Chương 1: TÔNG QUAN. Dịch te học và các yểu tố nguy cơ. Dịch te học. Giài phẫu đường mật.
Hệ thống đường mật trong gan và ngoài gan. Phân loại ung thư dường mật. Chần đoán ung thư dường mật. Triệu chứng lâm sàng.
Triệu chứng cận lâm sàng. Dặc diem và chần đoán mô bệnh học trong ung thư đường mật. Chần đoán giai đoạn. Điều trị ung thư dường mật.
Điều trị phẫu thuật ung thư đường mật. Điều trị hóa trị trong ung thư đường mật. Các thuốc điều trị trúng đích. Các thuốc điều trị mien dịch.
Các hóa chất dược sử dụng trong nghiên cứu. 26 Chương 2: ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cừu. Đối tượng nghiên cứu. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:.
Tiêu chuẩn loại trừ. Phương pháp nghiên cứu. Thiết ke nghiên cứu. Thời gian nghiên cứu.
Địa diem nghiên cứu. Cờ mẫu nghiên cứu. Phương pháp chọn mầu. Phương pháp thu thập số liệu.
Các bước triển khai nghiên cứu. Biến số và chi số nghiên cứu. Sai sổ và khổng ché sai số. Nhừng sai sổ có thể gặp trong quá trinh nghiên cứu.
Cách khắc phục sai số. Quân lý và xứ lý số liệu. Đạo đức trong nghiên cứu. 40 Chuông 3: KÉT QUÀ NGHIÊN cứu 3.
Triệu chửng lâm sàng, cận lâm sàng. Ycu tổ nguy cơ. Lý do vào viện. Triệu chứng lâm sàng.
Chi số toàn trang trước điều trị. VỊ trí ung thư dường mật. Đặc diem trên phim chụp cắt lớp vi tinh. Giai đoạn bệnh.
Đặc diem di căn. Chi diem u CA 19-9 trước diều trị. Kết quả mô bệnh học. Kết quâ diều trị ung thư dường mật.
Phương pháp điều trị. Đáp ứng điều trị. Thời gian sống thêm. Một số tác dụng không mong muốn.
69 Chuong4: BÀN LUẬN. Đặc điềm lâm sàng, cận lâm sàng. Đặc diem lâm sàng.2 Đặc điềm cận lâm sàng. Đáp ứng điều trị.
Thời gian sổng thêm.1 Thời gian sống thêm không tiến triển. Thời gian sống thêm toàn bộ. Thời gian sống thêm với một sổ yếu tố. Một số tác dụng không mong muốn.
88 KẾT LUẬN 96 TÀI LIỆU THAM KHÁO PHỤ LỤC ĨW uth Wh)ír wiflr DANH MỤC BẢNG Bàng 1.1: Giai đoạn UTĐMTG theo TNM phiên bản lần thử 8-2017.2: Giai đoạn UTĐM quanh rổn gan theo AJCC 2017.3: Giai đoạn ƯTĐM phần thấp ống lììật chủ theo AJCC 2017.4: Bâng tóm tẳt độc tinh các thuốc thuộc nhỏm platinum.1: Ycu tố nguy cơ.2: Lý do vào viện.3: Triệu chứng lâm sàng.4: Chi sổ toàn trạng. Đặc điểm trên phim chụp cắt lớp vitính.6: Giai đoạn bệnh.7: Đặc diem di căn.8: Nồng dộ CA 19.9tnrớc điều trị (U/ml). Kết quà mô bệnh học.10: Liều hỏa chất sir dụng.11: Điều trị hồ trợ. Đáp ứng diều trị.
Liên quan dáp ứng với một số yểu tổ. Liên quan giữa thời gian STKTT với Tuổi. Liên quan giừa thời gian STKTT với Giới. Liên quan giũa thời gian STKTT với giai đoạn bệnh.
Liên quan giữa thời gian STKTT với toàn trạng trước diều trị. Lien quan giữa thời gian STKTT với vị trí u đường mật. Liên quan giữa thời gian STKTT với tình trạng di căn gan. Liên quan giữa thời gian STKTT với tinh trạng di căn màng bụng.
Phân tích đa biển các ycu tố liên quan STKTT. Liên quan giữa thời gian STTB với tuổi. 61 1W «t> 5ự ựic V M >Cr Bàng 3.23 Liên quan giừa thời gian STTB với giới. Liên quan giừa thời gian STTB với giai đoạn bệnh.
Liên quan giừa thời gian STTB với vị trí u đường mật. Liên quan giừa thời gian STTB với toàn trạng trước diều trị. Liên quan giữa thời gian STTB vớitình trạng di căn gan. Liênquan giữa thời gian STTB với tình trạng di căn màng bụng.
Phân tích da biển các ycu tố liên quan STTB. Tác dụng không mong muốn trên huyết học. Tác dụng không mong muốn trên trên gan, thận. Tác dụng không mong muốn trên hệ tiêu hóa.
Tác dụng không mong muốn khác. Ti lệ dáp ứng sau diều trị với một số phác dồ hỏa chất trên bệnh nhân ung thư đường mật cùa một số nghiên cứu. Kết quà thời gian STKTT của một sổ nghiên cứu. Bâng kết quà sống thèm toàn bộ của một số nghiên cứu.
Tỳ lộ độc tính độ III và IV của một số nghiên cứu. 93 ĨW «th aự UỊC V w ki)r DAMỈ MỤC BIÊU ĐÒ Biểu dồ 3. Phân bố tuồi. Phân bổ giới.
VỊ trí ung thư đường mật. Tỷ lệ kiềm soát bệnh. Thòi gian sống thêm không tiến triển. Liên quan thời gian sống thêm không tiến triền và tuổi.
Liên quan thời gian sổng thêm không tiến triền và giới. Liên quan thời gian sống thêm không tiến triển và giai đoạn bệnh54 Biều dồ 3. Liên quan thời gian sống thêm không tiến triền và chi số toàn trạng trước diều trị. Liên quan thời gian sống thêm không lien triển và vị trí u dường mật.
Lien quan thời gian sống thèm không tiến triển và tình trạng di căn gan. Lien quan thời gian sống thêm không tiến triển và tình trạng di căn màng bụng. Thời gian sống thêm toàn bộ. Thời gian sống them toàn bộ theo tuồi.
Thời gian sống thèm toàn bộ theo giới. Thời gian sống thêm toàn bộ theo giai đoạn bệnh. Thời gian sống thêm toàn bộ theo vị trí u dường mật. Thời gian sống thêm toàn bộ theo thể trạng tnrớc diều trị.
Thời gian sống thêm toàn bộ theo tình trạng đi căn gan. Thời gian sống thêm toàn bộ theo tinh trạng di căn màng bụng 67 TW '.ự> cụr KJC V M H)r DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Giới hạn vị trí UTĐM.2: Hình ảnh chụp CLVT cùa ƯTĐMTG. 11 Hình 13: Các hình thái u đường mật trong gan.4: Minh họa các phương pháp điều trị hổ trợ.5: Chuyển hóa gemcitabine trong tế bào.6: Công thức hóa học Oxaliplatin. 28 iwutkWkjCihi >Cr 1 ĐẬT VẤN DẺ Ung thư đường mật (cholangiocarcinoma) là bệnh lý ác tính cùa câc te bào biểu mô hệ thống đường mật từ trong gan đến ngoài gan, không bao gồm đường mật phụ (túi mật, ống túi mật) và bóng Vatcr ’.
Khác với ung thư te bào gan nguyên phát, ung thư đường mật là một bệnh ít gập hơn. Theo thống kê GLOBOCAN 2020, hàng năm trên toàn the giới có 115.949 ca ung thư đường mật mắc mới và 84.695 ca từ vong; bệnh đứng hàng thứ 23 về tỷ lệ mắc mới nhưng đứng 20 về tỷ lệ tữ vong ”. Theo báo cáo SEEK năm 2021, ung thư đường mật chi chiếm chưa đen 3% các bệnh ung thư tại dường tiêu hóa 3. Tại Mỹ, trung bình mỗi năm có khoảng 12.000 ca mới mắc bệnh, với tỷ lệ mắc 1,26/100.
Tỷ lộ mắc và tử vong do ung thư đường mật, dặc biệt là ung thư đường mật trong gan dang gia tăng trong vòng 30 năm gần đây, tính trung bình mỗi núm tăng 9% 4. Tại Việt Nam, đen nay chưa có các nghiên cứu khảo sát về ƯTĐM trên tâm cờ quốc gia mà chi có các sổ liệu dơn le mang tinh khu vực. Theo báo cáo cùa Hội nghị gan mật quốc gia năm 2021, tỷ lệ ung thư dường mật chiêm 6,98 % trong tổng số 9056 bệnh nhân có các bệnh gan mật đen khám tại bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2015-2020 5. Ung thư dường mật là bệnh lý ít gặp và có tiên lượng xấu.
Phẫu thuật là phương pháp diều trị triệt căn cơ bân. Do dặc diem bệnh tiến triền nhanh, triệu chứng không đặc hiệu, chần đoán bệnh thường ờ giai đoạn muộn, có den 70- 80% bệnh nhân ung (hư đường mật den viện không còn khả năng phẫu thuật triệt cũn 6. Mặt khác, khối u đường mật nằm ờ vị trí giải phẫu khỏ khàn nên kểt quả diều trị phẫu thuật còn hạn chế với tỳ lệ sống thêm 5 năm chi đạt 20-30% 6‘8. Diều trị ung thư dường mật giai đoạn muộn và tái phát còn nhiều khỏ khăn và thách thức, phần lớn BN chi điều trị triệu chứng.
Xạ trị trong ung thư đường ĨW «t* oự KK V « *v 2 mật ít có hiệu quá. Hóa trị trước kia cũng chưa đem lại những kết quả khã quan đối với ung thư đường mật. Gần đây, với sự ra đời cùa các thuốc mới, các phác đồ mới, cùng với đó là các phương pháp can thiệp giúp giài quyết tình trạng tắc mật mà điều trị hóa chất cho bệnh nhân ung thư đường mật giai đoạn muộn hoặc tái phát di cán đà dược nghiên cứu và áp dụng. Nhiều phác dồ hóa trị dã dược sử dụng trong thực hành lâm sàng, trong dó phác đồ kết hợp gemcitabine và oxalipaltin (phác dồ GcmOX) dược xcm là phác dồ dem lại hiệu quà trong điều trị ung thư dường mật giai doạn muộn nhằm giâm nhẹ triệu chứng và kéo dài thời gian sống thêm "!2.
Nghiên cứu GERCOR của André và cộng sự (2004), phổi hợp Gemcitabine với Oxaliplatin trong diều trị bước một đối với bệnh nhân ung thư đường mật giai đoạn muộn cho thấy tỳ lệ đáp ứng là 36% và thời gian sống thêm trung bình lả 15,4 tháng13. Sau này, các nghiên cứu tại các nước khác như Mỳ, Nhật Bản, Hàn Quốc,. cùng báo cáo cho thấy hiệu quả điều trị cùa phác đồ GcmOx, phác đồ cùng được đưa vào hướng dần điều trị NCCN hay ESMO cùng như phác đổ Bộ Y tế Việt Nam năm 2021. Ở nước ta hiện nay, các báo cáo và nghiên cứu đã được tiến hành nhằm đánh giá kết quả diều trị hóa chất ung thư dường mật bàng các phác đồ kết hợp có gemcitabine, tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào báo cáo kết quả điều trị với phác dồ kết hợp gcmcitabinc-oxaliplatin.
Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với hai mục tiêu: I. Mô tà một sổ đặc (liềm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân ung thư (lường mật không còn chỉ (lịnh phẫu thuật triệt căn được hóa trị bước ỉ bằng phác (lồ GemOX tạì bệnh viện K từ tháng 1)1/2019 đển tháng 10/2022. Đành giá kết quả hỏa trị bước ỉ phác (lồ GemOX trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu. WiJthWkX vw Hí)r 3 Chưong 1 TỎNG QUAN 1.
Dịch tễ học và các yếu tổ nguy cơ 7. Dịch tễ học Ung thư biền mô đường mật chiếm kỉioàng 3% các khổi u ác tính đường tiêu hóa ’. Tỳ lộ mắc ở Mỳ thống kê khoáng 1-2/100. Theo số liệu thống kê của Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ, rất khó có the biết con số chính xác tỷ lộ mắc cùa bệnh vì ung thư đường mật trong gan được xếp chung với các khối u ác tính của gan ,4.
Trong khi đó ung thư đường mật ngoài gan dược phân loại riêng biệt. Ỡ Mỹ, trung binh mồi năm có khoảng 12.000 ca mới mắc bệnh, với tỷ lệ mác 1,26/100. Tỷ lệ mắc và từ vong do ung thư đường mật, đặc biệt là ung thư dường mật trong gan đang gia tăng trong vòng 30 năm gần dây, tinh trung bình mỗi năm tăng 9% 4. Cùng như các bệnh ung thư khác, tỷ lệ mắc ung thư đường mật tăng len theo tuổi.