MỞ ĐẦU Nha khoa hiện đại ngày nay có nhiều phƣơng pháp phục hồi, thay thế với chức năng và thẩm mỹ tƣơng tự răng thật. Tuy nhiên, mặc dù răng đã có những tổn thƣơng mô cứng đến mức viêm tủy, hoại tử tủy,. nhƣng việc bảo tồn răng thật vẫn có giá trị rất lớn. Mục tiêu chính của điều trị nội nha là loại bỏ mô tủy bệnh, vi khuẩn cùng sản phẩm của vi khuẩn trong hệ thống ống tủy, khử khuẩn, trám bít kín hệ thống ống tủy, không để vi khuẩn tăng trƣởng, tái xâm nhập vào hệ thống ống tủy và phục hồi khít kín thân răng nhằm thực hiện chức năng và thẩm mỹ, tạo môi trƣờng thuận lợi cho lành thƣơng của mô quanh chóp và phòng ngừa sự phát triển của bệnh lý vùng quanh chóp răng [18], [34].
Sau điều trị nội nha, đau là cảm giác không mong muốn nhƣng khá phổ biến với tỷ lệ dao động từ 3% đến 58% [96], có thể bắt đầu từ một vài giờ sau điều trị và kéo dài đến vài ngày sau đó [7]. Dao động này có thể đƣợc giải thích do sự khác nhau trong phƣơng pháp đánh giá mức độ đau, tình trạng tủy và vùng quanh chóp trong quá trình điều trị, phác đồ điều trị. và cộng sự [16] thực hiện nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng và phát hiện hơn 50% bệnh nhân bị đau sau trám bít ống tủy. và cộng sự [39] tiến hành thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên nửa miệng ở bệnh nhân viêm quanh chóp mãn cần nội nha lại và thấy rằng 35% bệnh nhân bị đau sau điều trị.
Một số tác giả đánh giá sự ảnh hƣởng của xi-măng trám bít ống tủy đối với đau sau điều trị và thấy rằng các yếu tố có thể dẫn đến đau sau nội nha nhƣ kỹ thuật sử dụng và tính chất vật liệu trám bít ống tủy [12], [77], thao tác điều trị gây đẩy mảnh vụn hay vi khuẩn ra ngoài chóp, vi khuẩn còn sót và ống tủy không đƣợc trám kín [107]. Do đó, một trong những tiêu chuẩn góp. 2 phần vào sự thành công của điều trị nội nha là trám kín hoàn toàn hệ thống ống tủy [76], [105]. Những điều này cho thấy tầm quan trọng của kỹ thuật sử dụng và tính chất vật liệu trám bít ống tủy [30].
Xi-măng trám bít ống tủy là một trong những thành phần của vật liệu trám bít ống tủy, đã và đang đƣợc nhiều nghiên cứu đánh giá trong điều trị nội nha. Dựa trên thành phần, xi-măng trám bít ống tủy có thể đƣợc phân thành các nhóm sau [51]: xi-măng oxit kẽm eugenol, xi-măng Polyketone, xi-măng Calcium-hydroxide, xi-măng Calcium phosphate, xi-măng dựa trên gốc Silicone, xi-măng dựa trên gốc nhựa, xi-măng dựa trên gốc nhựa Epoxy, xi- măng dựa trên gốc Calcium Silicate. Trong đó, xi-măng dựa trên gốc nhựa Epoxy, đƣợc xem nhƣ là tiêu chuẩn vàng trong trám bít ống tủy [36], [51], thƣờng đƣợc dùng trong các nghiên cứu so sánh với vật liệu xi-măng trám bít ống tủy mới. Tuy nhiên, điểm hạn chế của các loại xi-măng trên là gây tổn thƣơng mô từ trung bình đến nặng khi thoát ra ngoài mô quanh chóp [53].
Gần đây, vật liệu xi-măng gốc Calcium Silicate đã xuất hiện trong thực hành nội nha hiện đại. Với thành phần gồm oxide zirconium, calcium silicate, calcium phosphate, chất độn và các chất làm đặc., xi-măng gốc Calcium Silicate đƣợc chứng minh trong phòng thí nghiệm là có nhiều đặc tính mong muốn nhƣ tính tƣơng hợp sinh học, tính ổn định hóa học, tính ƣa nƣớc, tính chảy, độ cản quang và tính kháng khuẩn [112]. Tuy nhiên, các nghiên cứu đánh giá hiệu quả lâm sàng của xi-măng trám bít ống tủy dựa trên gốc Calcium Silicate đến nay vẫn chƣa nhiều [26]. Với mong muốn góp thêm bằng chứng để các bác sỹ Răng Hàm Mặt có cơ sở lựa chọn xi-măng trám bít ống tủy phù hợp nhằm đạt đƣợc kết quả điều trị tốt, chúng tôi thực hiện đề tài “Hiệu quả điều trị nội nha của xi-măng trám bít ống tủy gốc Calcium Silicate” với câu hỏi nghiên cứu là:.
3 ―Việc sử dụng xi-măng trám bít ống tủy gốc Calcium Silicate có hiệu quả hơn so với xi-măng trám bít ống tủy gốc nhựa Epoxy?‖ Từ đó, giả thuyết đƣợc đƣa ra là ―Không có sự khác biệt về mức độ đau sau điều trị, các dấu chứng lâm sàng giữa việc trám bít ống tủy bằng xi-măng gốc Calcium Silicate so với xi-măng gốc nhựa Epoxy‖. - Mục tiêu tổng quát: Đánh giá hiệu quả điều trị sau khi trám bít ống tủy với xi-măng gốc Calcium Silicate và xi-măng gốc nhựa Epoxy - Mục tiêu cụ thể: 1. Đánh giá mức độ đau giữa hai nhóm răng đƣợc trám bít ống tủy với xi-măng gốc Calcium Silicate và xi-măng gốc nhựa Epoxy sau điều trị 6 giờ, 12 giờ, 24 giờ, 48 giờ, 72 giờ và 7 ngày 2. Đánh giá sự xuất hiện các triệu chứng lâm sàng bất lợi sau 7 ngày, 3 tháng và 6 tháng giữa nhóm răng đƣợc trám bít ống tủy với xi-măng gốc Calcium Silicate và nhóm răng đƣợc trám bít ống tủy với xi-măng gốc nhựa Epoxy.
4 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 HỆ THỐNG ỐNG TỦY CỦA RĂNG Hốc tủy răng là khoang trong lòng khối ngà, chứa mô tủy. Mô tủy có nhiều chức năng, đó là nuôi dƣỡng các nguyên bào ngà, ghi nhận cảm giác đau, phòng vệ dự bị. Hốc tủy có thể phân thành buồng tủy và ống tủy chân [3] (Hình 1. Các thành phần chính của hốc tủy (Nguồn: Vertucci, 2005 [110]) 1.1 Phân loại hệ thống ống tủy Năm 1984, Vertucci FJ [111] nghiên cứu 2.400 răng vĩnh viễn đã đƣợc nhổ và đề nghị phân loại hình thái ống tủy gồm tám loại (Hình 1.2), bao gồm: loại I: một ống tủy từ buồng tủy đến chóp, loại II: hai ống tủy từ buồng tủy và nhập lại thành một ống đi ra một lỗ chóp, loại III: một ống tủy đi ra từ buồng tủy, chia thành hai ống, sau đó, nhập lại thành một ống rồi đi ra một lỗ chóp,.
5 loại IV: hai ống tủy riêng biệt xuất phát từ buồng tủy đi ra hai lỗ chóp, loại V: một ống tủy rời khỏi buồng tủy và chia thành hai ống tủy riêng biệt đi ra hai lỗ chóp, loại VI: hai ống tủy rời khỏi buồng tủy, nhập lại thành một, rồi chia ra thành hai ống tủy, loại VII: một ống tủy rời khỏi buồng tủy, chia ra hai ống tủy rồi nhập lại thành một và lại chia ra thành hai ống tủy, loại VIII: ba ống tủy riêng biệt đi từ buồng tủy đến lỗ chóp. Phân loại của Vertucci đƣợc sử dụng trong hầu hết các nghiên cứu hình thái hốc tủy vì tính đơn giản và tổng quát. Loại I Loại II Loại III Loại IV Loại V Loại VI Loại VII Loại VIII Hình 1. Phân loại Vertucci (Nguồn: Vertucci, 2005 [110]) Sau đó, các tác giả nghiên cứu tiếp theo phát hiện những biến thể hình thái ống tủy khác nên bổ sung thêm cho phân loại Vertucci.
Các loại bổ sung này ít gặp hơn so với các loại theo phân loại Vertucci. Các phân loại hình thái ống tủy đã đƣợc giới thiệu trong y văn (Nguồn: Huỳnh Hữu Thục Hiền, 2019 [2]) Gần đây, Briseno-Marroquin và cộng sự (năm 2015) [21] đã đề xuất phân loại hình thái ống tủy, gồm bốn chữ số: ba chữ số đầu là số ống tủy ở. 7 các phần ba chân răng, từ cổ răng đến chóp, số thứ tƣ (có dấu gạch chéo phía trƣớc) là số lỗ chóp (Hình 1. Phân loại hình thái ống tủy theo Briseno-Marroquin (Nguồn: Briseno-Marroquin, 2015 [21]) 1.2 Các phƣơng pháp khảo sát ống tủy Cho đến nay, đã có nhiều công trình nghiên cứu về hình thái hốc tủy các nhóm răng, trong đó, hai phƣơng pháp thƣờng đƣợc đề cập đến là nhuộm màu hốc tủy - làm trong răng và quan sát trên phim cắt lớp điện toán.
Nhuộm màu hốc tủy - làm trong răng Trong cách nhuộm màu hốc tủy - làm trong răng, răng đƣợc ngâm trong dung dịch axit để khử khoáng mô cứng, sau đó, răng đƣợc cho vào dung dịch thích hợp để phần khung hữu cơ còn lại trở nên trong suốt, có thể nhìn xuyên qua để quan sát hốc tủy đã đƣợc nhuộm màu. Phƣơng pháp nhuộm màu-làm trong từng đƣợc xem là phƣơng pháp chuẩn vàng trong nhiều nghiên cứu hình thái hốc tủy. Năm 1984, Vertucci thực hiện 2.400 tiêu bản răng trong suốt, từ đó, đề nghị phân loại hệ thống ống tủy gồm 8 loại (hình 1.3) [111], sau đó, các tác giả nghiên cứu khác nhƣ Gulabivala K.cũng sử dụng phƣơng pháp này. 8 Tại Khoa Răng Hàm Mặt, Đại học Y Dƣợc TPHCM, đã có các tác giả nghiên cứu sử dụng phƣơng pháp này nhƣ Tạ Tố Trân (năm 2004) [6] khảo sát răng cửa giữa và răng nanh hàm trên, Phan Thùy Ngân (năm 2011) [5] khảo sát răng cối nhỏ hàm dƣới.
Cách nhuộm màu - làm trong là tƣơng đối đơn giản và ít tốn kém để khảo sát hốc tủy mà vẫn duy trì đƣợc hình dạng răng ban đầu, thấy rõ các ống tủy kể cả ống tủy có kích thƣớc nhỏ, tỉ lệ thành công cao và tiêu bản có thể sử dụng trong một thời gian dài. Tuy nhiên, kỹ thuật này chỉ có thể áp dụng cho răng đã nhổ trong nghiên cứu và giảng dạy, không có giá trị ứng dụng để xác định hình thái hốc tủy các răng trên cung hàm bệnh nhân [2]. Chụp cắt lớp điện toán Ngày nay, nhờ sự phát triển và tiến bộ trong lĩnh vực chụp cắt lớp điện toán, ngày càng có nhiều công cụ hiệu quả để khảo sát hốc tủy chính xác, rõ ràng hơn. Các phƣơng pháp chụp cắt lớp điện toán gồm CT - Cắt lớp điện toán (Computed Tomography), µCT - Vi cắt lớp điện toán (Micro Computed Tomography), CBCT - Cắt lớp điện toán với chùm tia hình nón (Conebeam Computed Tomography), SCT - Cắt lớp điện toán xoắn ốc (Spiral Computed Tomography) và pQCT- Cắt lớp điện toán định lƣợng ngoại vi (Peripheral quantitative Computed Tomography) (bảng 1.
Với CBCT, các nhà nội nha ghi nhận đƣợc số ống tủy nhiều hơn so với X-quang kỹ thuật số (Matherne R. (năm 2010) [72] so sánh với phƣơng pháp mô học, tác giả nhận thấy dữ liệu ghi nhận đƣợc từ CBCT và mô học có tƣơng quan mạnh. Bên cạnh đó, Blattner T. (năm 2010) [19] đánh giá khả năng ghi nhận ống tủy gần ngoài thứ hai răng cối lớn hàm trên bằng phim quanh chóp và CBCT với phƣơng pháp chuẩn là cắt răng ra quan sát trực tiếp, ông nhận xét là không thấy khác biệt có ý nghĩa giữa CBCT với phƣơng pháp chuẩn.
Ngoài ra, CBCT còn. 9 đƣợc sử dụng trong một số nghiên cứu khảo sát hình thái hốc tủy trên răng đã nhổ ở một số cộng đồng nhƣ Neelakantan P. (năm 2010) [78] khảo sát chân gần ngoài răng cối lớn hàm trên ngƣời Ấn Độ.