SỞ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO THÀNH PHỐ CẦN THƠ TRƯỜNG TRUNG CẤP Y DƯỢC MEKONG GIÁO TRÌNH BỆNH HỌC NỘI KHOA Dùng cho học sinh trung cấp Lưu hành nội bộ Cần Thơ, tháng 02 năm 2013 1 MỤC LỤC TT Nội dung Tác giả Trang 1 Lời nói đầu Nhóm tác giả 1 2 Cách làm bệnh án nội khoa BS. Văn Thị Mỹ Châu 2 3 Khám chẩn đoán và xử trí sốt BSCKI. Đàm Văn Quang 7 4 Triệu chứng học bộ máy tuần hoàn “ 12 5 Tăng huyết áp “ 19 6 Các bệnh van tim “ 24 7 Cơn đau thắt ngực nhồi máu cơ tim “ 31 8 Suy tim “ 35 9 Triệu chứng bộ máy hô hấp “ 40 10 Viêm phổi thùy “ 52 11 Hen phế quản “ 55 12 Viêm phế quản cấp “ 59 13 Áp xe phổi “ 62 14 Viêm phế quản mạn “ 66 15 Triệu chứng bộ máy tiêu hóa “ 69 16 Nôn và táo bón “ 75 17 Áp xe gan “ 78 18 Xơ gan “ 82 19 Đau bụng “ 85 20 Bệnh loét dạ dày tá tràng “ 87 21 Chảy máu đường tiêu hóa “ 92 22 Vàng da “ 95 23 Hội chứng cổ trướng “ 98 24 Triệu chứng bộ máy tiết niệu “ 100 25 Nhiễm khuẩn đường tiết niệu “ 107 26 Viêm cầu thận cấp “ 111 27 Suy thận cấp “ 115 28 Suy thận mạn “ 119 29 Triệu chứng bộ máy thần kinh “ 122 30 Hội chứng liệt nửa người “ 127 2 31 Viêm đa dây thần kinh “ 131 32 Tai biến mạch máu não “ 135 33 Bệnh Basedow “ 139 34 Đái tháo đường “ 142 35 Cấp cứu ngưng tuần hoàn “ 145 36 Choáng phản vệ “ 149 37 Ngộ độc thức ăn cấp BS. Văn Thị Mỹ Châu 151 38 Ngộ độc thuốc trừ sâu Phospho hữu cơ “ 154 39 Ngộ độc Paracetamol “ 157 40 Ngộ độc thuốc ngủ “ 159 41 Một số cấp cứu thường gặp “ 161 42 Cấp cứu say nắng, say nóng “ 165 43 Phù phổi cấp “ 168 44 Hội chứng thiếu máu “ 170 45 Thoái hóa khớp “ 173 46 Viêm đa khớp dạng thấp “ 176 47 Hạ canxi máu “ 179 3 LỜI NÓI ĐẦU Thực hiện sự chỉ đạo của Ban Giám hiệu Trường Trung cấp Y dược Mekong về việc biên soạn giáo trình sách giáo khoa sử dụng trong nhà trường, nhằm từng bước nâng cao chất lượng dạy và học, đáp ứng được yêu cầu của giáo viên và học sinh, trên cơ sở tham khảo và cải tiến để tiếp cận với những tiến bộ khoa học trong mỗi giai đoạn đặc biệt trong lĩnh vực y học.
Giáo trình “ BỆNH HỌC NỘI KHOA” được tập thể giáo viên - bác sỹ là những người có trình độ đại học và sau đại học của Trường Trung cấp Y dược Mekong tham gia biên soạn. Nội dung sách viết theo chương trình giảng dạy hệ trung cấp do Bộ Y tế và Bộ Giáo dục và Đào tạo quy định, ngoài ra còn đáp ứng nhu cầu bổ sung kiến thức với nhiều bệnh lý phổ biến trên lâm sàng hiện nay. Một số bài viết được biên soạn thêm nhằm giúp học sinh học tập, tham khảo và vận dụng với thực tế. Trình bày của mỗi bài giảng theo quy định: Mục tiêu học tập, nội dung bài học, câu hỏi lượng giá, ở cuối sách có tài liệu tham khảo.
Hình thức trình bày theo Quy định của Hội đồng khoa học nhà trường hướng dẫn. Cuốn sách xuất bản lần đầu có thể sẽ không tránh khỏi những khiếm khuyết: Từ hình thức đến nội dung. Chúng tôi mong nhận được các ý kiến đóng góp của quý đồng nghiệp bạn đọc để lần tái bản sẽ hoàn chỉnh hơn. Xin trân trọng cám ơn.
Nhóm tác giả biên soạn 4 CÁCH LÀM BỆNH ÁN NỘI KHOA I. MỤC TIÊU BÀI HỌC: Sau khi học xong bài này học sinh có khả năng: - Trình bày được tầm quan trọng của bệnh án. - Trình bày được các yêu cầu của làm bệnh án. - Trình bày được các nội dung cần có của bệnh án.
NỘI DUNG: Bệnh án là một văn bản ghi chép tất cả những gì cần thiết cho việc nắm tình hình bệnh tật từ lúc bắt đầu vào nằm bệnh viện cho đến lúc ra viện. Ngoài tác dụng về chuyên môn. Bệnh án còn là một tài liệu giúp cho công tác nghiên cứu khoa học, tài liệu hành chính và pháp lý. Yêu cầu đối với một bệnh án là: - Phải làm kịp thời, làm ngay khi bệnh nhân vào viện.
Sau đó tiếp tục được ghi chép hàng ngày về diễn tiến bệnh tật và cách xử trí. - Phải chính xác và trung thực. - Phải khám toàn diện, không bỏ sót triệu chứng và mỗi triệu chứng cần được mô tả kỹ lưỡng. - Phải được lưu trữ bảo quản để có thể đối chiếu những lần sau, truy cứu khi cần thiết.
Nội dung cần có và theo trình tự của một bệnh án nội khoa PHẦN 1: HÀNH CHÍNH: - Họ tên bệnh nhân: giới tính, tuổi, dân tộc. - Địa chỉ: theo thứ tự: thôn, xóm, xã, huyện, tỉnh, số điện thoại nếu có. - Ngày vào viện: giờ, ngày. - Địa chỉ liên lạc: ghi rõ họ tên và địa chỉ.
PHẦN 2: HỎI BỆNH: 1. Lý do vào viện: là biểu hiện khó chịu nhất bắt buộc bệnh nhân phải đi khám bệnh (thường không quá 3 triệu chứng, các triệu chứng được viết cách nhau bằng dấu phẩy hoặc gạch nối, không được ghi dấu cộng giữa các triệu chứng). Bệnh sử: là quá trình diễn biến bệnh từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên cho đến khi người bệnh tiếp xúc với người đang làm bệnh án. - Nếu diễn biến tuần tự các triệu chứng và ảnh hưởng qua lại của các triệu chứng với nhau, mô tả theo thứ tự thời gian.
Biểu hiện bệnh lý đầu tiên là gì? Các triệu chứng kế tiếp như thế nào? 5 - Các triệu chứng cần mô tả các đặc điểm: xuất hiện tự nhiên hay có kích thích, thời điểm và vị trí xuất hiện, mức độ như thế nào, tính chất ra sao, ảnh hưởng đến sinh hoạt hoặc các triệu chứng khác nhau như thế nào, tăng kên hay giảm đi một cách tự nhiên hay có sự can thiệp của thuốc hoặc các biện pháp khác. - Bệnh nhân đã được khám ở đâu, chẩn đoán như thế nào, điều trị gì, trong thời gian bao lâu? - Kết quả điều trị như thế nào, triệu chứng nào còn, triệu chứng nào đã mất đi? - Lý do gì mà bệnh nhân đã được điều trị ở nơi khác lại đến với chúng ta để khám chữa bệnh (không khỏi bệnh, đỡ, khỏi nhưng muốn kiểm tra lại…) Lưu ý: nếu bệnh nhân bị bệnh từ lâu, tái đi tái lại, phải ra viện nhiều lần, làn này bệnh nhân đến viện với các biểu hiện như mọi lần thì mọi việc diễn ra trước khi có các biểu hiện bệnh đợt này được mô tả ở phần tiền sử. Hiện tại: phần này mô tả các triệu chứng cơ năng chủ quan của bệnh nhân khi bệnh nhân trả lời các câu hỏi của thầy thuốc. - Các triệu chứng xuất hiện trong phần bệnh sử: triệu chứng nào còn, triệu chứng nào mất, có thay đổi tính chất các triệu chứng đó hay không? - Các mô tả các triệu chứng dấu hiệu khác mà thầy thuốc hỏi được.
Tiền sử: - Tiền sử bản thân: các bệnh nội, sản, nhi, lây… đã mắc trước đó có liên quan đến bệnh hiện tại hoặc các bệnh nặng có ảnh hưởng đến sức khoẻ hoặc chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Nếu bệnh nhân bị bệnh mạn tính, mà đợt này là biểu hiện đợt tiến triển của bệnh như các đợt khác trước đó thì mô tả các biểu hiện của các đợt trước, giống và khác gì so với đợt bệnh lần này. - Tiền sử gia đình: trong gia đình có ai mắc bệnh giống bệnh nhân, hoặc có bệnh đặc biệt có tính chất gia đình và tính chất di truyền (nếu có thì phải mô tả là ai trong gia đình (bố, mẹ, anh chị, họ hàng bậc mấy với bệnh nhân), tính chất biểu hiện như thế nào…). - Dịch tễ: xung quanh hàng xóm láng giềng có ai mắc bệnh như bệnh nhân không, vùng địa dư có bệnh gì đặc biệt không? PHẦN 3: KHÁM BỆNH Lúc mấy giờ, ngày tháng năm nào, ngày thứ mấy của bệnh.
Tổng quát: - Dấu hiệu sinh tồn - Thể trạng: chính xác nhất là tính theo cân nặng và chiều cao - Da, niêm: nhạt, vàng, xuất huyết, phù - Lông, tóc, móng - Tuyến giáp - Hạch ngoại biên: cổ, nách, bẹn. Khám cơ quan Theo thứ tự: nhìn, sờ, gõ, nghe, ưu tiên khám trước cơ quan tổn thương mà khi hỏi bệnh sử đã định hướng, sau đó đến các cơ quan liên quan khác. Khám tuần hoàn: - Nhìn: hình thể lồng ngực, vị trí mỏm tim đập - Sờ: xác định lại vị trí mỏm tim đập? Rung miu? Harzer? - Gõ: xác định điện đục của tim - Nghe: tiếng tim T1, T2? Âm thổi? - Khám mạch: nguyên tắc bắt mạch 2 bên để so sánh 2 bên. Khám hô hấp: - Nhìn: lồng ngực cân đối? Sự di động cua lồng ngực trong khi hít vào và thở ra? - Sờ: rung thanh có đều 2 bên không? - Gõ: có vùng nào gõ vang hơn bình thường không? Có vùng nào gõ đục hơn bình thường không? - Nghe: rì rào phế nang? Tiếng rale phổi? 2.
Khám tiêu hoá: - Nhìn: bụng thon đều hay to bè? Có cổ trướng? Tuần hoàn bàng hệ? Rốn lồi hay lõm? Có sẹo mủ không (nếu có nêu vị trí, kích thước)? - Nghe: nhu động ruột? Âm thổi động mạch? - Gõ: gõ bụng theo hình nan hoa phát hiện có dịch không? - Sờ: các điểm đau? Gan to? Lách to? 2. Khám thận – niệu: - Nước tiểu: số lượng nước tiểu trong 24 giờ? Màu sắc nước tiểu? Trạng thái nước tiểu (trong, đục)? - Khám tiết niệu: + Dấu hiệu chạm thận + Dấu hiệu bập bềnh thận + Các điểm đau niệu quản. - Khám phát hiện các triệu chứng khác: + Phù + Tình trạng thiếu máu mạn tính + Hội chứng nhiễm trùng. Khám thần kinh: - Tỉnh táo không? 7 - Các dấu hiệu thần kinh khu trú: kích thước đồng tử, phản xạ ánh sáng, so sánh 2 bên.
Có rối loạn vận động không? (liệt 2 chi dưới, liệt tứ chi, liệt nửa người). Có rối loạn cảm giác không? (rối loạn cảm giác nông hay cảm giác sâu, vị trí rối loạn cảm giác), Có liệt các dây thần kinh không? - Trương cơ lực - Phản xạ gân xương. Khám cơ, xương khớp - Có dấu hiệu teo cơ không? - Có đau ở các khớp không? - Có hạn chế vận động không? - Có dấu hiệu cứng khớp buổi sáng không? 2. Các cơ quan khác PHẦN 4: KẾT LUẬN 1.