ỦY BAN NHÂN DÂN THÀNH PHỐ HÀ NỘI TRƯỜNG CAO ĐẲNG Y TẾ HÀ NỘI Giáo trình ĐIỀU DƯỠNG CƠ SỞ (TÀI LIỆU DÙNG CHO HỌC SINH ĐỐI TƯỢNG CAO ĐẲNG HỘ SINH) Hà Nội 01/2023 BÀI 1: QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG MỤC TIÊU * Kiến thức 1. Trình bày được định nghĩa của quy trình điều dưỡng. Phân tích được nội dung 5 bước trong quy trình điều dưỡng. Áp dụng quy trình điều dưỡng để nhận định được nhu cầu chăm sóc trên tình huống giả định.
* Năng lực tự chủ và trách nhiệm 4. Tự chủ, chủ động, nghiêm túc trong học tập, tìm kiếm thông tin, nghiên cứu tài liệu liên quan đến quy trình điều dưỡng để giải quyết được một số tình huống giả định. Giới thiệu Quy trình điều dưỡng được phát triển từ Học thuyết Khoa học giải quyết vấn đề. Học thuyết này đã được các nhà nghiên cứu khoa học khám phá ra nhằm tạo sự an toàn và hiệu quả của việc chăm sóc và điều trị cho người bệnh.
Một trong những chức năng điều dưỡng là thực hành chăm sóc người bệnh và chức năng của người quản lý điều dưỡng trong đó có chức năng quản lý chuyên môn. Quy trình điều dưỡng bao gồm các bước mà người điều dưỡng khi chăm sóc người bệnh cần phải trải qua để hướng tới kết quả mong muốn. Đối tượng chăm sóc của điều dưỡng là người bệnh, là con người, do đó khi chăm sóc điều trị chúng ta cần phải có những quyết đoán thật chính xác, mọi hành vi thực hiện trên người bệnh cần phải được cân nhắc, việc làm nào cần ưu tiên làm trước, việc nào thực hiện sau. Muốn thực hiện quy trình điều dưỡng được hiệu quả người điều dưỡng cần thông suốt các bước tiến hành và phải có những kiến thức khoa học cơ sở như Giải phẫu, Sinh lý học, Tâm lý học, Bệnh học v.
lẫn kiến thức chuyên môn điều dưỡng đã được trang bị trong quá trình đào tạo và những kinh nghiệm tích lũy trong quá trình chăm sóc thực tế trên người bệnh. Định nghĩa quy trình điều dưỡng Quy trình điều dưỡng là một phương pháp giải quyết vấn đề có hệ thống theo quy trình bằng cách sử dụng các nguyên tắc cơ bản của tư duy phê phán, lấy con người làm trung tâm, các 3 nhiệm vụ hướng đến mục tiêu, khuyến nghị thực hành dựa trên bằng chứng (EDP) và trực giác điều dưỡng.Chăm sóc trên nền tảng khoa học, toàn diện, chất lượng và tình thương. Cấu trúc của quy trình điều dưỡng Quy trình điều dưỡng gồm 5 bước: + Nhận định + Chẩn đoán điều dưỡng/Xác định vấn đề chăm sóc + Lập kế hoạch + Thực hiện/Can thiệp + Lượng giá Sơ đồ: Cấu trúc của quy trình điều dưỡng 4. Nội dung của quy trình điều dưỡng 4.
Định nghĩa - Là bước đầu tiên trong quy trình điều dưỡng, - Bao gồm: thu thập, thẩm định lại, sắp xếp và tổng hợp lại các thông tin liên quan đến người bệnh. - Nhận định là bước rất quan trọng. Nếu các thông tin được thu thập, đánh giá không đầy đủ hoặc thiếu chính xác kế hoạch sẽ bị lệch hướng, không phù hợp và kém hiệu quả. Phương pháp thu thập thông tin 4.
Hỏi bệnh/Phỏng vấn * Nguồn thông tin + Người bệnh - Ở hầu hết các tình huống, người bệnh là nguồn thông tin tốt nhất. - Người bệnh có thể cung cấp thông tin chính xác nhất dựa vào tình trạng sức khoẻ của bản thân họ. 4 - Chỉ sử dụng thông tin từ nguồn khác mang tính chất chủ quan nếu người bệnh không có khả năng nhận biết để trả lời các câu hỏi: trường hợp người bệnh bị lẫn lộn không định hướng được, không có khả năng để truyền đạt các thông tin cần thiết. + Gia đình và những người thân Gia đình và những người thân của người bệnh có thể cung cấp các thông tin về những vấn đề hiện tại, các thuốc đã dùng, tiền sử dị ứng, bệnh mới mắc, hoặc các bệnh mắc phải trước kia của người bệnh.
+ Các nhân viên y tế khác. Bác sỹ, nhà vật lý trị liệu có thể cho biết những thông tin khách quan rất thích hợp, cần thiết và có ích trong một số trường hợp. * Mục đích của phỏng vấn Nhằm mục đích thu thập thông tin cần thiết cho chẩn đoán điều dưỡng. Tăng cường mối quan hệ giữa điều dưỡng và người bệnh, đồng thời người bệnh nhận thông tin và tham gia vào xác định vấn đề và thiết lập mục đích giải quyết vấn đề.
Cuối cùng là giúp điều dưỡng quyết định lĩnh vực cần can thiệp Phỏng vấn trong nhận định ban đầu cần rộng và toàn diện nhưng phỏng vấn trong nhận định liên tục có thể ngắn gọn và tập trung hơn * Các bước của hỏi bệnh/ phỏng vấn + Giới thiệu: để thiết lập và tăng cường mối liên hệ với người bệnh như cách xưng hô, giải thích mục đích hỏi, nhận định yếu tố ảnh hưởng đến hỏi (đau, lo lắng, sợ hãi) + Nội dung chính: Lý do vào viện, bệnh sử và diễn tiến của bệnh, tiền sử bản thân và gia đình, tôn giáo, văn hóa, xã hội (nghề nghiệp.) thói quen, những kiến thức hiểu biết về bệnh tật của người bệnh. + Kết thúc: báo cho người bệnh biết sắp kết thúc hỏi, nếu muốn tiếp tục lần sau cần hẹn trước * Các yếu tố ảnh hưởng đến hỏi + Yếu tố không gian + Kỹ thuật hỏi + Kỹ thuật giao tiếp bằng lời: câu hỏi đóng; câu hỏi mở; câu hỏi định hướng; câu hỏi dạng phản chiếu. + Kỹ thuật giao tiếp không lời 5 * Câu hỏi đóng và câu hỏi mở Câu hỏi đóng: + Ngắn gọn, giúp điều dưỡng nhanh chóng thu được thông tin và tránh lan man. + Tuy vậy loại câu hỏi này hạn chế trong việc giúp điều dưỡng viên hiểu sâu được vấn đề cũng như có cơ hội lắng nghè người bệnh nhiều hơn.
+ Đặc biệt, nếu sử dụng câu hỏi đóng quá nhiều sẽ tạo cảm giác điều dưỡng là “bề trên” và bệnh nhân chỉ trả lời ngắn gọn như một cái máy Câu hỏi mở: + Phù hợp hơn khi điều dưỡng viên muốn có nhiều thông tin sâu cũng như khi muốn bệnh nhân giãi bày về tình trạng bệnh của mình. + Nhược điểm của loại câu hỏi này là tốn thời gian và nếu người hỏi không có kinh nghiệm thì cuộc phỏng vấn sẽ trở lên lan man, kém tập trung 4. Khám thực thể - Nguyên tắc phải quan sát, thăm khám tổng thể người bệnh. Nếu không thăm khám tổng thể, người nhân viên y tế có thể bỏ sót dấu hiệu, triệu chứng bệnh lý - Khi thăm khám thực thể sử dụng các kỹ thuật.
+ Quan sát/nhìn: * Nhờ quan sát điều dưỡng có thể có cái nhìn tổng quan về toàn trạng, thể chất, tâm lý, cũng như các nguy cơ của người bệnh. * Quan sát giúp ghi nhận được những hành vi bên ngoài “gọi ý” cảm xúc bên trong của người bệnh như: đau, lo lắng, túc giận,. * Ngoài ra điều dưỡng cần quan sát bệnh phòng và những trang thiết bị xung quanh. Tình trạng vệ sinh, an toàn của bệnh nhân.
+ Sờ: sử dụng đôi bàn tay để sờ như cảm giác nhiệt độ của da, sự đàn hồi của da, da ẩm ướt, vã mồ hôi, bắt mạch. + Nghe: là quá trình nghe các âm thanh của cơ thể người bệnh: hô hấp, tuần hoàn, và tiêu hoá. + Ngửi: khi chăm sóc cho người bệnh, điều dưỡng sẽ cảm nhận được: * Mùi nước tiểu * Mùi dịch dẫn lưu * Mùi hơi thở ra 4. Hồ sơ người bệnh.
6 Hồ sơ người bệnh không những cung cấp những thông tin về hiện tại và trước kia, mà còn giúp xác minh những thông tin do người bệnh cung cấp và chỉ ra cho chúng ta thấy hướng điều trị đã sử dụng có hiệu quả hay không. Vấn đề chăm sóc/Chẩn đoán điều dưỡng 4. Khái niệm Vấn đề chăm sóc là những vấn đề gặp phải ở người bệnh như: sốt, ho, khó thở, nôn, buồn nôn, tiêu chảy, táo bón, co giật…cần được chăm sóc để mang lại sự thoải mái cho người bệnh. Chẩn đoán điều dưỡng là một mệnh đề ngắn và chính xác gồm 2 phần: sự phản ứng của cơ thể và các yếu tố liên quan đã biết 4.
Các loại chẩn đoánđiều dưỡng Chẩn đoán thực tại + Là chẩn đoán về các vấn đề đã xảy ra tại thời điểm điều dưỡng nhận định. + Các vấn đề này được nhận định bằng các triệu chứng cơ năng cũng như thực thể thu nhận được từ người bệnh; + Các can thiệp điều dưỡng của các chẩn đoán này cũng tập trung vào giải quyết những vấn đề hiện có đó của bệnh nhân. Chẩn đoán nguy cơ + Là chẩn đoán về những vấn đề có thể xảy ra nếu không được can thiệp kịp thời. + Điều dưỡng dựa vào các yếu tố nguy cơ để đưa ra loại chẩn đoán này; + Các can thiệp điều dưỡng tập trung vào ngăn ngừa, không để vấn đề đó xảy ra.
+ Chẩn đoán nguy cơ thường được bắt đầu bằng cụm từ “nguy cơ” (risk for) và theo sau là vấn đề mà điều dưỡng cho rằng có thể sẽ xảy ra. Thành phần của chẩn đoán điều dưỡng Chẩn đoán điều dưỡng gồm 2 phần - Phần 1: Nhận định các vấn đề của người bệnh - Phần 2: Các yếu tố gây ra hoặc có thể gây nên các vấn đề đó Hai phần được nối với nhau bằng cụm từ “liên quan đến” Ví dụ: 1. Thiếu dịch cơ thể liên quan đến nôn nhiều. Không tuân thủ sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp liên quan đến thiếu kiến thức về tác dụng của thuốc và việc duy trì dùng thuốc đúng liều theo chỉ định.
Nguy cơ tổn thương da liên quan đến nằm bất động lâu.