Tổng quan nghiên cứu

Nhu cầu đổi mới cơ chế tài chính tại các đơn vị sự nghiệp y tế công lập đang đặt ra thách thức lớn về năng lực cân đối ngân sách và kiểm soát chi phí. Bệnh viện Trường Đại học Y - Dược Huế là cơ sở khám chữa bệnh đa khoa hạng I trực thuộc Trường Đại học Y - Dược, Đại học Huế, vận hành theo mô hình kết hợp Trường - Viện. Với quy mô 700 giường bệnh nội trú, mỗi năm đơn vị tiếp nhận khám và điều trị cho khoảng 200.000 lượt bệnh nhân, trong đó đối tượng tham gia bảo hiểm y tế chiếm tỷ lệ lên tới 90%. Thực hiện cơ chế tự chủ tài chính nhóm 2 theo Nghị định 60/2021/NĐ-CP, bệnh viện tự bảo đảm 100% kinh phí chi thường xuyên và không còn nhận nguồn phân bổ ngân sách nhà nước cho hoạt động vận hành thường kỳ cũng như chi đầu tư cơ bản.

Nghiên cứu tập trung giải quyết vấn đề bất cập trong phân bổ nguồn lực và kiểm soát dòng tiền, hướng tới mục tiêu đánh giá toàn diện công tác quản lý tài chính tại Bệnh viện Trường Đại học Y - Dược Huế giai đoạn 2021-2023, từ đó đề xuất hệ thống giải pháp nâng cao hiệu quả giai đoạn 2025-2030. Thực trạng cho thấy cơ cấu tài chính còn tiềm ẩn mức độ rủi ro cao khi nguồn thu từ khám chữa bệnh chiếm tỷ trọng áp đảo trên 95% tổng doanh thu, trong khi các mảng dịch vụ đào tạo thực hành và nghiên cứu chuyển giao chỉ đóng góp dưới 5%. Nghiên cứu mang giá trị thực tiễn nổi bật khi lượng hóa mức sai lệch dự toán chi chuyên môn lên tới 36,8 tỷ đồng vào năm 2021 và vượt 26,5 tỷ đồng vào năm 2023, cung cấp luận cứ khoa học để hoàn thiện cơ chế phân phối thu nhập và củng cố sự bền vững tài chính cho bệnh viện đại học.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu dựa trên khung lý thuyết quản lý tài chính công và cơ chế tự chủ đơn vị sự nghiệp theo Nghị định 60/2021/NĐ-CP của Chính phủ. Mô hình quản trị vận hành theo 4 nội dung cốt lõi: quản trị nguồn thu, điều hành nhiệm vụ chi, lập - chấp hành - quyết toán ngân sách, và phân phối chênh lệch tài chính qua việc trích lập các quỹ sự nghiệp. Bên cạnh đó, đề tài vận dụng lý thuyết kế toán quản trị theo trung tâm trách nhiệm, xác định mỗi khoa, phòng là một trung tâm chi phí hoặc trung tâm doanh thu độc lập.

Các khái niệm trọng tâm bao gồm tự chủ tài chính y tế, năng suất biên của nguồn lực y tế, chi thường xuyên và tính bền vững của dòng tiền. Các nguyên tắc tài chính được quán triệt dựa trên Điều 78 Luật Khám bệnh, chữa bệnh năm 2023 và Thông tư 107/2017/TT-BTC, đòi hỏi tính minh bạch, trách nhiệm giải trình và bảo toàn nguồn vốn công. Mô hình nghiên cứu làm sáng tỏ mối liên hệ mật thiết giữa cơ chế kiểm soát chi nội bộ với chất lượng cung ứng dịch vụ y tế công cộng.

Phương pháp nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu kết hợp giữa phân tích số liệu thứ cấp và khảo sát dữ liệu sơ cấp. Nguồn dữ liệu thứ cấp được trích xuất từ các báo cáo quyết toán tài chính, bảng cân đối kế toán và kế hoạch hoạt động giai đoạn 2021-2023 tại 18 đơn vị trực thuộc Bệnh viện Trường Đại học Y - Dược Huế. Nguồn dữ liệu sơ cấp được thu thập thông qua khảo sát thực địa trong năm 2025 bằng bảng hỏi chuẩn hóa.

Tác giả áp dụng phương pháp chọn mẫu có chủ đích nhằm tiếp cận đúng các nhân sự nắm vững thông tin tài chính tại 39 khoa, phòng, trung tâm. Tổng số phiếu phát ra là 97 phiếu dành cho đội ngũ cán bộ quản lý (gồm trưởng khoa, phó khoa, điều dưỡng trưởng và kỹ thuật viên trưởng), thu về 93 phiếu hợp thức, đạt tỷ lệ phản hồi 95,88%. Dữ liệu được làm sạch và xử lý trên phần mềm Microsoft Excel cùng SPSS bằng phương pháp thống kê mô tả và phân tích tương quan. Lý do lựa chọn hệ thống chỉ tiêu phân tích gồm Doanh thu trên cán bộ, Doanh thu trên lượt khám và Chi phí vật tư trên lượt khám là nhằm lượng hóa chính xác hiệu quả vận hành thực tế của từng đơn vị.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Thứ nhất, tổng nguồn thu của bệnh viện tăng trưởng đều qua các năm nhưng phụ thuộc nghiêm trọng vào hoạt động chuyên môn y tế. Nguồn thu từ dịch vụ khám chữa bệnh chiếm trên 95% tổng thu, trong khi các mảng liên doanh, liên kết, khai thác cơ sở vật chất và đào tạo chiếm tỷ trọng rất khiêm tốn dưới 5%. Thứ hai, công tác lập dự toán chi tiêu bộc lộ sự thiếu ổn định. Mặc dù chi chuyên môn chiếm trên 60% tổng chi phí, mức sai số giữa dự toán và thực hiện rất lớn: năm 2021 chi chuyên môn thấp hơn dự toán 36,8 tỷ đồng, nhưng đến năm 2023 lại vượt dự toán tới 26,5 tỷ đồng.

Thứ ba, cơ cấu nhân lực có sự gia tăng từ 826 người năm 2021 lên 838 người năm 2022 và đạt 847 người vào năm 2023. Trong đó, y bác sĩ chiếm 37,31% (316 người), điều dưỡng chiếm 25,97% (220 người) và cán bộ phục vụ chiếm 10,15% (86 người). Tỷ lệ chi cho con người còn chiếm tỷ trọng thấp trong tổng chi và có sự dao động mạnh. Thứ tư, hiệu quả sử dụng nguồn lực có sự phân hóa sâu sắc giữa 18 đơn vị trực thuộc; một số trung tâm mũi nhọn đạt doanh thu bình quân trên mỗi lượt khám rất cao, trong khi nhiều khoa lâm sàng hoạt động dưới mức hiệu quả kinh tế hoặc rơi vào tình trạng suy giảm năng suất biên do vượt quy mô tối ưu.

Thảo luận kết quả

Nguyên nhân của tình trạng chênh lệch lớn giữa dự toán và thực hiện chi chuyên môn bắt nguồn từ phương pháp lập kế hoạch còn mang tính áp đặt cơ học, chưa dự báo sát biến động giá thuốc, hóa chất và sự thay đổi mô hình bệnh tật. Khi trực quan hóa mối quan hệ giữa tổng chi phí và doanh thu thông qua biểu đồ phân tán (Scatterplot), dữ liệu phản ánh rõ sự phân cực: các đơn vị kỹ thuật chuyên sâu nằm ở nhóm tạo giá trị thặng dư cao, trong khi các khoa hồi sức và nội khoa tổng hợp chịu áp lực chi phí vật tư rất lớn nhưng nguồn thu bị giới hạn bởi trần thanh toán bảo hiểm y tế.

Bên cạnh đó, biểu đồ hộp (Boxplot) về thu nhập của cán bộ y tế giai đoạn 2021-2023 chỉ ra sự cách biệt rõ rệt về mức thu nhập tăng thêm giữa khối lâm sàng và khối hành chính phụ trợ. So sánh với mô hình của Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Ninh - nơi ứng dụng hệ thống phần mềm HIS với 36 phân hệ liên thông trực tiếp với kế toán và thanh toán không tiền mặt - công tác số hóa tài chính tại Bệnh viện Trường Đại học Y - Dược Huế còn nhiều khâu thủ công. Đồng thời, việc chưa áp dụng cơ chế khoán chi nội bộ theo từng trung tâm chi phí như Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM khiến các đơn vị trực thuộc chưa có động lực chủ động cắt giảm hao phí vật tư y tế.

Đề xuất và khuyến nghị

Thứ nhất, hoàn thiện công tác lập dự toán thu chi theo mô hình kết hợp từ dưới lên. Lãnh đạo 39 khoa, phòng phối hợp cùng Phòng Tài chính - Kế toán xây dựng kế hoạch dự toán dựa trên dữ liệu tiêu hao thực tế và khối lượng ca bệnh dự kiến. Mục tiêu là khống chế sai số giữa dự toán và thực hiện chi chuyên môn xuống dưới mức 5% trong niên độ ngân sách 2025-2026.

Thứ hai, đa dạng hóa nguồn thu sự nghiệp hợp pháp nhằm giảm thiểu rủi ro vận hành. Ban Giám đốc cùng các phòng chức năng cần khai thác lợi thế Trường - Viện để mở rộng dịch vụ khám theo yêu cầu, tiếp nhận học viên quốc tế thực tập lâm sàng và chuyển giao kỹ thuật chuyên sâu cho các bệnh viện tuyến trước. Đơn vị cần đặt mục tiêu nâng tỷ trọng nguồn thu ngoài khám chữa bệnh thuần túy lên mức 10% đến 15% tổng thu vào năm 2027.

Thứ ba, ban hành quy chế khoán chi phí và phân bổ thu nhập gắn liền với kết quả công việc. Phòng Tài chính - Kế toán chủ trì thiết lập định mức sử dụng vật tư tiêu hao trên từng lượt khám bệnh và áp dụng cơ chế thưởng tiết kiệm chi phí từ quý 1 năm 2026, hướng tới mục tiêu giảm tỷ lệ lãng phí vật tư từ 8% đến 10% mỗi năm.

Thứ tư, đẩy mạnh chuyển đổi số trong quản lý tài chính và triển khai bệnh viện không dùng tiền mặt. Phòng Công nghệ thông tin phối hợp với các bộ phận liên quan tích hợp đồng bộ hệ thống HIS với phần mềm kế toán và hóa đơn điện tử, phấn đấu đạt tỷ lệ 100% giao dịch viện phí không dùng tiền mặt trước tháng 12 năm 2026.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Nhóm thứ nhất là Ban Giám đốc và cán bộ quản lý tại các bệnh viện công lập quy mô từ 500 đến 1.000 giường bệnh. Đề án cung cấp kinh nghiệm thực tế về cách thức điều hành ngân sách tự chủ toàn diện và giải quyết xung đột lợi ích giữa các khoa phòng lâm sàng với khối cận lâm sàng.

Nhóm thứ hai là cán bộ làm công tác tài chính, kế toán tại các cơ sở y tế theo mô hình Trường - Viện. Nghiên cứu cung cấp công cụ định lượng chuẩn xác để theo dõi chi phí trên lượt khám, kiểm soát sai lệch dự toán và xây dựng phương án khoán tài chính cho 18 đến 39 đơn vị thành viên.

Nhóm thứ ba là giảng viên, học viên cao học và sinh viên chuyên ngành Quản lý kinh tế, Quản trị bệnh viện và Tài chính công. Luận văn là tài liệu tham khảo giá trị về phương pháp nghiên cứu hỗn hợp, kỹ thuật xử lý 93 mẫu khảo sát bằng phần mềm SPSS và phương pháp biểu diễn dữ liệu bằng biểu đồ Scatterplot.

Nhóm thứ tư là các nhà hoạch định chính sách thuộc Bộ Y tế và Sở Y tế. Số liệu thực chứng giai đoạn 2021-2023 phản ánh sát thực tác động của cơ chế tự chủ đối với đời sống 847 cán bộ y tế, làm cơ sở xây dựng khung pháp lý về giá viện phí phù hợp hơn.

Câu hỏi thường gặp

Cơ cấu nguồn thu của Bệnh viện Trường Đại học Y - Dược Huế có điểm gì đáng lưu ý? Nguồn thu của bệnh viện phụ thuộc quá lớn vào hoạt động khám chữa bệnh, chiếm trên 95% tổng thu qua các năm 2021-2023. Với quy mô 700 giường bệnh phục vụ 200.000 lượt khám mỗi năm, các nguồn thu từ nghiên cứu, đào tạo và dịch vụ gia tăng chỉ chiếm dưới 5%, tiềm ẩn rủi ro khi nguồn quỹ bảo hiểm biến động.

Vì sao lại có sự chênh lệch lớn giữa dự toán và thực hiện chi chuyên môn? Sự chênh lệch phát sinh do công tác dự báo chưa theo kịp biến động giá vật tư và lưu lượng người bệnh. Năm 2021 chi chuyên môn thấp hơn dự toán 36,8 tỷ đồng do ảnh hưởng dịch bệnh, trong khi năm 2023 lại vượt dự toán tới 26,5 tỷ đồng khi nhu cầu y tế tăng mạnh trở lại.

Cỡ mẫu khảo sát sơ cấp trong nghiên cứu được lựa chọn như thế nào? Nghiên cứu khảo sát 97 cán bộ quản lý tại 39 khoa, phòng trực thuộc bệnh viện vào năm 2025. Kết quả thu về 93 phiếu hợp lệ, đạt tỷ lệ phản hồi 95,88%. Mẫu có chủ đích này bảo đảm người trả lời nắm vững thực trạng lập kế hoạch, quyết toán và phân phối thu nhập nội bộ.

Mô hình Trường - Viện mang lại thuận lợi và thách thức gì cho quản lý tài chính? Thuận lợi là bệnh viện huy động được nguồn chất xám lớn với 51 giáo sư, phó giáo sư và 54 tiến sĩ vào năm 2024 để phát triển kỹ thuật mũi nhọn. Thách thức nằm ở việc khó bóc tách rành mạch chi phí phục vụ công tác giảng dạy lâm sàng với chi phí khám chữa bệnh thuần túy.

Bệnh viện có thể học hỏi kinh nghiệm quản lý thu chi nào từ các đơn vị tiên phong? Bệnh viện có thể áp dụng mô hình liên thông dữ liệu tài chính với hệ thống HIS gồm 36 phân hệ từ Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Ninh, đồng thời học hỏi cơ chế khoán chi phí nội bộ theo từng trung tâm trách nhiệm của Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM.

Kết luận

  • Hệ thống hóa hoàn chỉnh cơ sở lý luận về quản lý thu chi bệnh viện công lập tự chủ theo Nghị định 60/2021/NĐ-CP và Luật Khám bệnh, chữa bệnh năm 2023.
  • Phân tích thực trạng tài chính giai đoạn 2021-2023 tại quy mô 700 giường bệnh, chỉ ra sự phụ thuộc vào trên 95% nguồn thu khám chữa bệnh và biên độ sai lệch chi chuyên môn từ âm 36,8 tỷ đồng đến dương 26,5 tỷ đồng.
  • Đánh giá định lượng hiệu quả vận hành tại 18 đơn vị trực thuộc kết hợp khảo sát 93 cán bộ quản lý, làm rõ mức độ phân hóa năng suất lao động giữa các chuyên khoa.
  • Đề xuất 4 nhóm giải pháp trọng tâm: lập dự toán từ dưới lên, đa dạng hóa nguồn thu lên mức 10% đến 15%, áp dụng khoán chi nội bộ và số hóa 100% dòng tiền giao dịch.
  • Xác định lộ trình triển khai cụ thể theo từng giai đoạn từ năm 2025 đến năm 2027 nhằm bảo đảm an toàn dòng tiền và phát triển dịch vụ y tế bền vững.

Hội đồng quản lý và Ban Giám đốc Bệnh viện Trường Đại học Y - Dược Huế cần xem xét đưa ngay các giải pháp khoán chi và số hóa quy trình vào quy chế chi tiêu nội bộ trong kỳ họp điều hành tài chính sắp tới.