Dược lâm sàng: Hiệu chỉnh liều thuốc cho bệnh nhân suy thận tại BV Nga Sơn

Phân tích hoạt động dược lâm sàng hiệu chỉnh liều thuốc trên bệnh nhân suy thận, ứng dụng hệ thống kê đơn điện tử tại Bệnh viện đa khoa Nga Sơn.

• Tác giả: Trần Quỳnh Trang
• Người hướng dẫn: Pgs. Ts Nguyễn Thành Hải
• Trường học: Đại học Dược Hà Nội
• Chuyên ngành: Dược lý – Dược lâm sàng
• Đề tài: Triển khai hoạt động dược lâm sàng trong hiệu chỉnh liều thuốc trên bệnh nhân suy thận thông qua hệ thống hỗ trợ kê đơn điện tử tại Bệnh viện Đa khoa huyện Nga Sơn
• Loại tài liệu: Luận văn thạc sĩ
• Năm xuất bản: 2024
• Địa điểm: Hà Nội

Tóm tắt

I. Khái niệm và tầm quan trọng hiệu chỉnh liều thuốc suy thận

Hiệu chỉnh liều thuốc suy thận là một quá trình lâm sàng quan trọng trong việc điều trị bệnh nhân có suy giảm chức năng thận. Khi thận không hoạt động bình thường, khả năng thanh thải thuốc giảm đáng kể, dẫn đến tích lũy thuốc trong cơ thể và nguy hiểm gây độc tính. Hiệu chỉnh liều thuốc không chỉ tăng hiệu quả điều trị mà còn giảm thiểu tác dụng phụ không mong muốn. Theo nghiên cứu từ Bệnh viện đa khoa huyện Nga Sơn, việc ứng dụng hệ thống kê đơn điện tử trong hiệu chỉnh liều thuốc suy thận giúp nâng cao chất lượng chăm sóc bệnh nhân. Dược sĩ lâm sàng đóng vai trò then chốt trong việc đánh giá, phân tích và đưa ra khuyến cáo hiệu chỉnh liều phù hợp dựa trên mức độ suy giảm chức năng thận của từng bệnh nhân.

1.1. Khái niệm suy thận và phân loại

Suy thận được phân loại theo 5 giai đoạn dựa trên mức lọc cầu thận (GFR). Giai đoạn 1-2: GFR bình thường hoặc tăng cao. Giai đoạn 3a-3b: GFR từ 30-59 ml/phút. Giai đoạn 4: GFR 15-29 ml/phút. Giai đoạn 5: GFR dưới 15 ml/phút. Việc phân loại chính xác giúp dược sĩ xác định cần thiết hiệu chỉnh liều thuốc và mức độ điều chỉnh phù hợp với từng bệnh nhân.

1.2. Vai trò dược lâm sàng trong hiệu chỉnh liều

Dược sĩ lâm sàng có trách nhiệm giám sát, đánh giá hiệu quả và an toàn của các loại thuốc. Thông qua hệ thống kê đơn điện tử hỗ trợ, dược sĩ có thể xác định những bệnh nhân cần hiệu chỉnh liều thuốc suy thận một cách nhanh chóng và chính xác. Hoạt động này không chỉ phòng ngừa biến chứng mà còn tối ưu hóa phương án điều trị.

II. Đánh giá chức năng thận thông qua mức lọc cầu thận

Mức lọc cầu thận (GFR) là chỉ tiêu quan trọng nhất để đánh giá chức năng thận và xác định mức độ suy giảm chức năng thận. GFR được tính dựa trên các thông số như creatinine huyết thanh, tuổi, cân nặng và giới tính. Công thức MDRD và CKD-EPI thường được sử dụng trong lâm sàng để ước tính GFR. Bệnh viện đa khoa huyện Nga Sơn áp dụng hệ thống hỗ trợ kê đơn điện tử để tự động tính toán GFR và đưa ra cảnh báo về hiệu chỉnh liều thuốc suy thận. Điều này giúp bác sĩ và dược sĩ nhanh chóng xác định các thuốc cần được hiệu chỉnh liều dựa trên mức độ lọc cầu thận hiện tại của bệnh nhân.

2.1. Công thức tính toán GFR

Công thức MDRD là phương pháp phổ biến trong tính toán GFR dựa trên creatinine huyết thanh. Công thức CKD-EPI được khuyến nghị mới hơn, cung cấp độ chính xác cao hơn, đặc biệt ở những bệnh nhân có GFR cao. Hệ thống kê đơn điện tử tại bệnh viện đã tích hợp các công thức này để tự động tính GFR và hỗ trợ quyết định lâm sàng về hiệu chỉnh liều thuốc.

2.2. Ý nghĩa lâm sàng của GFR

GFR giúp xác định mức độ suy giảm chức năng thận, từ đó hiệu chỉnh liều thuốc phù hợp. Bệnh nhân có GFR thấp cần hiệu chỉnh liều các thuốc được thận thanh thải. Theo nghiên cứu tại Bệnh viện huyện Nga Sơn, sử dụng GFR để hướng dẫn hiệu chỉnh liều giảm 35% biến chứng liên quan đến độc tính thuốc.

III. Các phương pháp hiệu chỉnh liều thuốc suy thận

Có nhiều phương pháp để hiệu chỉnh liều thuốc trên bệnh nhân suy giảm chức năng thận. Phương pháp giảm liều là cách phổ biến nhất, trong đó liều dùng được giảm tương ứng với mức độ suy giảm chức năng thận. Phương pháp kéo dài khoảng cách uống thuốc được áp dụng khi liều dùng bình thường nhưng khoảng cách giữa các lần uống được tăng lên. Hệ thống hỗ trợ kê đơn điện tử tại bệnh viện có khả năng gợi ý các phương pháp hiệu chỉnh liều phù hợp nhất cho từng loại thuốc. Dược sĩ lâm sàng sử dụng những khuyến cáo này để trao đổi với bác sĩ, đảm bảo rằng hiệu chỉnh liều thuốc suy thận được thực hiện một cách an toàn và hiệu quả.

3.1. Phương pháp giảm liều

Giảm liều là cách tiếp cận phổ biến nhất. Tùy thuộc vào mức độ suy thận, liều dùng có thể giảm từ 25% đến 75%. Ví dụ, với kháng sinh aminoglycoside, bệnh nhân suy thận giai đoạn 4-5 cần giảm liều 50-75%. Dược sĩ lâm sàng phối hợp với bác sĩ xác định liều hiệu chỉnh dựa trên mức lọc cầu thận cụ thể.

3.2. Phương pháp kéo dài khoảng cách uống thuốc

Một số thuốc có thể giữ nguyên liều nhưng kéo dài khoảng cách giữa các lần dùng. Ví dụ, thuốc kháng sinh cephalosporin thường dùng mỗi 6 giờ, nhưng ở bệnh nhân suy thận giai đoạn 4-5, khoảng cách có thể tăng lên 12-24 giờ. Hệ thống kê đơn điện tử cung cấp gợi ý hiệu chỉnh giúp dược sĩ đưa ra khuyến cáo chính xác.

IV. Ứng dụng hệ thống kê đơn điện tử trong hiệu chỉnh liều

Hệ thống kê đơn điện tử (e-Prescription) tại Bệnh viện đa khoa huyện Nga Sơn tích hợp công nghệ hỗ trợ quyết định lâm sàng (CDSS) để tự động phát hiện những bệnh nhân cần hiệu chỉnh liều thuốc suy thận. Hệ thống này có khả năng so sánh mức lọc cầu thận hiện tại của bệnh nhân với các khuyến cáo về hiệu chỉnh liều cho từng loại thuốc. Khi phát hiện không phù hợp, hệ thống sẽ cảnh báo dược sĩ lâm sàng. Dược sĩ sau đó tiến hành trao đổi với bác sĩ về hiệu chỉnh liều cần thiết. Theo kết quả nghiên cứu, việc sử dụng hệ thống kê đơn điện tử giúp tăng tỷ lệ bệnh nhân được hiệu chỉnh liều thuốc suy thận phù hợp từ 45% lên 78%.

4.1. Cơ chế hoạt động của hệ thống CDSS

Hệ thống CDSS hoạt động bằng cách tự động tính toán GFR dựa trên dữ liệu xét nghiệm creatinine. Sau đó, nó so sánh GFR với cơ sở dữ liệu về hiệu chỉnh liều thuốc theo các giai đoạn suy thận. Khi phát hiện không phù hợp, hệ thống cảnh báo người dùng. Gợi ý hiệu chỉnh liều được đưa ra dựa trên các hướng dẫn lâm sàng được cập nhật thường xuyên.

4.2. Lợi ích của e Prescription trong hiệu chỉnh liều

Hệ thống kê đơn điện tử giảm sai sót trong hiệu chỉnh liều thuốc suy thận do con người gây ra. Nó tăng hiệu suất công việc của dược sĩ, cho phép họ tập trung vào tư vấn lâm sàng. Bệnh nhân được hưởng lợi từ việc hiệu chỉnh liều chính xác, giảm nguy hiểm độc tính thuốc. Bệnh viện huyện Nga Sơn báo cáo giảm 40% các sự cố liên quan đến thuốc sau khi triển khai hệ thống.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Thận là cơ quan thải trừ của nhiều thuốc nên khi suy giảm chức năng thận cần chỉnh liều hoặc tránh sử dụng các loại thuốc này [1]. Nếu dùng thuốc khi bệnh nhân suy giảm chức năng thận thì có nguy cơ rất cao gặp các độc tính của thuốc trên lâm sàng [2], [3]. Điển hình như metformin, FDA đã khuyến cáo phải chống chỉ định dùng khi mức lọc cầu thận ước tính eGFR 30ml/phút vì tăng nguy cơ nhiễm toan lactic [4]. Trong nghiên cứu của Andrew D.

Michael và cộng sự cũng không khuyến cáo sử dụng thuốc chống đông enoxaparin, một heparin phân tử lượng thấp ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối do làm tăng nguy cơ xuất huyết [5]. Không những thế, suy giảm chức năng thận thường là hậu quả của nhiều bệnh lý khác nhau như tăng huyết áp, đái tháo đường. Do đó, việc đánh giá chức năng thận thường xuyên được khuyến cáo rộng rãi trong các hướng dẫn điều trị trên lâm sàng nhằm đảm bảo sử dụng thuốc an toàn, hiệu quả trên đối tượng bệnh nhân này [6]. Với mục đích tối ưu kê đơn thuốc và cải thiện hiệu quả điều trị bằng thuốc trên lâm sàng, hệ thống hỗ trợ ra quyết định lâm sàng (Clinical Decision Support System, viết tắt là CDSS) trên phần mềm kê đơn của các bệnh viện đang ngày càng được ứng dụng rộng rãi và chứng minh được những lợi ích cho người bệnh cũng như bác sỹ kê đơn [7], [8].

Tại Việt Nam, trong những năm gần đây đã có nhiều bệnh viện triển khai tích hợp hệ thống hỗ trợ ra quyết định lâm sàng trên phần mềm quản lý bệnh viện (HIS) giúp quản lý tương tác thuốc bất lợi [9], giám sát hiệu chỉnh liều trên bệnh nhân suy giảm chức năng thận đạt hiệu quả cao [10], [11]. Áp dụng việc chuyển đổi số trong khám chữa bệnh đang thực sự phát triển, hệ thống CDSS đã được quy định trong Thông tư 54/2017/TT-BYT của Bộ Y tế nhằm giúp các bệnh viện triển khai, từ đó hỗ trợ bác sĩ đưa ra quyết định phù hợp dựa trên cá thể hóa bệnh nhân. Bên cạnh đó, vai trò của dược sĩ lâm sàng trong hiệu chỉnh liều thuốc trên bệnh nhân suy giảm chức năng thận tại bệnh viện cũng được nâng cao nhờ hoạt động giám sát ngay trên phần mềm thông qua báo cáo lưu vết ghi lại các cảnh báo thuốc cần hiệu chỉnh liều theo chức năng thận, từ đó giúp dược sĩ lâm sàng tư vấn, trao đổi sớm với bác sĩ điều trị nhằm tối ưu hóa sử dụng thuốc trên từng ca bệnh cụ thể [10], [11]. Bệnh viện đa khoa huyện Nga Sơn là bệnh viện đa khoa hạng II, trực thuộc Sở Y tế Thanh Hóa.

Bệnh viện có chức năng khám, chữa bệnh, chăm sóc nâng cao sức khỏe cho hơn 16 vạn dân trên địa bàn huyện Nga Sơn và các huyện lân cận. Nắm bắt 1 được vai trò rất quan trọng của hoạt động Dược lâm sàng, Giám đốc Bệnh viện Đa khoa huyện Nga Sơn đã quyết định thành lập Ban Dược lâm sàng thuộc Khoa Dược với 2 dược sĩ đại học toàn thời gian nhằm mục đích nâng cao hiệu quả quản lý của việc kê đơn, sử dụng thuốc an toàn, hợp lý trong Bệnh viện theo Nghị định 131/2020/NĐ-CP. Tuy nhiên, do nhân lực công tác về dược lâm sàng còn nhiều hạn chế, do vậy vẫn có tiềm tàng các sai sót về kê đơn thuốc và hiệu chỉnh liều thuốc trên các đối tượng bệnh nhân, đặc biệt là với bệnh nhân có suy giảm chức năng thận. Đầu năm 2023, Hội đồng thuốc và điều trị của bệnh viện đã ban hành danh mục thuốc cần hiệu chỉnh liều theo chức năng thận dựa trên quy trình xây dựng của nhóm chuyên môn gồm cả bác sĩ lâm sàng và dược sĩ bệnh viện (phụ lục 1).

Danh mục này ban hành cho các Cán bộ y tế tại bệnh viện. Bên cạnh đó, Ban Giám đốc Bệnh viện, Khoa Dược và các Khoa lâm sàng mong muốn tăng cường một số giải pháp có sự kết hợp giữa hệ thống hỗ trợ ra quyết định lâm sàng và vai trò của dược sĩ trong việc giám sát khi kê đơn thuốc, đặc biệt trong việc sử dụng thuốc trên bệnh nhân suy giảm chức năng thận để giảm thiểu những sai sót trên, hỗ trợ cho bác sĩ ra quyết định an toàn và hiệu quả nhất. Xuất phát từ những thực tế trên, nhóm nghiên cứu thực hiện đề tài “Triển khai hoạt động dược lâm sàng trong hiệu chỉnh liều thuốc trên bệnh nhân suy thận thông qua hệ thống hỗ trợ kê đơn điện tử tại Bệnh viện đa khoa huyện Nga Sơn” được thực hiện với hai mục tiêu: 1. Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc liên quan đến hiệu chỉnh liều theo mức lọc cầu thận trên bệnh nhân điều trị nội trú tại Bệnh viện đa khoa huyện Nga Sơn năm 2023.

Phân tích kết quả của hoạt động dược lâm sàng trong hiệu chỉnh liều thuốc theo mức lọc cầu thận trên bệnh nhân điều trị nội trú thông qua hệ thống hỗ trợ kê đơn điện tử tại Bệnh viện đa khoa huyện Nga Sơn. Tổng quan về hiệu chỉnh liều thuốc trên bệnh nhân suy giảm chức năng thận 1. Khái niệm và phân loại suy thận Suy thận được định nghĩa là thận không còn khả năng thực hiện đầy đủ chức năng bài tiết dẫn đến việc giữ lại các chất thải chứa nitơ trong máu [12]. Dựa trên nguyên nhân gây bệnh và thời gian của bệnh thận, có thể chia thành tổn thương thận cấp (suy thận cấp) và bệnh thận mạn tính (suy thận mạn): Suy thận cấp (AKI): là sự giảm đột ngột chức năng thận bao gồm cả tổn thương cấu trúc và mất chức năng, chủ yếu gây ra bởi sự thay đổi đột ngột cung lượng tim, tổn thương các nhu mô thận do nhiễm trùng hóa chất, hoặc tắc nghẽn đường tiết niệu.

Bệnh nhân suy thận cấp có thể tự hồi phục nếu nguyên nhân gây bệnh cơ bản được điều trị [13]. Bệnh thận mạn (CKD), theo Hội đồng lượng giá về hiệu quả điều trị bệnh thận (KDOQI) của Hội thận học Hoa Kỳ, bệnh thận mạn tính được định nghĩa là tình trạng bất thường về cấu trúc hoặc chức năng thận trong ít nhất 3 tháng với một trong các biểu hiện như sau: - Dấu hiệu tổn thương thận: + Albumin niệu >=30mg/24 giờ. + Xuất hiện cặn trong nước tiểu. + Rối loạn điện giải do bất thường ở ống thận.

+ Có tiền sử bất thường về thận đã được phát hiện trước đó. + Tổn thương cấu trúc thận được phát hiện qua chẩn đoán hình ảnh. + Tiền sử ghép thận. - Mức lọc cầu thận (GFR) giảm <60 ml/phút/1,73m2 [14].

Theo hướng dẫn của KDIGO 2012, bệnh thận mạn được phân loại thành 5 giai đoạn theo mức lọc cầu thận (GFR) (G1-G5) và albumin niệu (A1-A3). Nội dung chi tiết của phân loại này được trình bày trong Bảng 1. Phân loại giai đoạn và tiên lượng bệnh thận mạn dựa trên GFR và albumin niệu (KDIGO, 2012) Phân loại theo albumin niệu A1 A2 A3 Tăng Bình thường trung Tăng nặng hoặc tăng nhẹ Phân loại bệnh thận mạn bình 30-300 >300 mg/g <30mg/g mg/g >30 <3mg/mmol 3-30 mg/mmol mg/mmol Bình G1 thường >90 hoặc cao G2 Giảm nhẹ 60-89 Phân loại Giảm nhẹ theo GFR G3a đến trung 45-59 (ml/phút/ bình 1,73m2) Giảm trung G3b bình đến 30-44 nặng G4 Giảm nặng 15-29 G5 Suy thận <15 * GFR được ước tính bằng công thức EPI-CKD và nồng độ creatinin huyết thanh chuẩn hóa Màu Nguy cơ bệnh thận tiến triển Tần suất khám bệnh mỗi năm Nguy cơ thấp Ít nhất 1 lần/năm Nguy cơ trung bình Ít nhất 2 lần/năm Nguy cơ cao Ít nhất 3 lần/năm Nguy cơ rất cao Ít nhất 4 lần/năm 4 1. Sự thay đổi các thông số dược động học trên bệnh nhân suy thận 1.

Hấp thu Hấp thu là quá trình thuốc được vận chuyển từ nơi dùng thuốc vào máu đến cơ quan tổ chức trong cơ thể trong đó có các đích tác dụng của thuốc. Quá trình này được đặc trưng bởi các thông số sinh khả dụng của thuốc (F), thời gian để thuốc đạt nồng độ tối đa (Cmax) trong máu Tmax [14]. Do tổn thương thận, tuần hoàn máu bị ứ trệ và cơ thể bị phù, trạng thái bệnh lý này ảnh hưởng đến sinh khả dụng của các thuốc dùng theo đường tiêm bắp và tiêm dưới da [15], [16]. Phân bố Bệnh nhân CKD có sự thay đổi một số chỉ số cơ thể như thừa dịch, giảm albumin, giảm tỷ lệ liên kết của thuốc với protein huyết tương, những thay đổi này có thể làm tăng Vd của các thuốc thân nước như pravastatin, morphin, codein, vancomycin dẫn đến giảm nồng độ thuốc tự do trong huyết tương [15], [14], [16].

Chuyển hóa Các quá trình sinh bệnh học trong CKD không chỉ ảnh hưởng tới chuyển hóa thuốc tại thận mà còn tác động cả quá trình này tại gan. Tại gan các phản ứng chuyển hóa thuốc như thủy phân và giáng hóa ở pha I cũng như liên hợp ở pha II xảy ra chậm hơn sẽ làm tăng nồng độ thuốc trong huyết tương ở bệnh nhân CKD. Thải trừ thuốc Thải trừ thuốc qua thận phụ thuộc vào quá trình lọc tại cầu thận, bài tiết qua ống thận, và tái hấp thu, trong trường hợp suy thận cả 3 cơ chế nêu trên đều có những thay đổi tùy theo tình trạng và mức độ suy thận. Suy giảm chức năng thận dẫn đến giảm hệ số thanh thải của thuốc, kéo dài t1/2, gây tích lũy thuốc, tăng tác dụng và độc tính của thuốc.

Suy thận có ảnh hưởng lớn đến các thuốc bài xuất qua thận ở dạng còn hoạt tính, đặc biệt một số thuốc có độc tính cao và khoảng điều trị hẹp như kháng sinh aminoglycosid, vancomycin [15]. Căn cứ hiệu chỉnh liều thuốc trên bệnh nhân suy giảm chức năng thận Hệ số thanh thải thuốc toàn phần biểu thị khả năng loại bỏ thuốc ra khỏi huyết tương của tất cả các cơ quan bài xuất thuốc trong cơ thể như: gan, thận, phổi, da, nước bọt, tuyến tiết… Tuy nhiên, gan và thận là hai cơ quan chính để chuyển hóa và bài 5 tiết thuốc [14]. Cl toàn phần ~ Cl thận + Cl gan Dettli và cộng sự đã phân tích mối quan hệ giữa độ thanh thải thuốc với mức lọc cầu thận và được mô tả về mặt toán học [17]. Trong mô hình này, giả định thuốc nhanh chóng đạt trạng thái cân bằng ở dịch cơ thể và trong mô.

Công thức biểu diễn mối tương quan: Cl toàn bộ = a*GFR + b, trong đó b là Cl ngoài thận ~ Cl gan. Khi bệnh nhân bị suy giảm chức năng thận, Cl toàn phần sẽ thay đổi, mức độ thay đổi khác nhau tùy thuộc vào con đường thanh thải của thuốc. Trên bệnh nhân suy thận, quan tâm đến những thuốc thải trừ nhiều qua thận ở dạng còn hoạt tính.