Phân tích giám sát biến cố giảm tiểu cầu do thuốc tại BV Đa khoa Vĩnh Phúc

Ứng dụng công cụ tín hiệu realtime giám sát biến cố giảm tiểu cầu do thuốc. Nghiên cứu thực tế tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc.

• Tác giả: Hoàng Thị Quỳnh Trang
• Người hướng dẫn: PGS. Nguyễn Thành Hải
• Trường học: Đại học Dược Hà Nội
• Chuyên ngành: Dược lâm sàng
• Đề tài: Phân tích kết quả hoạt động giám sát biến cố bất lợi của thuốc liên quan đến giảm tiểu cầu thông qua bộ công cụ tín hiệu realtime tại Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Vĩnh Phúc
• Loại tài liệu: Khóa luận tốt nghiệp
• Năm xuất bản: 2024
• Địa điểm: Hà Nội

Tóm tắt

I. Giảm tiểu cầu do thuốc Khái niệm và tầm quan trọng

Giảm tiểu cầu do thuốc là một biến cố bất lợi nghiêm trọng trong lâm sàng, xảy ra khi số lượng tiểu cầu trong máu giảm dưới 150.000/µL do tác dụng phụ của các thuốc. Đây là một trong những phản ứng có hại của thuốc phổ biến nhất, có thể gây ra biến chứng nguy hiểm như chảy máu nếu không được phát hiện kịp thời. Hiện nay, với sự phát triển của công nghệ y tế, việc giám sát bằng công cụ realtime đã trở thành một giải pháp hiệu quả trong việc theo dõi và phát hiện sớm các trường hợp giảm tiểu cầu liên quan đến thuốc tại các bệnh viện. Tại Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Vĩnh Phúc, hệ thống sàng lọc realtime trên phần mềm bệnh án điện tử đã được triển khai để nâng cao chất lượng giám sát dược lâm sàng, giúp các dược sĩ và bác sĩ phát hiện kịp thời những bệnh nhân có nguy cơ.

1.1. Định nghĩa giảm tiểu cầu do thuốc

Giảm tiểu cầu do thuốc được định nghĩa là sự giảm số lượng tiểu cầu xuống dưới 150.000/µL sau khi sử dụng một hoặc nhiều loại thuốc. Tình trạng này có thể xuất hiện đột ngột hoặc dần dần, phụ thuộc vào cơ chế tác dụng của từng loại thuốc cụ thể. Các bệnh nhân gặp biến cố giảm tiểu cầu cần được theo dõi sát sao về các triệu chứng lâm sàng.

1.2. Tầm quan trọng giám sát realtime

Giám sát bằng công cụ realtime cho phép phát hiện sớm các ca giảm tiểu cầu nghi ngờ do thuốc, từ đó có thể can thiệp kịp thời. Hệ thống tín hiệu realtime tự động cảnh báo khi kết quả xét nghiệm bất thường, giúp đội ngũ dược lâm sàng nhanh chóng đánh giá và xử trí bệnh nhân.

II. Cơ chế và nguyên nhân gây giảm tiểu cầu liên quan đến thuốc

Giảm tiểu cầu do thuốc có thể xảy ra thông qua nhiều cơ chế tác dụng khác nhau. Các thuốc có thể tác động trực tiếp lên tủy xương, gây suy giảm sản xuất tiểu cầu, hoặc tác động gián tiếp thông qua các phản ứng miễn dịch. Một số thuốc ghi nhận gây giảm tiểu cầu phổ biến bao gồm: kháng sinh, hóa chất ung thư, heparin, và các loại thuốc chống dị ứng. Phân loại giảm tiểu cầu thường dựa trên cơ chế bệnh sinh, thời gian xuất hiện và mức độ nghiêm trọng. Việc hiểu rõ nguyên nhân gây giảm tiểu cầu giúp các chuyên gia y tế có thể dự phòng và can thiệp kịp thời, từ đó xử trí biến cố giảm tiểu cầu một cách hiệu quả.

2.1. Cơ chế miễn dịch trong giảm tiểu cầu

Cơ chế miễn dịch là nguyên nhân chính gây giảm tiểu cầu do thuốc trong khoảng 75% các trường hợp. Các thuốc hoạt động như haptens, kích hoạt các phản ứng kháng thể chống lại tiểu cầu. Phản ứng có hại của thuốc loại này thường xuất hiện từ vài ngày đến vài tuần sau khi bắt đầu sử dụng thuốc.

2.2. Tác động trên tủy xương và sản xuất tiểu cầu

Một số thuốc ghi nhận gây giảm tiểu cầu tác động trực tiếp lên tủy xương, gây suy giảm khả năng sản xuất tiểu cầu. Biến cố bất lợi này thường phục hồi chậm hơn khi ngừng sử dụng thuốc và cần theo dõi quanh niệm xét nghiệm huyết học.

III. Công cụ realtime trong giám sát giảm tiểu cầu tại bệnh viện

Bộ công cụ tín hiệu realtime tại Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Vĩnh Phúc là một hệ thống tiên tiến được tích hợp trong phần mềm bệnh án điện tử, cho phép giám sát bằng công cụ realtime các chỉ số xét nghiệm của bệnh nhân. Hệ thống này tự động sàng lọc những bệnh nhân có kết quả tiểu cầu bất thường, từ đó cảnh báo cho các chuyên gia dược lâm sàng. Hoạt động dược lâm sàng được nâng cao thông qua việc sử dụng công cụ này, giúp phát hiện sớm các ca giảm tiểu cầu nghi ngờ do thuốc và xử trí phản ứng có hại kịp thời. Hệ thống tín hiệu realtime không chỉ tăng cường hiệu quả phát hiện mà còn giảm thiểu thời gian chờ đợi, từ đó cải thiện an toàn thuốc cho bệnh nhân.

3.1. Cơ chế hoạt động của hệ thống sàng lọc realtime

Bộ công cụ tín hiệu realtime tại bệnh viện tự động theo dõi các kết quả xét nghiệm cận lâm sàng, đặc biệt là chỉ số tiểu cầu. Khi có biến động bất thường, hệ thống sẽ phát sinh cảnh báo realtime cho phòng Dược và các bác sĩ lâm sàng, cho phép phát hiện sớm biến cố bất lợi giảm tiểu cầu.

3.2. Lợi ích của công cụ realtime trong thực hành lâm sàng

Giám sát bằng công cụ realtime mang lại nhiều lợi ích: rút ngắn thời gian phát hiện, tăng cường hợp tác giữa các khoa, và cải thiện xử trí phản ứng bất lợi. Hệ thống này đã chứng minh hiệu quả trong hoạt động dược lâm sàng của bệnh viện.

IV. Phương pháp chẩn đoán xử trí và giám sát bệnh nhân giảm tiểu cầu do thuốc

Phương pháp chẩn đoán giảm tiểu cầu do thuốc bao gồm việc đánh giá lâm sàng kết hợp với xét nghiệm cận lâm sàng, đặc biệt là công thức máu toàn phần và xét nghiệm chuyên biệt. Chẩn đoán giảm tiểu cầu yêu cầu loại trừ các nguyên nhân khác gây giảm tiểu cầu trước khi kết luận là do thuốc gây ra. Xử trí biến cố giảm tiểu cầu thường bắt đầu bằng việc ngừng sử dụng thuốc nghi ngờ, theo dõi chỉ số tiểu cầu định kỳ, và điều trị triệu chứng nếu cần. Trong trường hợp nặng, bệnh nhân có thể cần điều trị giảm tiểu cầu với các liệu pháp như truyền tập trung tiểu cầu hoặc sử dụng các thuốc hỗ trợ. Hoạt động dược lâm sàng bao gồm tư vấn các bác sĩ về các loại thuốc an toàn thay thế.

4.1. Quy trình chẩn đoán và xác định liên quan giảm tiểu cầu do thuốc

Phương pháp chẩn đoán giảm tiểu cầu do thuốc dựa trên tiêu chí Naranjo. Các bác sĩ cần xác định liên quan giữa thời gian sử dụng thuốc và khởi phát giảm tiểu cầu, cùng với loại trừ nguyên nhân khác. Xét nghiệm cận lâm sàng bao gồm công thức máu, soi xương tủy nếu cần.

4.2. Chiến lược điều trị và giám sát theo dõi

Điều trị giảm tiểu cầu bắt đầu bằng ngừng sử dụng thuốc nghi ngờ, theo dõi định kỳ chỉ số tiểu cầu. Đối với trường hợp nặng, cần truyền tiểu cầu hoặc sử dụng corticosteroids. Hoạt động dược lâm sàng đảm bảo bệnh nhân sử dụng các thuốc an toàn thay thế.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1. Tổng quan về biến cố giảm tiểu cầu 1. Định nghĩa và phân loại giảm tiểu cầu Tiểu cầu là một thành phần của tế bào máu được Zimmerman phát hiện lần đầu tiên vào năm 1860. Chúng có dạng đĩa nhỏ, không màu, không hạt và thời gian tồn tại trong tuần hoàn khoảng 7 – 11 ngày [90].

Chức năng chính của tiểu cầu là tham gia vào quá trình cầm máu, duy trì tính toàn vẹn của nội mô mạch máu và kiểm soát xuất huyết khi tổn thương. Giảm tiểu cầu nghiêm trọng có liên quan đến chảy máu trong, chảy máu não, tử vong [88]. Ở người bình thường, số lượng tiểu cầu trong máu (PLT) dao động từ 150 - 450 G/L, nếu số lượng tiểu cầu trong máu giảm có thể dẫn đến xuất huyết. Giảm tiểu cầu được định nghĩa là số lượng tiểu cầu thấp hơn so với mức trung bình chung của cộng đồng hoặc <150 G/L [25].

Tuy nhiên, cho đến nay định nghĩa này vẫn chưa thực sự được thống nhất rõ ràng. PLT dưới 150 G/L có thể xuất hiện ở 2,5% dân số và có thể xảy ra chỉ sau một chấn thương nhẹ, PLT trên 100 G/L thường không có biểu hiện lâm sàng và không gây xuất huyết [19], [65], [71], PLT trong khoảng 50 - 100 G/L chỉ gây kéo dài thời gian chảy máu hơn bình thường và chỉ gây xuất huyết trong các phẫu thuật nghiêm trọng. Cho đến khi PLT dưới 50 G/L thì xuất huyết có thể xảy ra ngay ở cả các chấn thương nhẹ [76], PLT dưới 10 G/L chảy máu nghiêm trọng có thể diễn ra tự phát và ảnh hưởng tới tính mạng của người bệnh [38], [46]. Người bệnh bị giảm tiểu cầu có nguy cơ chảy máu tương tự như ở người bệnh máu khó đông nhưng ở người giảm tiểu cầu việc chảy máu chủ yếu từ những tiểu tĩnh mạch và mao mạch, còn ở bệnh nhân máu khó đông, chảy máu chủ yếu từ các mạch máu lớn hơn [70] Hiện nay, có một số thang phân loại mức độ giảm tiểu cầu thường được sử dụng là thang phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) và thang CTCAE của Viện Ung thư Quốc Gia Hoa Kỳ (NCI).

Chi tiết mức độ phân loại được thể hiện trong Bảng 1. Một số thang phân loại mức độ giảm tiểu cầu Thang WHO [79] Thang CTCAE [68] Thang phân loại G/L G/L Nhẹ 75 – 99 75 – < 100 Trung bình 50 – 74 50 – < 75 Nặng 20 – 49 25 – < 50 Đe dọa tính mạng < 20 < 25 Tử vong Tử vong 3 1. Nguyên nhân gây giảm tiểu cầu Về mặt sinh lý, giảm tiểu cầu ở người thường do ba nguyên nhân chính là sự giảm sản xuất tiểu cầu ở tủy xương, sự tăng phá hủy tiểu cầu ở ngoại vi và sự thay đổi vị trí phân bố tiểu cầu bất thường (tăng bắt giữ tiểu cầu ở lách) [11], [33]. Các nguyên nhân này có thể xuất hiện đơn độc hoặc đồng thời trong các rối loạn sinh lý/bệnh lý khác nhau [33].

Về mặt bệnh lý, có nhiều nguyên nhân khác nhau dẫn đến tình trạng số lượng tiểu cầu trong máu giảm [73]. Trong đó điển hình là: Bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch (Immune Thrombocytopenic Purpura- ITP) là tình trạng tiểu cầu trong máu ngoại vi bị phá hủy ở hệ thống liên võng nội mô do sự có mặt của tự kháng thể kháng tiểu cầu [91]. ITP có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi, đặc biệt là ở trẻ em. Căn nguyên của ITP chưa được nhận biết rõ ràng nhưng được cho là do sự thúc đẩy, tương tác của 3 yếu tố chính: hệ miễn dịch hoạt hoá quá mức, khởi nguyên (nhiễm trùng, nhiễm độc,…) và yếu tố di truyền.

ITP thường được phát hiện trong các hội chứng kháng phospholipid, lupus ban đỏ hệ thống, hội chứng Evas, ITP sau ghép tế bào tạo máu, bệnh bạch cầu lympho mạn tính và các rối loạn tăng sinh bạch huyết [56]. Giảm tiểu cầu do bệnh gan mạn tính: nguyên nhân giảm tiểu cầu ở người mắc bệnh gan mạn tính là do tăng áp lực tĩnh mạch cửa, lách to, tăng miễn dịch và giảm sản xuất trompoetin. Ngoài ra các tác nhân khác như sử dụng rượu trong thời gian dài, virus viêm gan C (HCV) ức chế tủy và tác dụng phụ của thuốc interferon điều trị viêm gan mạn tính gây giảm tiểu cầu [43], [91]. Sốt xuất huyết Dengue: giảm tiểu cầu thường xảy ra ở bệnh nhân mắc sốt xuất huyết.

Trong một nghiên cứu đánh giá tình trạng giảm tiểu cầu trên bệnh nhân sốt xuất huyết ở Ấn Độ, có tới 71% bệnh nhân giảm tiểu cầu dưới 100 G/L [50]. Ở bệnh nhân mắc sốt xuất huyết, biểu hiện sốt thường kéo dài khoảng 5 - 7 ngày, trong đó bệnh nhân thường có số lượng tiểu cầu giảm xuống dưới 100 G/L kèm theo nốt xuất huyết dưới da, xuất huyết niêm mạc và xuất huyết nội tạng từ ngày thứ 3 đến ngày thứ 7 [1]. Giảm tiểu cầu khi bệnh nhân mắc bệnh lý huyết học: khi bệnh nhân mắc các bệnh lý về huyết học như thiếu máu, bệnh bạch cầu, loạn sản tủy, nhiễm khuẩn huyết, rối loạn đông máu, … thì thường cả hồng cầu, bạch cầu và tiểu cầu của bệnh nhân đều sẽ suy giảm. Theo một nghiên cứu tại Anh năm 2023, tỷ lệ giảm tiểu cầu ở bệnh nhân mắc các bệnh về huyết học lên tới 83,5%, Cl 95% (79,5–86,9%) [83].

Giảm tiểu cầu do thuốc (Drug induced thrombocytopenia - DITP) là nguyên nhân phổ biến gây giảm tiểu cầu cấp qua trung gian miễn dịch ở người lớn [49]. DITP thường xảy ra đột ngột, trở nặng, gây chảy máu lớn và có nguy cơ dẫn đến tử vong ở người 4 bệnh. Tuy nhiên, bệnh nhân DITP thường không có triệu chứng vào thời gian đầu và thường bị chẩn đoán nhầm thành ITP nguyên phát dẫn đến thất bại điều trị [91]. Ngoài ra, cần chú ý hiện tượng giảm tiểu cầu giả do sự kết dính tiểu cầu thông qua các kháng thể hay do chất chống đông EDTA [91].

Phương pháp chẩn đoán, điều trị giảm tiểu cầu Trên thực tế, có nhiều cách tiếp cận chẩn đoán khác nhau để chẩn đoán giảm tiểu cầu ở bệnh nhân. Nhìn chung, bước đầu tiên là xác định số lượng tiểu cầu bệnh nhân thông qua kết quả cận lâm sàng. Sau đó, khai thác tiền sử của bệnh nhân, đánh giá bệnh mắc kèm (dấu hiệu và triệu chứng khác ngoài chảy máu), tiền sử sử dụng thuốc và sự phơi nhiễm thuốc của bệnh nhân,. để xác định nguyên nhân gây biến cố và đề xuất phương pháp xử lý phù hợp [11], [76], [85].

Dưới đây là quy trình được đề xuất theo “harrison's principles of internal medicine” [89] (Hình 1. Quy trình chẩn đoán bệnh nhân giảm tiểu cầu [89] 5 1. Xử trí biến cố giảm tiểu cầu Điều trị giảm tiểu cầu phụ thuộc vào nguyên nhân và mức độ nghiêm trọng của bệnh nhân [41]. Phương pháp điều trị chủ yếu là hướng tới điều trị nguyên nhân như: ngừng thuốc nghi ngờ, điều trị nhiễm trùng,.

Tuy nhiên, trong nhiều trường hợp nguyên nhân gây giảm tiểu cầu có thể không rõ ràng và cần nhiều thời gian để xác định [44]. Vì vậy, trước khi có chẩn đoán chính xác về nguyên nhân gây giảm tiểu cầu thì nguyên tắc chung để quản lý hầu hết tất cả bệnh nhân là: Truyền khối tiểu cầu: được xem như một biện pháp tạm thời để xử lý khẩn cấp tình trạng giảm tiểu cầu gây chảy máu nghiêm trọng đòi hỏi phải tăng số lượng tiểu cầu ngay lập tức, bất kể nguyên nhân. Truyền khối tiểu cầu thường được chỉ định khi số lượng tiểu cầu <10 G/L hoặc cao hơn trong một số trường hợp chọn lọc có nguy cơ chảy máu đặc biệt cao [31], [44]. Hạn chế vận động: với những bệnh nhân giảm tiểu cầu nặng (<50 G/L) khuyến cáo không nên vận động và tham gia các môn thể thao tác động mạnh, nên hạn chế tối đa sự va đập [31].

Thuốc chống đông máu và thuốc kháng tiểu cầu: sử dụng thuốc chống huyết khối trên bệnh nhân giảm tiểu cầu cần cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ. Với bệnh nhân giảm tiểu cầu nhẹ đến trung bình (> 50 G/L) không nên ngừng sử dụng thuốc nếu được chỉ định, với những bệnh nhân giảm tiểu cầu nặng hơn thì quyết định được đưa ra tùy vào từng trường hợp cụ thể [31], [45]. Các phẫu thuật xâm lấn: hầu hết ngưỡng tiểu cầu cho các phẫu thuật xâm lấn đều dựa trên bằng chứng quan sát yếu, phụ thuộc vào nhiều yếu tố như tình trạng của bệnh nhân, mức độ nghiêm trọng của cuộc phẫu thuật,… và có sự linh hoạt trong từng trường hợp cụ thể. Nhìn chung, mục tiêu số lượng tiểu cầu trên 50 G/L được khuyến nghị rộng rãi cho hầu hết các phẫu thuật [69], [77].

Điều trị nguyên nhân cơ bản: các triệu chứng lâm sàng ở bệnh nhân giảm tiểu cầu thường tương tự nhau dù nguyên nhân khác nhau. Vì vậy, nếu cần thiết, phương pháp điều trị sẽ hướng tới các nguyên nhân cơ bản thường gặp như: miễn dịch, nhiễm khuẩn, thuốc,…[31]. Khi xác định được nguyên nhân gây giảm tiểu cầu, sẽ có các phương pháp điều trị khác nhau theo từng thể bệnh để giải quyết tình trạng của bệnh nhân. Mặc dù vậy, những khuyến cáo điều trị giảm tiểu cầu thường dựa trên ý kiến của các chuyên gia hơn là dựa trên những bằng chứng trong các nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng [44].

Hướng dẫn điều trị giảm tiểu cầu miễn dịch được trình bày chi tiết trong Hình 1. Hướng dẫn điều trị giảm tiểu cầu miễn dịch của ASH [52] 1. Tổng quan về biến cố giảm tiểu cầu do thuốc 1. Dịch tễ học Trên thế giới, tỷ lệ mắc giảm tiểu cầu do thuốc trong quần thể dân số chung là khoảng 10 ca trên 1.000 người mỗi năm.

Tỷ lệ này dao động từ 2,26 đến 4,99 % trên nhóm bệnh nhân nội trú và có thể lên tới 25% trên những bệnh nhân nguy kịch [28], [67], [80]. Nghiên cứu của Kaufman và cộng sự năm 2013 cho thấy tỷ lệ giảm tiểu cầu ở bệnh nhân dùng cotrimoxazol là 38 ca trên 1.000 ca sử dụng trong khi nghiên cứu của Curtis 7 và các cộng sự năm 2014 cho thấy tỷ lệ giảm tiểu cầu ở bệnh nhân sử dụng quinin hoặc quinidin là 26 ca trên 1.000 ca sử dụng [35], [51]. Tại Việt Nam thông tin về tác dụng không mong muốn (ADR) trên cơ quan tạo máu nói chung và ADR như giảm tiểu cầu nói riêng chưa có nhiều. Hiện chưa có thống kê về tỷ lệ mắc trên quần thể dân số nói chung, chỉ có một số nghiên cứu trên các đối tượng nhất định.