Chương 1 TỔNG QUAN 1. Sơ lược về cảm giác đau Chữ “đau” bắt nguồn từ tiếng La – tinh là Poena, nghĩa là sự trừng phạt [5]. Đau và làm cho hết đau (điều trị đau) đã lôi cuốn sự chú ý của y học thực hành từ thời xa xưa. Gần đây nhất, IASP đã đưa ra thuật ngữ mới nhất về đau: “Đau là một trải nghiệm đau đớn liên quan đến tổn thương thực sự hay tiềm tàng của mô về cảm giác, cảm xúc, nhân thức và các khía cạnh xã hội.
Các cấu trúc di truyền, tuổi, giới tính, nền văn hóa của mỗi cá thể khác nhau tạo nên các phản ứng khác nhau đối với đau; vì vậy những bệnh nhân có những đặc điểm như: trẻ em, người cao tuổi, người suy giảm nhận thức hoặc khác biệt ngôn ngữ có nguy cơ kiểm soát đau không đầy đủ, đòi hỏi có sự chú ý đặc biệt [5]. Cơ quan nhận cảm Thụ cảm thể đau hay nociceptor là các cơ quan nhận cảm chịu trách nhiệm về việc phát hiện đau. Chúng phân bố rộng khắp trên bề mặt da cũng như mô nội tạng, cụ thể là màng xương, thành động mạch, màng khớp, liềm đại não và lều tiểu não trong hộp sọ [7]. Ở điều kiện bình thường, các cơ quan nhận cảm này “im lặng” không hoạt động.
Khi mô tổn thương, xảy ra các phản ứng viêm bắt đầu với các emzym được tiết ra từ các tế bào bị hư hại. Những enzym này hoạt động như chất hóa học kích thích và gây tăng tính nhạy cảm hoặc kích thích cơ quan nhân cảm đau và một xung động dẫn truyền cảm giác đau được truyền đi [5]. Các thụ cảm thể đau có thể hưng phấn dưới sự tác dụng của nhiều loại kích thích (cơ học, nhiệt học, hóa học), nhưng mức độ nhạy cảm của các thụ cảm thể đau với các kích thích khác nhau là không giống nhau [8]. Tác nhân kích thích Cơ chế nhận cảm đau của các thụ thể chưa được hiểu biết một cách rõ ràng.
Có thể các tác nhân gây đau đã kích thích các tế bào tại chỗ giải phóng ra các chất trung gian hóa học như các kinin, các prostatglandin, chất P… các chất trung gian hóa học này tác động lên thụ cảm thể đau, khử cực và gây ra cảm giác đau [5]. Mức độ đau cũng có liên quan đến sự tăng nồng độ tại chỗ của ion K+ và các enzym ly giải protein gây ra sự thay đổi tính thấm với các ion trên màng tế bào sau đó tạo ra kích thích trực tiếp vào đầu tận thần kinh làm xuất hiện cảm giác đau [7]. Đau do co thắt là một nguyên nhân phổ biến và là cơ sở của nhiều triệu chứng đau trên lâm sàng. Dạng đau này là kết quả của sự kích thích trực tiếp lên thụ thể cơ học khi cơ co thắt.
Tuy nhiên, cảm giác đau cũng có thể là hệ quả của sự thiếu máu nuôi đồng thời xảy ra trong suốt quá trình ấy. Trong khi đó, công co thắt còn làm tăng mức độ chuyển hóa tại mô cơ. Vì thế, sự thiếu máu nuôi lại càng là điều kiện thúc đẩy cơn đau thêm nặng nề, thông qua giải phóng các chất dẫn truyền tại thụ thể nhận cảm hóa học [7]. Cảm giác đau có tương quan chặt chẽ với mức độ tổn thương mô đang diễn tiến.
Tuy nhiên, nó không tương xứng với tỷ lệ mô đã bị tiêu hủy toàn bộ. Ngoài ra, mối liên quan giữa đau và mức độ tổn thương mô xảy ra mật thiết hơn đối với những tác nhân khác hơn là tác nhân nhiệt, như tác nhân nhiễm trùng, thiếu máu, mô bị chấn thương bầm dập [7]. Dẫn truyền cảm giác đau Đau được chia thành hai dạng: đau nhanh và đau chậm. Đau nhanh được nhận biết chỉ trong khoảng 0,1 giây ngay khi có tác nhân gây đau.
Đau nhanh thường được mô tả dưới nhiều tên gọi, như đau buốt, đau nhói, đau cấp tính hay đau dữ dội. Dạng cảm giác này dễ dàng nhận thấy khi kim châm hay dao cắt vào da hoặc da bị bỏng, bị giật điện. Đau nhói cấp tính ít khi xảy ra ở những mô nằm sâu trong cơ thể. Đau chậm lại bắt đầu sau 1 giây hay lâu hơn; sau đó, 5 cảm giác đau chậm tăng lên từ từ, mất đến vài giây hay cả vài phút.
Đau chậm cũng được gọi bằng nhiều tên, như nóng rát, đau âm ỉ, đau nhức, đau quặn và đau dai dẳng. Dạng đau này thường đi kèm với sự phá hủy thực thể tại mô; có thể diễn ra trong thời gian dài và làm cho người bệnh không thể chịu đựng thêm được. Nó xảy ra trên da hay cả những mô nằm sâu hay nội tạng. Tín hiệu đau nhanh cấp tính được dẫn truyền trong dây thần kinh ngoại vi đến tủy sống bằng sợi nhỏ loại Aδ với vận tốc trong khoảng 6 đến 30 m/giây.
Trái lại, cảm giác đau chậm mạn tính lại xảy ra sau kích thích tại thụ thể hóa học, nhưng đôi khi cũng có sự tham gia của hai loại thụ thể còn lại. Tín hiệu đau này truyền tới tủy sống trong sợi thần kinh C có tốc độ từ 0. Khi đến tủy sống qua các rễ sau, sợi thần kinh ngoại vi sẽ tận cùng tại các neuron tiếp hợp ở sừng sau. Một lần nữa, hai hệ thống dẫn truyền tín hiệu đau sẽ cùng song hành đến não bộ [7].
Sau khi vào đến tủy sống, tín hiệu đau sẽ theo hai con đường đi đến não bao gồm đường tuỷ – nội đồi mới (neospinothalamic tract) và đường tuỷ – nội đồi cũ (paleospinothalamic tract). Đường tuỷ – nội đồi mới với đau nhanh: Sợi thần kinh A chủ yếu dẫn truyền cảm giác đau do cơ học và đau cấp tính do nhiệt độ, phần lớn sẽ tận cùng tại lá ngoài cùng I (lamina marginalis) ở sừng sau. Tại đây, chúng sẽ kích thích neuron tiếp theo của đường tuỷ – nội đồi mới, là những sợi trục dài, bắt chéo ngay lập tức sang nửa bên đối diện của tủy sống qua lá trước và sau đó chạy hướng lên não trong cột bên trước. Tận cùng của đường tuỷ – nội đồi mới trong não và đồi thị: Chỉ một vài sợi thần kinh trong đường tuỷ – nội đồi mới tận cùng tại vùng lưới của não trong khi phần lớn đã liên tục chuyển hướng đi đến đồi thị và tận cùng tại phức hợp các nhân bụng nền (ventrobasal complex) cùng với bó thon và bó chêm dẫn truyền cảm giác sâu thuộc cột lưng tủy sống.
Cũng chi có một số ít các sợi trục tận cùng tại nhóm nhân sau trong đồi thị. Ngoài ra, từ các vùng khác nhau trong đồi thị, những tín hiệu sẽ tiếp tục truyền tới các vùng vỏ não khác nhau, chẳng hạn như vùng vỏ não cảm giác bản thể. Sự dẫn truyền tín hiệu đau nhanh cấp tính và đau chậm mạn tính đi vào tủy sống và lên não. Sợi Aδ truyền cảm giác đau nhanh, và sợi C truyền cơn đau chậm.
*Nguồn: theo Hall J. Guyton and hall textbook of medical physiology. (2020) [7] Đường tuỷ – nội đồi cũ dẫn truyền cảm giác chậm – mạn tính: Đường tuỷ – nội đồi cũ thuộc hệ thống thần kinh cổ điển, là con đường dẫn truyền đau mạn tính chủ yếu từ sợi ngoại vi của dây thần kinh C, đồng thời cũng có tham gia dẫn truyền một số tín hiệu từ dây A. Trên con đường này, sợi trục ngoại vi tận cùng tại toàn bộ lá II và lá III của sừng sau tủy sống, gắn kết bằng chất keo tủy sống (substantia gelatinosa).
Đa số tín hiệu sẽ xuyên qua một hay nhiều sợi neuron ngắn nội bộ trong sừng sau trước khi vào đến lá V, vẫn còn nằm trong sừng sau. Đây là những neuron cuối cùng cho sợi trục dài mà phần lớn sẽ tham gia cùng với những sợi thần kinh từ con đường dẫn truyền cảm giác đau nhanh. Chúng sẽ bắt chéo qua lá trước đến nửa phần tủy sống đối bên, sau đó cũng đi lên não trong cột trước bên. Con đường dẫn truyền cảm giác đau chậm trong đường tuỷ – nội đồi cũ phần lớn sẽ tận cùng trong não.
Từ vùng não nhận tín hiệu đau, những neuron có nhiều nhánh sẽ tiếp nối dẫn truyền lên đến liềm trong (intralaminar), nhân bụng bên (ventrolateral) thuộc đồi thị cũng như những phần khác của vùng hạ đồi và những vùng khác của não. Khả năng định 7 vị vị trí đau theo con đường đường tuỷ – nội đồi cũ tương đối kém. Theo đó, nó chỉ có thể xác định vị trí trong khoảng một vùng chính yếu của cơ thể, như một cẳng tay, một cẳng chân chứ không thể là một điểm cụ thể trên tay hay chân. Con đường này hoạt động trên cơ chế khuếch tán tín hiệu qua sự gắn kết rất nhiều synap.
Điều này giải thích vì sao bệnh nhân thường gặp khó khăn khi được yêu cầu chỉ ra vị trí đau trong một số dạng đau chậm [7]. Truyền tín hiệu đau vào thân não, đồi thị và vỏ não qua con đường đau nhanh và con đường đau chậm. *Nguồn: theo Hall J. Guyton and hall textbook of medical physiology.
Đặc điểm mổ mở vùng bụng liên quan đến đau Đối với đau sau mổ: đau được chia thành đau cấp tính và đau mạn tính. Đau cấp tính là đau ngay sau mổ cho đến ngày thứ 7 sau mổ, đau mạn tính là đau kéo dài hơn 3 tháng sau mổ. Mặc dù có vai trò sinh lý tích cực vì cũng cấp một cảnh báo về tổn thương mô, khiến bệnh nhân cũng như phần cơ thể bị đau bất động tạm thời để phục hồi nhanh hơn, tuy nhiên đau cấp tĩnh cũng mang đến nhiều ảnh hưởng bất lợi cho quá trình hồi phục của bệnh nhân đồng thời làm tăng nguy cơ tiến triển thành đau mạn tính. Hô hấp Biến chứng phổi xảy ra ở tới 30% bệnh nhân sau mổ vùng bụng [9].
Một số yếu tố dẫn đến tăng nguy cơ phổi biến chứng ở bệnh nhân mổ vùng bụng trong đó có đau sau mổ. Đường rạch da vùng bụng khiến bệnh nhân sợ hãi và đau nhiều khiến bệnh nhân không dám thở sâu hoặc ho khạc, gây tăng CO2 máu, ứ đọng dịch tiết, xẹp phổi và viêm phổi [9], [10]. Vết mổ vùng bụng cũng gián tiếp gây phản xạ tăng trương lực cơ bụng khi thở ra. Tăng trương lực cơ là yếu tố làm tăng tiêu thụ oxy mất cân bằng với cung cấp oxy do sự hạn chế về hô hấp dẫn đến tăng sản xuất acid lactic.
Sự chướng bụng do liệt ruột hoặc dính ruột sau mổ càng làm tăng thêm suy giảm thông khí sau mổ. Các thuốc họ morphin sử dụng theo các đường khác nhau để giảm đau trong và sau mổ cũng góp phần làm giảm hoặc ức chế hô hấp [11].