị. Quy trình thanh quyết toán phụ thuộc chặt chẽ vào tính chính xác của hồ sơ bệnh án và sự đồng thuận của cơ quan Bảo hiểm xã hội. Các sai sót nhỏ về thủ tục hành chính hoặc chỉ định dịch vụ kỹ thuật vượt định mức đều dẫn đến rủi ro bị từ chối thanh toán, ảnh hưởng trực tiếp đến dòng tiền hoạt động của đơn vị.

  • Lỗi vi phạm phổ biến nhất trong công tác kiểm soát thu tiền mặt tại đơn vị là gì? Lỗi phổ biến nhất là việc vi phạm nguyên tắc bất kiêm nhiệm khi thủ quỹ vừa thực hiện lập phiếu thu vừa trực tiếp thu tiền mặt mà thiếu sự phê duyệt trước của kế toán trưởng. Điều này tạo ra rủi ro chênh lệch số liệu, chậm trễ trong việc phản ánh dòng tiền vào sổ sách kế toán và tiềm ẩn nguy cơ lạm dụng quỹ tiền mặt tạm thời.

  • Làm thế nào để kiểm soát hiệu quả chi phí thuốc và vật tư y tế trong nhóm chi III? Đơn vị cần xây dựng định mức tiêu hao kỹ thuật chi tiết cho từng ca bệnh, kết hợp tổ chức đấu thầu công khai, minh bạch theo đúng kế hoạch lựa chọn nhà thầu được duyệt. Đồng thời, cần áp dụng phần mềm quản lý kho dược thông minh để kiểm soát hạn dùng, lượng tồn kho tối thiểu và kiểm toán đột xuất số dư thực tế tại các khoa lâm sàng.

  • Kiểm soát chi phí theo quy chế chi tiêu nội bộ mang lại lợi ích gì cho viên chức y tế? Quy chế chi tiêu nội bộ minh bạch giúp đơn vị tiết kiệm chi phí quản lý hành chính (nhóm II) và chi phí vận hành gián tiếp. Nguồn kinh phí tiết kiệm này sẽ trực tiếp gia tăng chênh lệch thu lớn hơn chi, cho phép trích lập quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp và chi trả thu nhập tăng thêm công bằng, thỏa đáng cho người lao động.

  • Khung lý thuyết INTOSAI đóng vai trò gì trong việc hoàn thiện kiểm soát nội bộ tại bệnh viện công? Khung INTOSAI cung cấp phương pháp tiếp cận có hệ thống qua 5 yếu tố cấu thành, giúp các nhà quản lý y tế chuyển đổi phương thức quản lý từ kiểm tra thủ công, thụ động sau khi sự việc đã xảy ra sang mô hình quản trị rủi ro chủ động, thiết lập các chốt kiểm soát tự động ngay trong quá trình xử lý nghiệp vụ hàng ngày.

Kết luận

  • Luận văn đã phân tích toàn diện thực trạng công tác kiểm soát các khoản thu, chi tại Trung tâm Y tế thị xã Ayun Pa giai đoạn 2018 - 2020 trên cơ sở lý luận kiểm soát nội bộ hiện đại.
  • Chỉ rõ 4 nhóm hạn chế trọng yếu: phụ thuộc vào thu bảo hiểm y tế, lỏng lẻo trong kiểm soát thu tiền mặt, thiếu định mức tiêu hao chi phí chuyên môn và cơ chế phân phối thu nhập chưa tối ưu.
  • Cung cấp luận cứ khoa học thực tiễn phản ánh những khó khăn đặc thù của các trung tâm y tế tuyến huyện miền núi có tỷ lệ lớn đồng bào dân tộc thiểu số khi chuyển đổi cơ chế tự chủ.
  • Xây dựng hệ thống 4 nhóm giải pháp mang tính khả thi cao, gắn liền với các mốc thời gian thực hiện cụ thể và phân công rõ trách nhiệm cho từng phòng ban chức năng.
  • Đóng góp nguồn tài liệu tham khảo có giá trị cao cho công tác quản trị tài chính công và đào tạo học thuật ngành kế toán nhà nước.

Đóng góp lớn nhất của công trình nghiên cứu là đã chuẩn hóa các quy trình kiểm soát thu, chi phù hợp với điều kiện vận hành thực tế tại một trung tâm y tế khu vực Tây Nguyên. Về lộ trình tiếp theo, đơn vị cần khẩn trương số hóa toàn bộ hệ thống chứng từ kế toán và triển khai kiểm toán nội bộ định kỳ trong chu kỳ tài chính giai đoạn tiếp theo. Các nhà quản lý tài chính y tế hãy chủ động áp dụng các giải pháp kiểm soát nội bộ chuẩn mực để bảo vệ nguồn lực công và nâng cao chất lượng phục vụ sức khỏe nhân dân.