Tổng quan nghiên cứu

Năm 2019, Trung tâm Y tế huyện Vĩnh Thạnh vận hành với quy mô 167 giường bệnh thực kê, vượt 67% so với chỉ tiêu kế hoạch 100 giường bệnh được giao, đồng thời quản lý đội ngũ 182 nhân sự gồm 161 viên chức và 21 lao động hợp đồng. Trong bối cảnh ngành y tế đẩy mạnh tiến trình hội nhập quốc tế sau khi Việt Nam gia nhập Tổ chức Thương mại Thế giới (WTO), việc chuyển đổi cơ chế quản lý tài chính sang mô hình tự chủ theo Nghị định 141/2016/NĐ-CP và áp dụng chế độ kế toán hành chính sự nghiệp theo Thông tư 107/2017/TT-BTC đặt ra nhiều thách thức lớn cho các cơ sở y tế tuyến huyện. Vấn đề nghiên cứu trọng tâm của luận văn xuất phát từ những bất cập thực tế trong công tác ghi nhận nguồn thu sự nghiệp, kiểm soát chi phí khám chữa bệnh và hoàn thiện chu trình hạch toán kế toán tại đơn vị.

Mục tiêu cụ thể của công trình nghiên cứu là hệ thống hóa cơ sở lý luận, khảo sát toàn diện thực trạng kế toán hoạt động thu chi, phân tích những kết quả đạt được cũng như các hạn chế còn tồn đọng tại Trung tâm Y tế huyện Vĩnh Thạnh. Trên cơ sở đó, tác giả đề xuất hệ thống giải pháp mang tính ứng dụng cao nhằm hoàn thiện quy trình lập chứng từ, ghi sổ và lập báo cáo tài chính. Phạm vi không gian nghiên cứu được thực hiện tại Trung tâm Y tế huyện Vĩnh Thạnh, tỉnh Bình Định (bao gồm bộ máy trung tâm, 8 khoa chuyên môn và mạng lưới 9 trạm y tế tuyến xã). Phạm vi thời gian tập trung phân tích số liệu tài chính liên tục trong 3 năm từ năm 2016 đến năm 2018 và khảo sát chuyên sâu công tác kế toán năm 2018. Ý nghĩa khoa học và thực tiễn của đề tài thể hiện qua việc chuẩn hóa 100% quy trình luân chuyển chứng từ, giảm thiểu sai sót kế toán xuống dưới mức 1%, rút ngắn 30% thời gian tổng hợp báo cáo quyết toán và nâng cao hiệu quả phân bổ nguồn lực y tế cơ sở.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Khung lý thuyết của luận văn được xây dựng vững chắc dựa trên Lý thuyết kế toán công và Lý thuyết quản trị tài chính đơn vị sự nghiệp công lập. Hai nền tảng kế toán cơ bản được đưa vào phân tích chuyên sâu gồm: Cơ sở tiền mặt (Cash basis) ghi nhận thu chi khi thực tế phát sinh dòng tiền, và Cơ sở dồn tích (Accrual basis) phản ánh nghiệp vụ kinh tế tại thời điểm phát sinh nghĩa vụ và dịch vụ được cung cấp. Đối với đơn vị hành chính sự nghiệp có thu, cơ sở dồn tích có điều chỉnh được áp dụng nhằm theo dõi đầy đủ các khoản phải thu, nợ phải trả, hao mòn tài sản cố định và phân định rành mạch giữa các niên độ kế toán.

Các khái niệm then chốt được chuẩn hóa theo Luật Kế toán số 88/2015/QH13, Luật Viên chức số 58/2010/QH12, Nghị định 16/2015/NĐ-CP và Nghị định 141/2016/NĐ-CP. Hệ thống tài khoản áp dụng tuân thủ Thông tư 107/2017/TT-BTC với 9 loại tài khoản trong bảng (từ loại 1 đến loại 9) thực hiện theo nguyên tắc ghi sổ kép và các tài khoản ngoài bảng loại 0 (như TK 008, TK 012, TK 013, TK 018) ghi chép theo phương pháp đơn nhằm theo dõi chi tiết nguồn kinh phí theo Mục lục Ngân sách Nhà nước. Trong đó, các tài khoản trọng yếu gồm Tài khoản 511 (Thu hoạt động do Ngân sách Nhà nước cấp, chi tiết TK 5111, TK 5112, TK 5118), Tài khoản 337 (Tạm thu), Tài khoản 366 (Các khoản nhận trước chưa ghi thu) và Tài khoản 611 (Chi phí hoạt động thường xuyên và không thường xuyên).

Phương pháp nghiên cứu

Nguồn dữ liệu thứ cấp được thu thập minh bạch từ hệ thống Báo cáo tài chính, Báo cáo quyết toán kinh phí các năm 2016, 2017, 2018, hệ thống sổ Cái, sổ chi tiết các tài khoản và chứng từ kế toán phát sinh năm 2018 tại Trung tâm Y tế huyện Vĩnh Thạnh. Dữ liệu sơ cấp được thu thập qua bảng câu hỏi điều tra và phỏng vấn chuyên sâu. Cỡ mẫu nghiên cứu gồm 35 cán bộ, nhân viên, bao gồm ban giám đốc, toàn bộ 7 nhân sự thuộc phòng kế toán - tài chính và đại diện phụ trách thu viện phí tại 8 khoa chuyên môn cùng 9 trạm y tế trực thuộc. Phương pháp chọn mẫu có chủ đích (purposive sampling) được lựa chọn nhằm thu thập ý kiến trực tiếp từ những nhân sự trực tiếp vận hành quy trình thu chi.

Tác giả kết hợp đồng bộ 4 phương pháp phân tích: Phương pháp thống kê mô tả nhằm lượng hóa quy mô nguồn lực; Phương pháp so sánh theo chiều ngang để đánh giá tốc độ tăng giảm của từng chỉ tiêu thu chi qua 3 niên độ liên tiếp; Phương pháp so sánh theo chiều dọc để xác định cơ cấu tỷ trọng từng nguồn kinh phí; Phương pháp tổng hợp và phân tích định tính nhằm đối chiếu thực tế đơn vị với quy định pháp luật hiện hành. Lý do lựa chọn tổ hợp phương pháp này là nhằm đảm bảo tính khách quan, xử lý triệt để dữ liệu kế toán đa chiều và xác định chính xác các điểm nghẽn trong quản lý tài chính công.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Thứ nhất, về cơ cấu nguồn thu, nguồn kinh phí do Ngân sách Nhà nước cấp đóng vai trò chủ đạo, chiếm tỷ trọng bình quân khoảng 65% tổng nguồn tài chính của đơn vị trong giai đoạn 2016 - 2018. Nguồn thu sự nghiệp từ viện phí thu trực tiếp và thanh toán bảo hiểm y tế chiếm khoảng 30%, trong khi nguồn thu từ dịch vụ y tế dự phòng, tiêm chủng, căng tin và trông giữ xe chỉ chiếm khoảng 5%. Sự gia tăng nguồn thu bảo hiểm y tế phản ánh nỗ lực triển khai trên 300 danh mục phẫu thuật và thủ thuật vượt tuyến tại bệnh viện hạng III.

Thứ hai, về cơ cấu chi phí, các khoản chi thường xuyên chiếm trên 85% tổng kinh phí sử dụng hàng năm. Trong đó, chi thanh toán cho cá nhân (tiền lương, tiền công, phụ cấp và các khoản trích nộp bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, kinh phí công đoàn) chiếm hơn 60% tổng chi thường xuyên. Các khoản chi hoạt động chuyên môn, mua sắm vật tư y tế, thuốc men chiếm khoảng 25%. Ngược lại, chi không thường xuyên dành cho nghiên cứu khoa học và đầu tư cơ sở hạ tầng chỉ chiếm dưới 15% tổng chi.

Thứ ba, về tổ chức hạch toán, Trung tâm Y tế huyện Vĩnh Thạnh áp dụng hình thức kế toán Chứng từ ghi sổ với mô hình tổ chức tập trung gồm 7 vị trí kế toán chuyên trách. Tuy nhiên, quy trình xử lý kế toán dồn tích còn gặp độ trễ từ 15 đến 20 ngày trong việc đối chiếu số liệu tạm ứng rút dự toán tại Kho bạc Nhà nước (TK 3371) sang tài khoản thu hoạt động (TK 511), làm giảm tính kịp thời của thông tin tài chính phục vụ quản trị nội bộ.

Thứ tư, công tác kế toán tài sản cố định và vật tư y tế còn tồn tại bất cập trong việc phân bổ chi phí hao mòn. Toàn bộ tài sản cố định được đầu tư từ nguồn ngân sách và xã hội hóa giai đoạn 2009 - 2017 (gồm 2 xe ô tô cứu thương trị giá 1,5 tỷ đồng cùng hệ thống máy siêu âm màu, máy xét nghiệm tự động, máy nội soi) chưa được trích khấu hao đồng bộ vào giá thành từng dịch vụ khám chữa bệnh, gây khó khăn cho việc xác định chính xác kết quả thặng dư hoặc thâm hụt tài chính cuối kỳ.

Thảo luận kết quả

Nguyên nhân của thực trạng trên bắt nguồn từ cơ chế tự chủ tài chính tại đơn vị sự nghiệp y tế vùng miền núi còn gặp nhiều rào cản. Mặc dù công suất sử dụng giường bệnh thực kê đạt 167 giường (vượt 67% so với chỉ tiêu giao 100 giường), mức ngân sách cấp và định mức chi thường xuyên vẫn căn cứ trên chỉ tiêu biên chế kế hoạch (170 biên chế, thực hiện 161 biên chế). Mặt khác, phần mềm kế toán hành chính sự nghiệp chưa được liên thông trực tiếp với phần mềm quản lý bệnh viện (HIS), khiến việc luân chuyển chứng từ viện phí từ 8 khoa lâm sàng và 9 trạm y tế về phòng kế toán bị phân mảnh.

Kết quả nghiên cứu này tương đồng với luận điểm của tác giả Tô Thị Kim Thanh (2010) và tác giả Vũ Thị Thu Phượng (2015) khi chỉ ra rằng việc mở rộng tự chủ tài chính đòi hỏi đơn vị phải minh bạch hóa cơ cấu chi phí và hoàn thiện bộ máy kế toán. Đồng thời, nghiên cứu cũng củng cố kiến nghị của tác giả Nguyễn Thị Thùy Anh (2011) về tầm quan trọng của việc ứng dụng hệ thống thông tin đồng bộ để xử lý chứng từ kế toán.

Để trực quan hóa các dữ liệu tài chính trong luận văn, việc trình bày được mô tả chi tiết qua hai dạng trực quan chính:

  • Biểu đồ tròn (Pie Chart) thể hiện cơ cấu 3 nguồn thu chính trong giai đoạn 2016 - 2018 với tỷ lệ 65% từ Ngân sách Nhà nước, 30% từ Viện phí - Bảo hiểm y tế, và 5% từ Thu dịch vụ y tế khác.
  • Bảng tổng hợp đối chiếu đa chiều (Matrix Table) so sánh các khoản chi thường xuyên và không thường xuyên theo từng quý qua các năm 2016, 2017, 2018, làm nổi bật tỷ trọng 60% chi thanh toán cá nhân trên tổng chi thường xuyên.

Đề xuất và khuyến nghị

Thứ nhất, chuẩn hóa hệ thống chứng từ kế toán và quy trình luân chuyển chứng từ: Trưởng phòng Kế toán - Tài chính chủ trì triển khai áp dụng nghiêm ngặt 100% biểu mẫu chứng từ bắt buộc theo Thông tư 107/2017/TT-BTC (Phiếu thu C40-BB, Phiếu chi C41-BB, Giấy đề nghị thanh toán tạm ứng C42-BB, Biên lai thu tiền C45-BB). Ban hành quy chế luân chuyển chứng từ thu viện phí nội trú và ngoại trú, rút ngắn thời gian bàn giao chứng từ từ 9 trạm y tế xã và 8 khoa lâm sàng về phòng kế toán trung tâm từ 7 ngày xuống tối đa 24 đến 48 giờ. Thời gian hoàn thành trong quý 1 năm 2021.

Thứ hai, hoàn thiện hệ thống tài khoản và ứng dụng triệt để kế toán dồn tích: Kế toán tổng hợp và các kế toán phần hành thiết lập chi tiết hệ thống tài khoản cấp 2 (TK 5111, TK 5112, TK 5118), thực hiện kết chuyển tự động số liệu từ Tài khoản 337 (Tạm thu) và Tài khoản 366 (Nhận trước chưa ghi thu) sang Tài khoản 511 ngay khi phát sinh khối lượng công việc hoàn thành. Mục tiêu giảm 50% thời gian lập báo cáo tài chính năm và loại trừ 100% sai lệch số liệu đối chiếu Kho bạc. Thời gian thực hiện liên tục từ quý 2 năm 2021.

Thứ ba, xây dựng lại Quy chế chi tiêu nội bộ gắn liền với định mức kinh tế kỹ thuật: Giám đốc trung tâm phối hợp cùng Hội đồng thi đua khen thưởng rà soát, ban hành Quy chế chi tiêu nội bộ mới. Thực hiện giao khoán định mức chi phí văn phòng phẩm, điện nước, vật tư tiêu hao cho 8 khoa và 9 trạm y tế, phấn đấu tiết kiệm 8% đến 10% chi phí quản lý hành chính để bổ sung quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp và tăng thu nhập cho 182 cán bộ viên chức. Thời gian ban hành trước ngày 31 tháng 12 năm 2021.

Thứ tư, nâng cấp phần mềm kế toán và kết nối cơ sở dữ liệu đồng bộ: Bộ phận Công nghệ thông tin tích hợp phần mềm kế toán MISA Bamboo với phần mềm quản lý khám chữa bệnh (HIS), đảm bảo việc cập nhật viện phí tự động 24/7. Đồng thời, Ban Giám đốc cử 100% cán bộ kế toán tham gia các khóa đào tạo chuẩn mực kế toán công do Sở Tài chính tỉnh Bình Định tổ chức.

Thứ năm, kiến nghị cơ quan quản lý cấp trên: Đề nghị Ủy ban nhân dân tỉnh Bình Định, Sở Y tế và Sở Tài chính giao chỉ tiêu dự toán ngân sách cấp ổn định theo chu kỳ 3 năm dựa trên quy mô thực kê 167 giường bệnh, đồng thời sớm ban hành hướng dẫn kết cấu đủ chi phí khấu hao tài sản cố định vào khung giá dịch vụ y tế.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Nhóm thứ nhất là Ban Giám đốc và cán bộ quản lý tài chính tại các Trung tâm Y tế, Bệnh viện công lập tuyến quận/huyện: Luận văn cung cấp case study thực tế về phương thức cân đối nguồn thu ngân sách và viện phí, hỗ trợ xây dựng chiến lược tự chủ tài chính và quản trị chi phí thường xuyên hiệu quả.

Nhóm thứ hai là Kế toán trưởng và nhân viên kế toán hành chính sự nghiệp: Tài liệu đóng vai trò như một cẩm nang nghiệp vụ chuyên sâu về phương pháp định khoản, mở sổ chi tiết các tài khoản TK 511, TK 337, TK 366 theo Thông tư 107/2017/TT-BTC, chuẩn hóa quy trình kiểm soát chứng từ thu chi viện phí.

Nhóm thứ ba là Cơ quan quản lý nhà nước (Sở Y tế, Sở Tài chính, Kho bạc Nhà nước tỉnh Bình Định và các địa phương): Cung cấp các luận cứ thực chứng về bất cập trong định mức giao dự toán và cơ chế giá viện phí vùng miền núi, phục vụ việc hoạch định chính sách phân bổ ngân sách y tế giai đoạn tiếp theo.

Nhóm thứ tư là Giảng viên, học viên cao học và sinh viên ngành Kế toán - Kiểm toán: Công trình là nguồn tài liệu tham khảo học thuật chất lượng cao, cung cấp phương pháp luận nghiên cứu thực nghiệm và khung phân tích kế toán công tại các đơn vị sự nghiệp có thu.

Câu hỏi thường gặp

Trung tâm Y tế huyện Vĩnh Thạnh áp dụng chế độ kế toán nào trong giai đoạn nghiên cứu? Trung tâm áp dụng toàn diện chế độ kế toán hành chính sự nghiệp theo Thông tư 107/2017/TT-BTC và Luật Kế toán số 88/2015/QH13. Đơn vị sử dụng hình thức kế toán Chứng từ ghi sổ, hạch toán kép hệ thống tài khoản loại 1 đến loại 9 kết hợp ghi đơn các tài khoản ngoài bảng loại 0.

Nguồn thu nào chiếm tỷ trọng cao nhất trong tổng thu của Trung tâm Y tế huyện Vĩnh Thạnh? Trong giai đoạn 2016 - 2018, nguồn kinh phí do Ngân sách Nhà nước cấp chiếm tỷ trọng cao nhất với khoảng 65% tổng nguồn thu. Nguồn thu từ viện phí và bảo hiểm y tế chiếm khoảng 30%, phần còn lại 5% thuộc về các dịch vụ y tế dự phòng và hoạt động phụ trợ.

Quy mô giường bệnh thực tế tác động như thế nào đến công tác quản lý tài chính của đơn vị? Năm 2019, quy mô thực kê của trung tâm đạt 167 giường bệnh, vượt 67% so với chỉ tiêu kế hoạch 100 giường bệnh. Sự chênh lệch này tạo áp lực lớn lên nguồn kinh phí chi thường xuyên, đòi hỏi kế toán phải hạch toán chính xác từng khoản mục chi phí thuốc và vật tư.

Bộ máy kế toán tại Trung tâm Y tế huyện Vĩnh Thạnh được tổ chức theo mô hình nào? Đơn vị tổ chức theo mô hình kế toán tập trung gồm 1 Trưởng phòng kế toán, 1 Kế toán tổng hợp kiêm thanh toán và 5 kế toán phần hành (tiền lương, vật tư, dược, thu viện phí, thủ quỹ) cùng mạng lưới thu ngân trực tiếp quản lý dòng tiền tại 8 khoa và 9 trạm y tế.

Đâu là giải pháp then chốt để nâng cao hiệu quả kế toán thu chi tại đơn vị? Giải pháp then chốt là tích hợp phần mềm kế toán với hệ thống quản lý bệnh viện, áp dụng kế toán dồn tích để kết chuyển kịp thời TK 337, TK 366 sang TK 511 và ban hành Quy chế chi tiêu nội bộ mới nhằm tiết kiệm 8% đến 10% chi phí quản lý.

Kết luận

  • Luận văn đã hệ thống hóa toàn diện cơ sở lý luận về kế toán hoạt động thu chi trong đơn vị sự nghiệp công lập theo Thông tư 107/2017/TT-BTC và Nghị định 141/2016/NĐ-CP.
  • Phân tích trung thực và chuẩn xác bức tranh tài chính của Trung tâm Y tế huyện Vĩnh Thạnh giai đoạn 2016 - 2018 với quy mô vận hành 167 giường bệnh thực tế và 182 nhân sự.
  • Chỉ rõ các hạn chế cốt lõi trong quy trình luân chuyển chứng từ viện phí và độ trễ hạch toán tài khoản tạm thu TK 337 cùng các khoản nhận trước chưa ghi thu TK 366.
  • Đề xuất 5 nhóm giải pháp đồng bộ từ chuẩn hóa chứng từ, hạch toán dồn tích, sửa đổi quy chế chi tiêu nội bộ đến nâng cấp phần mềm kế toán và kiến nghị chính sách.
  • Cung cấp tài liệu tham khảo thực tiễn có giá trị cao cho các cơ sở y tế công lập tuyến huyện trong lộ trình nâng cao quyền tự chủ tài chính.

Lộ trình triển khai các giải pháp được khuyến nghị thực hiện đồng bộ trong giai đoạn 2021 - 2023, với định kỳ đánh giá hiệu quả hạch toán vào tháng 12 hàng năm. Quý bạn đọc, nhà nghiên cứu và các đơn vị y tế quan tâm có thể liên hệ thư viện Trường Đại học Quy Nhơn để tiếp cận toàn văn công trình nghiên cứu và bộ phụ lục hạch toán chi tiết.