CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 2 1. Tổng quan về rối loạn lipid máu và tăng cholesterol máu 1. Định nghĩa Rối loạn lipid máu (RLLPM) là tình trạng rối loạn và/hoặc tăng nồng độ các thành phần lipid trong máu, tăng cholesterol toàn phần (CT), tăng triglycerid (TG), tăng lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL-C) hay giảm lipoprotein tỷ trọng cao (HDL-C) hậu quả làm tăng nguy cơ bệnh tim mạch, đột quỵ [4]. Tăng cholesterol máu là một dạng RLLPM phổ biến, được định nghĩa LDL-C cao trong huyết tương, từ đó phát triển xơ vữa động mạch và có liên quan trực tiếp đến nguy cơ mắc bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch.
Tăng cholesterol máu phân thành 2 nhóm: thứ phát hoặc nguyên phát. Tăng cholesterol máu thứ phát xảy ra do một nguyên nhân xác định như có thai, hội chứng thận hư, suy giáp, tâm thần, ứ mật hoặc một số loại thuốc khác. Bệnh nhân tăng cholesterol máu nguyên phát khi không có bất kì tình trạng thứ phát hoặc yếu tố thúc đẩy nào và đáp ứng một trong các trường hợp sau [41]: - Tăng cholesterol máu di truyền, có nghiên cứu di truyền chẩn đoán và/hoặc tiền sử gia đình rõ ràng. - Tăng cholesterol máu nguyên phát vô căn: LDL-C ≥ 190 mg/dL (4,9 mmol/L) hoặc non-HDL-C ≥220 mg/dL và không có tiêu chí về tăng cholesterol máu di truyền hoặc tăng cholesterol máu nguyên phát.
- Tăng cholesterol máu đa yếu tố: Tăng cholesterol máu với LDL-C ≥ 130 mg/dL (3.4 mmol/L) hoặc non-HDL-C ≥ 160 mg/dL (4.1 mmol/L) và không có tiêu chí về tăng cholesterol máu nguyên phát và thứ phát. Yếu tố nguy cơ của tăng cholesterol máu là thừa cân, béo phì, ít vận động, hội chứng chuyển hoá, tiền đái tháo đường, đái tháo đường, chế độ ăn giàu chất béo bão hoà, bệnh thận mạn với GFR < 30 ml/phút, uống rượu > 30ml/ngày hoặc sử dụng một số loại thuốc (estrogen, corticosteroid, retinoids, interferon) [41]. Dịch tễ tăng cholesterol máu 1. Trên thế giới Trên toàn cầu, tỷ lệ dân số mắc bệnh tăng cholesterol máu tương đối cao.
Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đã báo cáo tỷ lệ mắc bệnh toàn cầu là 39% trong năm 2008 và có xu hướng tăng lên theo hàng năm do già hóa, kinh tế phát triển và đô thị hóa [66]. Từ 2017 - 2020, trong độ tuổi người trưởng thành ở Mỹ, 32,8% nam giới và 36,2% nữ giới có mức cholesterol toàn phần ≥ 200 mg/dL, 25,6% nam giới và 25,4% nữ giới có LDL- C ≥ 130 mg/dL, và 24,9% nam giới và 9,3% nữ giới có HDL-C < 40 mg/dL [61]. Tại Ba Lan, tỷ lệ bệnh nhân tăng cholesterol máu ở độ tuổi 20 - 99 trong năm 2013 - 2014 ở nam giới là 70,3%, nữ giới là 64,3%, trong đó 60,6% số bệnh nhân không nhận thức được bản thân tăng cholesterol máu, chỉ 6% được điều trị đạt mục tiêu [52]. 3 Tăng cholesterol máu là vấn đề đáng quan tâm ở các nước châu Á.
Một nghiên cứu ở đánh giá gánh nặng của tình trạng tăng cholesterol máu dựa trên đánh giá nguy cơ tim mạch toàn cầu ở người dân châu Á, cho thấy tỷ lệ dân số mắc bệnh tăng cholesterol máu khoảng 30% [43]. Ở Đông Nam Á, tỷ lệ bệnh nhân tăng cholesterol máu ở Thái Lan là 43,8% [59] và tỷ lệ này ở Malaysia là 47,7% [48]. Việt Nam Theo điều tra quốc gia về yếu tố nguy cơ của bệnh không truyền nhiễm Việt Nam, năm 2015 có 30,2% dân số có mức cholesterol toàn phần ≥ 5,0 mmol/L hoặc ≥ 190 mg/dL hoặc đang dùng thuốc điều trị tăng cholesterol máu. Tỷ lệ mắc giữa nam và nữ lần lượt là 25,2% và 35,0%.
Theo báo cáo này, nhóm tuổi tăng cholesterol cao nhất ở nhóm 50 - 69 tuổi [5]. Nghiên cứu thực trạng rối loạn cholesterol máu ở người trưởng thành thừa cân béo phì ở Hà Nội vào năm 2022 đưa ra kết quả tỷ lệ tăng cholesterol máu là 45,6% [14]. Nghiên cứu dịch tễ học đánh giá thực trạng RLLPM ở người cao tuổi ở 2 huyện nông thôn của tỉnh Thái Bình, tỷ lệ RLLPM ở nhóm 60 - 74 tuổi là 65,9%, trong đó tăng cholesterol máu chiếm 37% [15]. Tỷ lệ người trưởng thành có tăng cholesterol máu ở Việt Nam khá cao.
Tình trạng này dẫn đến sự tăng tỷ lệ người có nguy cơ mắc các bệnh mạn tính không lây nhiễm, đặc biệt là tim mạch và đái tháo đường [3]. Gánh nặng bệnh tật 1. Gánh nặng sức khỏe Cholesterol máu tăng quá cao có thể gây ra sự tích tụ cholesterol và các chất lắng đọng khác trên thành động mạch (xơ vữa động mạch). Những mảng bám này có thể làm giảm lưu lượng máu qua động mạch, có thể gây ra các biến chứng, đau ngực, đau tim, đột quỵ.
Nghiên cứu dịch tễ về cholesterol máu trong bệnh xơ vữa động mạch tại Framingham đã phát hiện mối tương quan thuận giữa nồng độ cholesterol máu và tỷ lệ tử vong do xơ vữa động mạch [21]. Theo Kannel, khi cholesterol tăng > 2,5 g/l thì nguy cơ mắc bệnh mạch vành tăng 2,25-3,25 lần. Khi cholesterol từ 5,2-6,5 mmol/l thì tỷ lệ tử vong do bệnh mạch vành tăng gấp đôi. Khi cholesterol từ 5,2-7,8 mmol/l, tỷ lệ tử vong này tăng gấp bốn lần [17].
Tăng cholesterol máu có liên quan đến việc tăng nguy cơ mắc bệnh tim mạch, với LDL-C trong huyết tương tăng cao là yếu tố nguy cơ tử vong đứng thứ 15 vào năm 1990, tăng lên thứ 11 vào năm 2007 và thứ 8 vào năm 2019 [53]. Tăng cholesterol máu không có triệu chứng và chỉ có thể được phát hiện thông qua xét nghiệm máu. Khảo sát Y tế Úc vào năm 2011-2012 cho thấy trong số 5,6 triệu người có lượng cholesterol toàn phần bất thường và chỉ có 5% đang dùng thuốc điều trị [62]. Tại Bồ Đào Nha vào năm 2010 có 1.689 ca tử vong là do tăng cholesterol máu, tương ứng với 1,6% tổng số ca tử vong.
DALY do bệnh tật và tử vong sớm do tăng cholesterol máu trong năm 2010 là 12. 4 Một nghiên cứu đã báo cáo rằng từ năm 1990 đến năm 2017, số ca tử vong do cholesterol máu cao đã tăng hơn gấp ba lần ở Đông Á và tăng hơn gấp đôi ở Đông Nam Á. Số ca tử vong do cholesterol máu cao ở Đông Nam Á và Nam Á chiếm 25% số ca tử vong do cholesterol máu cao trên toàn thế giới vào năm 1990 và tăng lên khoảng 50% vào năm 2017 [49]. Trên toàn thế giới vào năm 2019, bệnh tim thiếu máu cục bộ gây ra 8,54 triệu ca tử vong, trong đó 3,78 triệu ca tử vong do nồng độ LDL-C huyết tương cao và đột quỵ do thiếu máu cục bộ gây ra 2,73 triệu ca tử vong, trong đó 0,61 triệu ca tử vong do nồng độ LDL-C huyết tương cao [53].
Gánh nặng kinh tế Tỷ lệ bệnh nhân mắc cholesterol trong máu cao ngày càng tăng dẫn đến sự phân bổ chi phí lớn cho hệ thống chăm sóc sức khỏe ở các nước trên thế giới. Gánh nặng kinh tế liên quan đến tăng cholesterol máu bao gồm hai thành phần là gánh nặng kinh tế liên quan trực tiếp đến tăng cholesterol máu, bao gồm chi phí thuốc, xét nghiệm, thăm khám và gánh nặng kinh tế liên quan đến biến cố do tăng cholesterol máu gây ra, cụ thể là đột quỵ do thiếu máu cục bộ và bệnh tim thiếu máu cục bộ [29]. Một nghiên cứu ở Bồ Đào Nha, chi phí trực tiếp ước tính do tăng cholesterol máu năm 2013 là 320 triệu Euro, chi phí gián tiếp do tăng cholesterol máu gây ra lên tới 198 triệu Euro. Do đó, chi phí chung cho bệnh tật ước tính khoảng 518 triệu Euro, khoảng 0,3% GDP của Bồ Đào Nha [29].
Tại Úc, năm 2017, tổng chi phí bao gồm sử dụng thuốc, điều trị bệnh tim và đột quỵ do tăng cholesterol máu là 3. Nghiên cứu của Henk và cộng sự năm 2015 tại Hoa Kỳ, cho thấy chi phí trong năm đầu sau biến cố tim mạch do tăng cholesterol máu 41.937 USD, năm thứ hai và thứ ba, chi phí giảm xuống lần lượt là 16.133 USD, tính theo USD của năm 2020, chi phí năm thứ nhất và thứ hai sau biến cố lần lượt là $55. Điều trị tăng cholesterol máu 1. Mục tiêu điều trị Điều trị tăng cholesterol máu nhằm giảm thiểu các biến cố tim mạch do xơ vữa động mạch [16].
Ngoài ra, cần loại trừ nguyên nhân tăng cholesterol máu thứ phát như hội chứng thận hư, suy giáp, sử dụng quá nhiều rượu, thai nghén, lạm dụng corticosteroid, chứng biến ăn và thuốc ức chế miễn dịch [16]. Hội Hội Tim mạch học Việt Nam (HTMHVN) năm 2015 và Hiệp hội Tim mạch Châu Âu năm 2019 đồng thuận LDL-C là mục tiêu điều trị chính, do có nhiều bằng chứng lâm sàng cho thấy việc giảm LDL-C giúp dự phòng nguyên phát và thứ phát các biến cố tim mạch [12],[47]. Theo HTMHVN [12], khuyến cáo mục tiêu điều trị LDL-C được trình bày ở Bảng 1. Khuyến cáo về mục tiêu điều trị đối với LDL-C Khuyến cáo Nhóm Mức chứng cứ Ở những bệnh nhân có nguy cơ tim mạch RẤT CAO (bệnh tim mạch, đái tháo đường týp 2, đái tháo đường týp 1 có tổn thương cơ quan đích, bệnh thận mạn trung bình - nặng I A hoặc điểm SCORE ≥10%), mục tiêu LDL-C là <1,8 mmol/l (~70 mg/dl) và/hoặc giảm LDL-C ≥ 50% khi không thể đạt được mục tiêu điều trị.
Ở bệnh nhân có nguy cơ rất cao như bệnh nhân SAU HỘI CHỨNG VÀNH CẤP thì mức mục tiêu cần đạt là <1,8 I B mmol/l (~70 mg/dl) và tốt hơn nữa là đạt đến mức 1,3mmol/L (53 mg/dl). Ở bệnh nhân có nguy cơ tim mạch CAO (các yếu tố nguy cơ đơn độc tăng rõ rệt, điểm SCORE ≥ 5% đến < 2,5 IIa A mmol/l (~100 mg/dl). Ở những đối tượng có nguy cơ TRUNG BÌNH (điểm SCORE > 1% đến ≤ 5%), nên xem xét mục tiêu LDL-C < IIa C 3,0 mmol/l (~115 mg/dl). Hướng dẫn điều trị • Nguyên tắc điều trị: Điều trị tăng cholesterol máu tùy thuộc vào từng cá thể bệnh nhân trên cơ sở đánh giá tình trạng và mức độ tăng LDL-C.
Nguyên tắc chung bao gồm thay đổi lối sống và sử dụng thuốc. Thay đổi lối sống là biện pháp cần thiết và cơ bản trong điều trị, bao gồm chế độ ăn uống hợp lý, chế độ tập luyện thể dục và từ bỏ những thói quen có hại [4].