CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Tổng quan về rung nhĩ Rung nhĩ (RN) là loạn nhịp thường gặp nhất trong thực hành lâm sàng. Theo Benard Gersh, nó là một trong ba đại dịch của nhân loại thế kỷ 21: suy tim, rung nhĩ và đái tháo đường. Rung nhĩ ảnh hưởng đến khoảng 1-2% dân số chung.
Nguy cơ phát triển RN tăng theo tuổi, với mức phổ biến ước tính 0,1% ở những người trẻ dưới 55 tuổi, tăng lên 9,0% ở những người 80 tuổi và già hơn. Định nghĩa, phân loại, nguyên nhân, triệu chứng a. Định nghĩa Rung nhĩ (RN) là một rối loạn nhịp trên thất đặc trưng bởi sự mất co bóp đồng bộ của tâm nhĩ và hậu quả là mất chức năng cơ học của nhĩ. Trên điện tâm đồ (ECG), RN được đặc trưng bởi sự thay thế sóng P bởi những sóng rung nhanh khác nhau về biên độ, hình dạng và thời gian, thường phối hợp với đáp ứng thất nhanh khi dẫn truyền nhĩ thất còn nguyên vẹn.
Sự đáp ứng thất với RN còn phụ thuộc vào đặc điểm điện sinh lý của nút nhĩ thất và các tổ chức dẫn truyền khác, hoạt động của thần kinh phế vị và hệ giao cảm, có hay không có đường dẫn truyền phụ và tác động của các thuốc [25]. Phân loại Trước đây, có rất nhiều thuật ngữ đã được sử dụng để phân loại rung nhĩ, tuy nhiên hiện tại trên thế giới đã đạt được sự đồng thuận về danh pháp cho rung nhĩ. Điều này cho phép chúng ta có được sự lựa chọn thích hợp chiến lược điều trị cho các bệnh nhân. Tất cả các cơn rung nhĩ kéo dài hơn 30 giây và được phân loại theo ESC 2020 và theo khuyến cáo cáo chẩn và xử trí rung nhĩ năm 2022 của VNHRS/VNHA [6]: Rung nhĩ phát hiện lần đầu hay rung nhĩ tái phát.
4 Rung nhĩ cơn (thường tự hết trong 48 tiếng, có thể kéo dài tới 7 ngày), các cơn rung nhĩ có thể xuất hiện trở lại với tuần suất khác nhau. Rung nhĩ dai dẳng: Rung nhĩ kéo dài liên tục hơn 7 ngày, bao gồm những cơn chuyển nhịp xoang (bằng thuốc hoặc shock điện sau ≥ 7 ngày). Rung nhĩ dai dẳng kéo dài: Rung nhĩ liên tục > 12 tháng tính đến thời điểm lựa chọn chiến lược kiểm soát nhịp. Rung nhĩ vĩnh viễn: là khi bác sĩ và bệnh nhân cùng chấp nhận việc không thể chuyển nhịp và hoặc duy trì nhịp xoang, thể hiện thái độ về việc chấp nhận phương pháp điều trị của bệnh nhân và bác sĩ hơn là thuộc tính sinh lý của bệnh.
Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ Rung nhĩ là kết cục cuối cùng của rất nhiều các bệnh tim mạch khác nhau khi các tế bào cơ tâm nhĩ bị tổn thương hoặc chịu tác động dưới tình trạng thiếu máu, thiếu oxy hoặc tăng áp lực trong khoang màng ngoài tim. Những thay đổi này đã làm mất đi tính dẫn truyền ổn định của tế bào cơ nhĩ, dẫn đến khởi phát rung nhĩ. Nguyên nhân gây rung nhĩ Nguyên nhân thường Nguyễn nhân có khả Nguyên nhân hiếm gặp gặp năng hồi phục Tăng huyết áp Nghiện rượu Bệnh tim bẩm sinh Suy thất trái (bất cứ Viêm phổi Tăng hoạt tính hệ giao nguyên nhân gì) Cường giáp cảm Bệnh mạch vành Viêm màng ngoài tim Tràn dịch màng ngoài Bệnh van hai hai lá cấp tim hoặc ba lá Bệnh phổi trầm trọng Di căn tim Bệnh cơ tim phì đại Phẫu thuật tim mạch Bệnh cơ tim phì đại Bệnh lý tổn thương cơ tim U nhày nhĩ 5 Rung nhĩ không do bệnh van tim (RNKVT) là rung nhĩ xuất hiện trên nền các bệnh lý và các yếu tố nguy cơ khác như: Tuổi: Sự kết hợp của RN với tuổi ngày càng được công nhận và đã được thể hiện qua một số nghiên cứu dịch tễ học. Nguy cơ phát triển RN tăng gấp đôi với mỗi thập kỷ và vượt quá 20% vào tuổi 80 [42].
Mặc dù tuổi là yếu tố nguy cơ quan trọng, tuy nhiên tuổi không phải là yếu tố nguy cơ duy nhất liên quan đến RN. Giới: Ở các nước phát triển và các nước đang phát triển, tỷ lệ RN ở nữ thấp hơn ở nam, trong khi biến chứng, nguy cơ tử vong ở nữ giới RN là tương đương hoặc cao hơn so với ở nam giới RN [34],[47]. Suy tim: Rung nhĩ và suy tim cùng gặp ở trên nhiều bệnh nhân. Cả hai cùng chia sẻ các yếu tố nguy cơ và bệnh lý tương tự [41].
Suy tim và RN có thể gây ra và làm trầm trọng thêm lẫn nhau thông qua các cơ chế như tái cấu trúc cơ tim, kích hoạt các catecholamin, cũng như suy chức năng thất trái, tăng tần số nhịp tim. Tăng huyết áp: Tăng huyết áp là một bệnh lý tim mạch phổ biến nhất và RN là rối loạn nhịp tim hay gặp nhất trong lâm sàng. Cả hai bệnh lý đều tăng lên nhanh chóng cùng với quá trình lão hóa. Có nhiều yếu tố nguy cơ khác nhau ảnh hưởng đến sự phát triển của RN, nhưng tăng huyết áp vẫn là yếu tố nguy cơ chính cho sự phát triển RN.
Một số cơ chế sinh lý bệnh (như thay đổi cấu trúc thất, nhĩ, xơ hóa nhĩ, xơ vữa động mạch.) đã được chứng minh là các cơ chế gây RN ở bệnh nhân tăng huyết áp [43]. Đái tháo đường: Bệnh đái tháo đường và RN thường cùng tồn tại là do chúng cùng kết hợp với các yếu tố nguy cơ khác như tăng huyết áp, béo phì. Đái tháo đường làm làm tăng nguy cơ RN lên 40% [48]. Đồng thời đái tháo đường còn là một yếu tố nguy cơ gây huyết khối, đột quỵ não ở bệnh nhân RN.
Mặc dù bệnh đái tháo đường làm tăng nguy cơ tắc mạch do huyết khối ở 6 bệnh nhân RN nhưng không làm tăng nguy cơ chảy máu liên quan đến dùng thuốc nhóm kháng đông đường uống [45]. Bệnh mạch vành: Bệnh động mạch vành và RN là các bệnh lý tim mạch hay gặp ở người lớn tuổi. Cả hai bệnh đều có chung các yếu tố nguy cơ như tăng huyết áp, đái tháo đường, ngưng thở khi ngủ, béo phì và hút thuốc [44]. Ngưng thở khi ngủ: Rung nhĩ thường kết hợp với ngưng thở khi ngủ.
Nhiều cơ chế sinh lý bệnh có thể góp phần vào RN trong ngưng thở khi ngủ, trong đó có rối loạn chức năng hô hấp, tình trạng thiếu oxy, carbonic tăng và viêm nhiễm [40]. Bệnh thận mạn tính: Bệnh thận mạn tính gặp ở 15 - 20% bệnh nhân RN [40]. Bệnh thận mạn tính thường liên quan đến tăng huyết áp, tăng áp lực nhĩ và cả hai đều có thể dẫn đến RN. Do đó, sự phát triển của RN ở bệnh nhân suy thận có thể phản ánh qua tình trạng tăng áp lực cơ học ở tâm nhĩ.
Ngoài ra bệnh thận mạn tính và RN cùng chia sẻ các yếu tố nguy cơ. Một liên quan có thể có giữa RN và bệnh thận mạn tính là kích hoạt hệ thống renin- angiotensin-aldosterone (RAAS). Nhiều bằng chứng cho thấy vai trò của RAAS trong sinh bệnh học của RN đã được chứng minh. Angiotensin II làm tăng áp lực nhĩ, thúc đẩy xơ hóa nhĩ và điều chỉnh các kênh ion, tất cả đều liên quan đến tái cấu trúc và phân ly điện học của tâm nhĩ, từ đó dẫn đến RN.
Béo phì và giảm cân: Béo phì làm tăng nguy cơ RN, RN tăng tương quan với chỉ số khối cơ thể (BMI). Bệnh nhân béo phì có thể có liên quan đến rối loạn chức năng tâm trương thất trái, tăng hoạt động giao cảm và viêm, cũng như tăng thâm nhiễm mỡ ở tâm nhĩ. Giảm cân tích cực ngoài việc quản lý tốt các yếu tố nguy cơ tim mạch, còn làm giảm tỷ lệ tái phát và giảm các triệu chứng của bệnh RN ở những bệnh nhân béo phì RN [40],[46]. Cơ chế bệnh sinh rung nhĩ Tái cấu trúc nhĩ và chức năng kênh ion: Những yếu tố nguy cơ như bệnh tim cấu trúc, tăng HA, đái tháo đường, cũng như tự bản thân RN tạo ra quá 7 trình tái cấu trúc nhĩ tiến triển.
Kích hoạt các nguyên bào sợi, gia tăng lắng đọng mô liên kết, xơ hóa là đặc điểm nổi bật của quá trình này. Ngoài ra, thâm nhiễm mỡ trong cơ nhĩ, thâm nhiễm viêm, phì đại tế bào cơ, hoại tử và thoái hóa bột được tìm thấy ở những bệnh nhân RN và là điều kiện để xuất hiện RN. Tái cấu trúc gây ra phân ly điện học giữa các bó cơ và mất sự đồng nhất dẫn truyền khu vực, thúc đẩy quá trình vào lại và duy trì rối loạn nhịp. Ở nhiều bệnh nhân, tiến triển tái cấu trúc xuất hiện trước khởi phát RN.
Có một số tái cấu trúc không phục hồi, làm cho khởi đầu điều trị sớm RN dường như thất bại [40]. Cơ chế điện sinh lý của rung nhĩ: Rung nhĩ thúc đẩy việc rút ngắn thời kỳ trơ và các vòng vào lại trong thời gian đầu của rối loạn nhịp, phần lớn do giảm điều hòa dòng Ca2+ đi vào và tăng điều hòa dòng K+ đi vào. Ngược lại, bệnh tim cấu trúc, có xu hướng kéo dài thời gian trơ của nhĩ, giải thích tính chất không đồng nhất về cơ chế gây RN ở những bệnh nhân khác nhau. Cường phosphoryl các protein vận chuyển Ca2+ qua màng tế bào có thể làm mất cân bằng Ca2+ trong và ngoài tế bào gây 8 hoạt hóa khởi phát các rối loạn nhịp ngoại vi và thúc đẩy RN [40].
Khởi phát ổ và duy trì rung nhĩ: Nguồn gốc các ổ loạn nhịp từ các tĩnh mạch phổi có thể khởi kích RN, triệt phá các ổ này có thể ngăn chặn RN tái phát. Cơ chế hoạt động của các ổ loạn nhịp ở các tĩnh mạch phổi có thể gồm cả hai loại hoạt động, khởi phát và vào lại khư trú [40]. Giả thuyết đa sóng nhỏ và vòng vào lại trong cơ chế duy trì rung nhĩ: RN có thể được duy trì bằng sự dẫn truyền liên tục của nhiều sóng nhỏ độc lập, lan truyền một cách hỗn loạn thông qua hệ thống dẫn truyền trong cơ nhĩ. Khi số lượng các sóng không giảm xuống dưới mức độ bình thường, chúng sẽ có khả năng duy trì tình trạng rối loạn nhịp.
Nhiều quan sát thực nghiệm và lâm sàng đối chứng phù hợp với giả thuyết đa sóng nhỏ. Tuy nhiên tất cả các cơ chế khác của RN như các ổ ngoại vị, xoay vòng hoặc các vòng vào lại 8 cũng gây ra loạn nhịp RN, do đó khó phân biệt với cơ chế RN dai dẳng do đa sóng nhỏ và một trong hai cơ chế này có thể tạo ra các "vòng vào lại" được tái lập liên tục qua đó duy trì RN [40].