phần mở đầu của hệ thống chǎm sóc sức khỏe. * Đánh giá sự toàn diện của chǎm sóc: 9 Để đánh giá sự toàn diện có được thực hiện hay không, có thể nhìn vào phác đồ điều trị và sẽ thấy danh mục các vấn đề và danh mục thuốc có được liệt kê không. Thông tin y học ghi nhận được có dễ tiếp cận để sử dụng được không? Có bằng chứng nào chứng tỏ thấy thuốc hiểu được một lời phàn nàn nào đó có nghĩa là gì đối với bệnh nhân không? Mc Whinney đã phân biệt một cách rất hùng biện kiểu chǎm sóc bệnh nhân này và gọi là "chǎm sóc lấy bệnh nhân là trung tâm". Nếu việc chǎm sóc lấy bệnh nhân là trung tâm đang được thực hiện thì cũng sẽ có sự thừa nhận rằng thầy thuốc và bệnh nhân có thể có thời gian biểu riêng.
Thí dụ, các bệnh nhân thường đến với những điều hoang tưởng mà ta phải loại trừ trước khi có thể thực hiện việc chǎm sóc toàn diện. Nhiều khi khó mà biết được thời gian biểu của bệnh nhân nếu bác sĩ không cố gắng phát hiện. Ngoài việc xem xét tất cả các vấn đề sinh học còn cần phải xem xét cả những vấn đề tâm lý và pháp lý nữa: - Bác sĩ, điều dưỡng có hiểu biết về khả nǎng bệnh nhân trả tiền cho các loại thuốc hay các xét nghiệm chẩn đoán được chỉ định không? - Bác sĩ, điều dưỡng có chứng minh được sự hiểu biết về những vấn đề tâm lý xã hội trong việc chǎm sóc bệnh nhân này không? Giả sử như rõ ràng có 50-60% số bệnh nhân bị suy sụp. Vậy bác sỹ, điều dưỡng hỏi về tình trạng này bao nhiêu lần? - Bác sỹ, điều dưỡng có biết những triệu chứng suy sụp ở các bệnh nhân có những bệnh đã rõ ràng không? Thậm chí điều còn quan trọng hơn là bác sỹ, điều dưỡng có thường luôn biết đến các lời phàn nàn có tính chất tâm - thể ấy không? Thí dụ, chúng ta biết rằng đau ngực trong điều kiện chǎm sóc ban đầu thường không phải do bệnh tim gây ra (ngược lại với điều xảy ra ở phòng khám của bác sĩ tim mạch).
Một bệnh nhân đau ngực cấp tính đến chỗ bác sĩ gia đình thì chẩn đoán thường là rối loạn do hoảng sợ hơn là do bệnh động mạch vành. 10 Điều quan trọng là bác sỹ, điều dưỡng phải phát hiện được và xử lý được cả hai trường hợp này. Phối hợp Người thầy thuốc gia đình giống như người chỉ huy trong việc chǎm sóc cho từng bệnh nhân. Người thầy thuốc gia đình còn xác định những người cung ứng và các nguồn chǎm sóc sức khỏe khác cần thiết để hỗ trợ cho việc chǎm sóc chung cho bệnh nhân.
Những nguồn này bao gồm các chuyên gia bên ngoài cũng như những cán bộ chuyên môn y tế khác bên trong phòng khám của thầy thuốc gia đình. Hướng dẫn bệnh nhân tiếp cận với hệ thống chǎm sóc sức khỏe là trách nhiệm của thầy thuốc gia đình. Các bác sĩ gia đình hành động như các luật sư của bệnh nhân. Như vậy nguyên lý phối hợp đòi hỏi khi chăm sóc, điều trị phải luôn: Tổng hợp thông tin người bệnh ở mức độ cá nhân và cộng đồng, điều phối những thành phần khác trong chăm sóc y tế cho bệnh nhân, quản lý các trường hợp chuyển khám chuyên khoa, nhập viện.
Lập kế hoạch điều trị, chăm sóc, tư vấn cho bệnh nhân bao gồm cả các thành phần trên. Hành vi tìm kiếm và những câu hỏi để xác định xem việc phối hợp có được thực hiện không: - Bác sĩ, điều dưỡng có bàn bạc với các chuyên gia về việc chǎm sóc bệnh nhân qua điện thoại hoặc trực tiếp không? - Thỉnh thoảng bác sĩ, điều dưỡng có đi cùng với bệnh nhân đến chỗ các chuyên gia không? - Bác sĩ, điều dưỡng có kế hoạch chǎm sóc bệnh nhân khi vắng mặt họ không? - Bác sĩ, điều dưỡng có huấn luyện những người trong phòng khám cách hỗ trợ cho việc phối hợp chǎm sóc không? 11 - Khi có nhiều người tham gia trong nhóm nhân viên y tế thì ai sẽ nói với bệnh nhân về tình trạng sức khỏe của họ? 3. Phòng bệnh Phòng bệnh bao gồm nhiều khía cạnh, đó là nhận biết được những yếu tố nguy cơ mắc bệnh, làm chậm lại các hậu quả của bệnh tật và khuyến khích lối sống lành mạnh. Dự phòng cũng có nghĩa là dự đoán trước các vấn đề sẽ ảnh hưởng đến sức khỏe nội tâm của bệnh nhân và gia đình.
Một ví dụ là sự "phản ứng kỷ niệm" hay sự mất mát một người thân. Thày thuốc gia đình thường xuyên thấy trước và khuyên nhủ từng người và các gia đình trong những trường hợp đó. Phòng bệnh không chỉ giới hạn vào việc bảo mọi người từ bỏ một số hành vi có hại như không hút thuốc lá, phải tập thể dục và ǎn uống đúng cách mà còn là việc nhận ra các yếu tố nguy cơ đối với việc mắc bệnh (thí dụ như lịch sử gia đình) và sử dụng các phương tiện sàng lọc để phát hiện bệnh ngay từ các giai đoạn đầu. Có thể ngǎn chặn sự phát triển tiếp tục của một bệnh bằng cách giảm các yếu tố nguy cơ của cả người bệnh và người khỏe mạnh.
Các hành vi tìm kiếm và câu hỏi để xác định xem việc dự phòng có được thực hiện không: - Các yếu tố nguy cơ đối với bệnh nhân có được xác định và thể hiện trong các sổ sách, bệnh án không? - Một số nhà lâm sàng cho rằng thông tin phòng bệnh quan trọng đến mức cần được đưa vào danh mục các bệnh. Có tài liệu nào cho thấy có sự thoả thuận với bệnh nhân về việc có thể cần thay đổi hành vi để dự phòng không? - Quan trọng nhất là có bằng chứng nào cho thấy rằng bác sĩ, điều dưỡng dự đoán được những khủng hoảng có tính chất qui luật sẽ xảy ra trong cuộc sống của gia đình không? Thí dụ có những vấn đề nhất định sẽ xảy ra trong những nǎm đầu của hôn nhân. Điều rõ ràng là người ta thường ít luyện tập hơn và ǎn uống khác đi sau khi lấy vợ lấy chồng. Phát hiện ra những khủng hoảng xảy ra 12 khi thêm hoặc bớt đi một đứa trẻ và "hội chứng tổ ấm bị trống trải" cũng quan trọng.
Các bác sĩ quan tâm đến những khủng hoảng có tính chất qui luật đi kèm theo các nguy cơ khác là thực hiện nguyên tắc dự phòng. Gia đình Các bác sĩ gia đình coi bệnh nhân như những thành viên chứa các hệ thống gia đình và thừa nhận ảnh hưởng của bệnh tật đến gia đình cũng như ảnh hưởng của gia đình đến bệnh tật. Thày thuốc gia đình cần có kỹ năng để làm việc với các gia đình vì họ cần thích ứng với những giai đoạn chuyển tiếp có thể dự đoán trước của cuộc sống và với các bệnh tật bất ngờ. Các thày thuốc gia đình hiểu sự khác nhau giữa gia đình hoạt động bình thường và không bình thường và sử dụng sự hiểu biết này trong cả hai việc chẩn đoán, điều trị và chăm sóc bệnh nhân.
Bệnh nhân có thể không những là một bộ phận của một gia đình truyền thống mà thường cần có sự hỗ trợ nào đó từ gia đình, dù hôn nhân có tồn tại hay không. Một gia đình được định nghĩa rộng rãi như là những cá nhân mà bệnh nhân trông mong ở họ sự hỗ trợ với nhận thức rằng sự hô trợ này có cả quá khứ và tương lai. Các hành vi tìm kiếm và câu hỏi để xác định xem việc chǎm sóc dựa vào gia đình có được thực hiện không: - Các số liệu y học gia đình có bao gồm bản đồ gen, sơ đồ gia đình, thang điểm Apgar của gia đình và có nhắc đến tình trạng hiện nay trong sơ đồ gia đình không? Sơ đồ gia đình được sử dụng trong những tình huống đặc biệt, nhưng bản đồ gen và tình trạng gia đình là cần thiết trong tất cả các phác đồ điều trị bệnh nhân. - Hệ thống hỗ trợ bệnh nhân có được ghi chép không? 13 - Có bằng chứng nào cho thấy bác sĩ, điều dưỡng đang đánh giá ảnh hưởng của bệnh tật đến các thành viên trong gia đình và ảnh hưởng của gia đình đến bệnh tật không? Bản đồ gen là sự mô tả sinh học về gia đình và sơ đồ gia đình là một thang điểm mô tả nội tâm của gia đình (Sẽ được trình bày chi tiết hơn ở bài 2).
Apgar cung cấp cho chúng ta điểm số đánh giá mức độ không hoạt động bình thường của gia đình và vòng đời giúp cho bác sĩ hiểu biết những khủng hoảng dự kiến có thể xảy ra trong một gia đình. Nếu bác sĩ, điều dưỡng có những công cụ nói trên và ghi chép lại việc sử dụng các công cụ này thì rõ ràng là họ đang sử dụng thông tin gia đình để chǎm sóc bệnh nhân. Cộng đồng Nghề nghiệp, vǎn hóa và môi trường là những khía cạnh của cộng đồng tác động đến việc chǎm sóc bệnh nhân. Sự hiểu biết về những bệnh nào hoặc những vấn đề sức khỏe nào có tỷ lệ mắc cao nhất trong cộng đồng sẽ ảnh hưởng đến những chẩn đoán của các bác sĩ, điều dưỡng gia đình và giúp họ đưa ra những quyết đinh về việc giáo dục cộng đồng và cung ứng dịch vụ.
Ngoài vai trò là công cụ chẩn đoán, cộng đồng còn là tác nhân trị liệu. Trong cộng đồng có nhiều nguồn mà bác sĩ gia đình có thể sử dụng để cung ứng chǎm sóc tối ưu cho bệnh nhân. Như vậy nguyên lý cộng đồng đòi hỏi: Quản lý chăm sóc cả người lành và người bệnh, Dự phòng, giáo dục sức khỏe, tầm soát, nghiên cứu lâm sàng (ICD10, ICPC2). Các hành vi tìm kiếm và các câu hỏi để xác định xem có sự định hướng vào cộng đồng không: - Có phải là bác sĩ, điều dưỡng không những chỉ biết bệnh nhân làm việc gì mà còn biết cả về nơi làm việc, có thể là quan trọng trong việc điều trị bệnh nhân và nguyên nhân cǎn bệnh mà anh ta mắc phải? - Bác sĩ, điều dưỡng có sử dụng các nguồn lực của cộng đồng không? 14 - Bác sĩ, điều dưỡng có sử dụng sự hiểu biết về tần suất bệnh tật trong cộng đồng khi chẩn đoán không? - Bác sĩ, điều dưỡng có là một thành viên tích cực trong cộng đồng tại đó họ hành nghề không? - Các chẩn đoán, điều trị, chăm sóc được thực hiện (thí dụ như điều chỉnh liều lượng insulin) trên cơ sở lối sống của bệnh nhân bên ngoài công sở hoặc bệnh viện hơn là trên cơ sở hành vi ở trong bệnh viện? 4.