ĐẶT VẤN ĐỀ Nhờ những thành tựu của cách mạng khoa học - kỹ thuật hiện đại trong tiến trình phát triển của xã hội, đời sống con người ngày càng được cải thiện, tuổi thọ ngày càng cao. Theo dự báo của Quỹ Dân số Liên Hiệp Quốc, đến năm 2017, Việt Nam chính thức bước vào giai đoạn dân số già. Tuổi tăng lên cùng với sự lão hóa, giảm hoạt động của các cơ quan dẫn đến nhiều bệnh lý trên người cao tuổi. Điều tra của Bộ Y tế cho thấy chỉ có 5% người cao tuổi của nước ta có sức khỏe tốt, còn lại 95% không khỏe mạnh và mang nhiều thứ bệnh như tăng huyết áp, viêm khớp, bệnh phổi – bệnh phế quản tắc nghẽn mạn tính, đái tháo đường, sa sút trí tuệ [1].
Do đó, bệnh nhân cao tuổi có xu hướng sử dụng nhiều thuốc hơn so với người trẻ tuổi. Việc dùng nhiều thuốc này dễ dẫn đến những hậu quả tiêu cực về sức khỏe: các biến cố có hại (ADE), tương tác thuốc bất lợi, tuân thủ sử dụng, suy giảm chức năng gan, thận [2]. Nhằm nâng cao hiệu quả công tác quản lý sử dụng thuốc, lấy bệnh nhân làm trung tâm, cần phải có sự phối hợp chặt chẽ của nhóm đa ngành: bác sĩ - dược sĩ - điều dưỡng. Với vai trò quan trọng trong hoạt động của nhóm đa ngành, dược sĩ lâm sàng có nhiệm vụ cung cấp thông tin thuốc và tư vấn sử dụng thuốc cho bác sĩ, điều dưỡng cũng như bệnh nhân, từ đó góp phần phát hiện và phòng tránh các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc (Drug Relate Problems - DRPs) khi điều trị cho bệnh nhân [3].
DRPs có thể xảy ra ở bất cứ giai đoạn nào từ kê đơn đến cấp phát, thực hiện và giám sát sau khi sử dụng thuốc trên bệnh nhân. Việc phát hiện ra các DRPs có ý nghĩa quan trọng đối với người bệnh nhất là những đối tượng bệnh nhân đặc biệt được điều trị ngoại trú như người cao tuổi. Từ đó, dược sĩ lâm sàng đề xuất các can thiệp nhằm nâng cao hiệu quả điều trị, giảm tỷ lệ các biến cố có hại liên quan đến thuốc và chi phí điều trị cho người bệnh điều trị ngoại trú [4]. Tại Bệnh viện Đa khoa Đống Đa, bệnh nhân điều trị ngoại trú phần lớn là người cao tuổi với nhiều bệnh lý kết hợp và sử dụng nhiều loại thuốc, tiềm ẩn nguy cơ xảy ra DRPs.
Hiện tại, quy trình cấp phát thuốc ngoại trú đã từng bước 1 cải tiến, giảm thiểu các vấn đề sai sót liên quan đến thủ tục hành chính và thanh toán bảo hiểm y tế nhưng chưa có điều kiện phát hiện hết các DRPs trong đơn kê. Vì vậy, với mong muốn có cái nhìn khái quát về DRPs trong quá trình sử dụng thuốc trên bệnh nhân cao tuổi và hiệu quả ban đầu của can thiệp bởi dược sĩ lâm sàng trên nhóm bệnh nhân này, chúng tôi đã tiến hành đề tài: “Phân tích hiệu quả can thiệp dược lâm sàng về các DRPs trên đơn thuốc của bệnh nhân cao tuổi điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa Đống Đa” với hai mục tiêu: 1. Khảo sát các vấn đề liên quan đến thuốc (DRPs) trong đơn thuốc cho bệnh nhân cao tuổi điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa Đống Đa. Phân tích hiệu quả can thiệp dược lâm sàng về các DRPs trên đơn thuốc của bệnh nhân cao tuổi điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa Đống Đa.
Tổng quan về đặc điểm sinh bệnh lý ở người cao tuổi 1. Dịch tễ người cao tuổi Định nghĩa về người cao tuổi: tiêu chuẩn mốc tuổi xác định người cao tuổi hiện nay chưa thống nhất giữa các quốc gia. Ở hầu hết các nước phát triển, người từ 65 tuổi trở lên được xem là người cao tuổi, tuy nhiên, đối với các nước đang phát triển thì mốc tuổi này là chưa phù hợp. Theo Tổ chức y tế thế giới (1963) và Hội nghị quốc tế về người già tại Áo (1982) đã quy định người từ 60 tuổi trở lên là người cao tuổi.
Tại Việt Nam, luật người cao tuổi của Quốc hội (2009) quy định người cao tuổi là công dân từ đủ 60 tuổi trở lên [5]. Nâng cao tuổi thọ là một trong những thành tựu vĩ đại nhất của loài người. Con người sống lâu hơn nhờ các điều kiện tốt hơn về chế độ dinh dưỡng, vệ sinh, tiến bộ y học, chăm sóc y tế, giáo dục và đời sống kinh tế. Ước tính đến năm 2050 sẽ có 64 nước có trên 30% dân số già, quá trình biến đổi nhân khẩu học này không ngừng đem lại những cơ hội, cũng như dân số già hóa với sức khỏe, an sinh và năng động cả về kinh tế và xã hội có thể có những đóng góp không ngừng cho xã hội [6].
Giai đoạn năm 2010 - 2015, tuổi thọ trung bình của các nước phát triển là 78 tuổi, và của các nước đang phát triển là 68 tuổi. Đến những năm 2045 - 2050, dự kiến tuổi thọ trung bình sẽ tăng lên đến 83 tuổi ở các nước phát triển và 74 tuổi ở các nước đang phát triển. Năm 1950, toàn thế giới có 205 triệu người từ 60 tuổi trở lên. Đến năm 2012, số người cao tuổi tăng đến gần 810 triệu người [6].
Tại Việt Nam, theo “Thông cáo báo chí kết quả tổng điều tra dân số và nhà ở năm 2019” của Tổng cục thống kê, tuổi thọ trung bình của người Việt Nam là 73,6 tuổi; trong đó, tuổi thọ của nam giới là 71,0 tuổi, của nữ giới là 76,3 tuổi. Từ năm 1989 đến nay, tuổi thọ trung bình của Việt Nam liên tục tăng, từ 65,2 tuổi năm 1989 lên 73,6 tuổi năm 2019. Chênh lệch về tuổi thọ trung bình giữa nam và nữ qua hai cuộc Tổng điều tra gần nhất hầu như không thay đổi, duy trì ở mức khoảng 5,4 năm [7]. Việt Nam đã bước vào thời kì “già hóa dân số” [8], điều này đặt ra những cơ hội và thách thức lớn lao trong việc chuẩn bị sẵn sàng nguồn lực 3 để đón nhận, chăm sóc lượng người cao tuổi ngày càng tăng, từ kinh tế đến an sinh xã hội mà đặc biệt là lĩnh vực y tế.
Các thay đổi sinh lý theo tuổi ảnh hưởng đến dược động học của thuốc ở người cao tuổi 1. Hấp thu - Đường uống: sự tháo rỗng dạ dày ở người cao tuổi chậm hơn so với người ở độ tuổi khác khiến thuốc viên dễ tan rã và hấp thu. Người cao tuổi có lượng acid dạ dày giảm, khiến các loại thuốc acid yếu (aspirin, salicylate, barbiturate.) dễ phân ly làm giảm hấp thu, những thuốc base yếu (theophylin, ephedrin.) lại tăng hấp thu [9]. Sự tưới máu ở ruột giảm đi, lượng tế bào ruột có hoạt tính cũng thấp dần, kéo theo diện tích khuếch tán thuốc qua màng bị thu hẹp, hạn chế sự hấp thu thuốc.
Tuy nhiên, vì nhu động ruột ở người cao tuổi kém kéo theo thời gian tiếp xúc của thuốc với niêm mạc ruột non bị kéo dài, nên một số thuốc sẽ hấp thu nhiều hơn. Tóm lại, hấp thu thuốc ở bộ máy tiêu hóa của người cao tuổi có thể nhanh hay chậm là tùy thuộc vào từng loại thuốc và từng trường hợp cụ thể. Nhưng khuynh hướng chung là thời gian uống thuốc đến khi đạt nồng độ tối đa trong huyết tương sẽ chậm hơn, dẫn đến tác dụng dược lý mong muốn cũng chậm theo, nồng độ thuốc tối đa trong huyết tương cũng thấp hơn so với người trẻ tuổi. Tuy nhiên tổng lượng thuốc hấp thu vào thì không đổi [9].
- Đường tiêm bắp: ở người cao tuổi, khối cơ giảm, đồng thời sự tưới máu cũng giảm nên hấp thu theo đường này thấp và không ổn định. - Đường qua da: da của người cao tuổi có thành phần lipid giảm, dẫn đến thuốc khó thấm qua da, hấp thu thuốc bị hạn chế. Phân bố Ở người cao tuổi, albumin huyết tương giảm về số lượng, trong khi globulin vẫn ổn định, hậu quả là các thuốc acid yếu (sulfamid, diazepam, phenobarbital.) khó gắn vào albumin huyết tương, làm tăng dạng tự do của thuốc trong huyết tương và gây độc tính [9]. Lượng nước trong cơ thể ở phần lớn người cao tuổi đều giảm, khiến các thuốc tan trong nước (digoxin, morphin, lithium.) bị giảm thể 4 tích phân bố, dẫn đến tăng nồng độ các thuốc này trong máu và mô.
Mặt khác, dù tỷ lệ cơ bắp ở người cao tuổi giảm, nhưng tỷ lệ mỡ lại tăng, nên đối với các thuốc tan trong chất béo (thiopental, diazepam, propranolol) thì thể tích phân bố sẽ tăng lên và thời gian tác dụng của thuốc cũng kéo dài [9, 10]. Sự thay đổi thể tích phân bố và khả năng liên kết của protein huyết tương với thuốc ở người cao tuổi chỉ có ý nghĩa khi dùng thuốc đơn liều hay ít liều, vì ở trạng thái ổn định, nồng độ thuốc trong huyết tương chủ yếu được quyết định bởi khả năng thải trừ của gan và thận. Chuyển hóa Ở người cao tuổi, không những khối lượng tương đối của gan giảm mà hoạt tính các enzym chuyển hóa thuốc cũng giảm, đồng thời lượng máu qua gan cũng thấp hơn 40-45% so với người trẻ. Như vậy 3 yếu tố ảnh hưởng đến chuyển hóa thuốc tại gan là khối lượng gan, hoạt tính enzym gan và lượng máu đến gan đều suy yếu.
Nhiều thuốc thải trừ qua gan đã được chứng minh giảm thải trừ ở người cao tuổi. Trong vấn đề này, sự thay đổi hình thái gan đóng vai trò quyết định hơn là hoạt tính enzyme gan. Thải trừ Ở người cao tuổi, số lượng nephron hoạt động giảm dần, thận trở nên xơ cứng. Mức lọc cầu thận giảm trung bình 35% so với người trẻ; điều này đặc biệt quan trọng đối với những thuốc thải trừ trên 60% ở dạng nguyên vẹn qua thận và các thuốc có độc tính cao (digoxin, methotrexate, kháng sinh nhóm aminoglycosid.) Lưu lượng máu qua thận chỉ còn 47-73% so với người trẻ, kết hợp với sự suy yếu chức năng thận là nguyên nhân dẫn đến giảm độ thanh thải của nhiều thuốc ở người cao tuổi.
Hậu quả là thời gian bán thải của nhiều thuốc kéo dài, tác dụng và độc tính cũng tăng theo. Như vậy, ở người cao tuổi sự thay đổi các quá trình dược động học đã kéo theo sự thay đổi đáp ứng điều trị cũng như độc tính của thuốc. Do đó cần phải điều chỉnh lại liều lượng, khoảng cách dùng thuốc và cần thiết nhất vẫn là việc theo dõi việc sử dụng thuốc trên đối tượng bệnh nhân này [9].
