Thực trạng giám sát nồng độ Vancomycin trên bệnh nhân lọc máu tại BV 108

Khóa luận Dược sĩ nghiên cứu thực trạng giám sát nồng độ Vancomycin trên bệnh nhân lọc máu liên tục tại Bệnh viện 108 và các yếu tố ảnh hưởng.

• Tác giả: Hoàng Mai Linh
• Người hướng dẫn: TS. Lê Bá Hải
• Trường học: Trường Đại học Dược Hà Nội
• Chuyên ngành: Dược
• Đề tài: Thực trạng giám sát nồng độ Vancomycin trên bệnh nhân lọc máu liên tục tại Trung tâm Hồi sức tích cực, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108
• Loại tài liệu: Khóa luận tốt nghiệp
• Năm xuất bản: 2025
• Địa điểm: Hà Nội

Tóm tắt

I. Tổng quan về Vancomycin và Lọc máu liên tục

Vancomycin là một kháng sinh glycopeptide quan trọng trong điều trị các nhiễm khuẩn gram dương, đặc biệt là những trường hợp kháng thuốc. Trên bệnh nhân lọc máu liên tục (CRRT), việc giám sát nồng độ vancomycin trở nên vô cùng cần thiết để đảm bảo hiệu quả điều trị và an toàn dùng thuốc. Lọc máu liên tục là một phương pháp thay thế thận nhân tạo được sử dụng rộng rãi ở đơn vị Hồi sức tích cực, giúp loại bỏ các chất độc hại và duy trì cân bằng nước điện giải. Tuy nhiên, quá trình này cũng làm thay đổi động học của nhiều loại thuốc, bao gồm vancomycin. Sự thay đổi nồng độ thuốc có thể dẫn đến hiệu quả điều trị không đạt mục tiêu hoặc gây độc tính. Do đó, việc hiểu rõ đặc điểm dược động học vancomycin trong điều kiện CRRT là rất quan trọng.

1.1. Đặc điểm dược lý lâm sàng của Vancomycin

Vancomycin là một kháng sinh đặc hiệu với cơ chế ức chế tổng hợp thành tường tế bào vi khuẩn. Thuốc này có độ phân phối thấp vào các mô ngoài mạch máu, chủ yếu tập trung trong huyết tương. Nồng độ đạt đích vancomycin thường được duy trì ở mức 15-20 mg/L để cân bằng giữa hiệu quả và an toàn. Trên bệnh nhân CRRT, sự tương tác giữa vancomycin và quá trình lọc máu liên tục có thể làm giảm đáng kể nồng độ thuốc trong máu.

1.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến động học Vancomycin trong CRRT

Nhiều yếu tố ảnh hưởng đến sự thải trừ vancomycin trong lọc máu liên tục, bao gồm tốc độ lưu lượng máu, tốc độ siêu lọc, độ rò rỉ của màng lọc và chức năng thân còn lại. Phương thức CRRT được sử dụng (CVVH, CVVHD hay CVVHDF) cũng ảnh hưởng đáng kể đến độ thanh thải thuốc. Hơn nữa, tuổi bệnh nhân, cân nặng và tình trạng lâm sàng cũng là những biến số quan trọng cần xem xét.

II. Thực trạng Giám sát Nồng độ Vancomycin tại Bệnh viện Trung ương Quân Đội 108

Giám sát nồng độ vancomycin tại Bệnh viện Trung ương Quân Đội 108, đặc biệt ở các đơn vị Hồi sức tích cực, cho thấy nhiều khía cạnh quan trọng về thực hành lâm sàng. Nghiên cứu thực trạng này giúp xác định những khoảng cách giữa hướng dẫn lý thuyết và ứng dụng thực tế. Kết quả cho thấy không phải tất cả bệnh nhân đều được giám sát nồng độ vancomycin đều đặn theo đúng hướng dẫn, với nhiều bệnh nhân có nồng độ nằm ngoài phạm vi đạt đích. Nồng độ vancomycin < 20 mg/L được ghi nhận ở một tỷ lệ đáng chú ý, trong khi số trường hợp nồng độ > 25 mg/L cũng không hiếm gặp. Những dữ liệu này nhấn mạnh nhu cầu cải thiện quy trình giám sát và điều chỉnh liều vancomycin trên bệnh nhân CRRT.

2.1. Đặc điểm bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu

Nhóm bệnh nhân được khảo sát bao gồm những bệnh nhân nằm tại ICU đang sử dụng vancomycin và lọc máu liên tục đồng thời. Đa số bệnh nhân ở độ tuổi cao, có nhiều bệnh lý nền kèm theo. Tình trạng lâm sàng nặng nề và sử dụng các phương thức CRRT khác nhau tạo ra sự đa dạng trong nhóm. Các bệnh nhân này thường nhận được vancomycin để điều trị các nhiễm khuẩn nặng, đặc biệt là những bệnh nhân có nguy cơ cao hoặc kháng thuốc khác.

2.2. Tình trạng giám sát và hiệu chỉnh liều tại Bệnh viện

Giám sát nồng độ vancomycin tại bệnh viện thường được thực hiện định kỳ, nhưng thời điểm lấy mẫu và tần suất giám sát không luôn phù hợp với hướng dẫn. Việc hiệu chỉnh liều vancomycin dựa trên kết quả nồng độ không được thực hiện một cách nhất quán. Một số bệnh nhân vẫn được duy trì liều cũ mặc dù nồng độ không đạt đích, trong khi những bệnh nhân khác có thể nhận liều quá cao.

III. Các yếu tố ảnh hưởng đến Đạt đích Nồng độ Vancomycin

Khả năng đạt đích nồng độ vancomycin trong điều kiện lọc máu liên tục phụ thuộc vào nhiều yếu tố phức tạp. Những bệnh nhân có tốc độ lưu lượng máu cao hơn thường gặp khó khăn trong việc duy trì nồng độ vancomycin ≥ 20 mg/L. Tương tự, tốc độ siêu lọc cũng đóng vai trò quan trọng, với những bệnh nhân có siêu lọc cao hơn có xu hướng có nồng độ vancomycin thấp hơn đạt đích. Chức năng thận còn lại của bệnh nhân cũng là một yếu tố quan trọng - những bệnh nhân có clearance creatinine > 30 mL/phút thường có độ thanh thải vancomycin cao hơn. Ngoài ra, thời gian sử dụng vancomycin cũng ảnh hưởng đáng kể, với những bệnh nhân sử dụng trong thời gian dài có nguy cơ nồng độ vancomycin cao do tích lũy thuốc.

3.1. Ảnh hưởng của tham số CRRT đến nồng độ Vancomycin

Lưu lượng máu (Qb), tốc độ siêu lọc (Qf) và tốc độ dịch thay thế (Qr) là những tham số CRRT quan trọng nhất ảnh hưởng đến sự thanh thải vancomycin. Tăng bất kỳ tham số nào trong số này đều có thể dẫn đến giảm nồng độ vancomycin trong máu. Phương thức CRRT được sử dụng cũng có ý nghĩa - CVVHDF (kết hợp diffusive và convective clearance) thường dẫn đến độ thanh thải vancomycin cao nhất.

3.2. Vai trò của chức năng thận và các yếu tố bệnh nhân

Chức năng thận còn lại là yếu tố then chốt quyết định liều vancomycin cần thiết. Bệnh nhân có tổn thương thận cấp tính nhưng vẫn còn chức năng thận phần nào sẽ có độ thanh thải vancomycin cao hơn so với những bệnh nhân có thất bại thận toàn bộ. Tuổi bệnh nhân, chỉ số khối cơ thể và trạng thái dinh dưỡng cũng ảnh hưởng gián tiếp đến động học vancomycin thông qua ảnh hưởng đến thể tích phân phối của thuốc.

IV. Giải pháp Cải thiện Giám sát và Điều chỉnh Liều Vancomycin trên Bệnh nhân CRRT

Để nâng cao hiệu quả giám sát nồng độ vancomycin trên bệnh nhân lọc máu liên tục, cần áp dụng một số giải pháp cụ thể và khoa học. Thứ nhất, cần chuẩn hóa quy trình giám sát với tần suất định lượng nồng độ vancomycin phù hợp, thường là vào ngày thứ 2-3 sau khi bắt đầu sử dụng, sau đó mỗi 3-5 ngày hoặc khi thay đổi tham số CRRT. Thứ hai, áp dụng mô hình toán học để dự đoán liều vancomycin cần thiết dựa trên các tham số cá nhân của bệnh nhân và CRRT. Thứ ba, tăng cường đào tạo cho nhân viên y tế về tầm quan trọng của giám sát nồng độ vancomycin và điều chỉnh liều dựa trên nồng độ huyết thanh. Cuối cùng, nên xây dựng hướng dẫn lâm sàng nội bộ đặc biệt cho bệnh viện, phù hợp với tình hình thực tế và nguồn lực có sẵn.

4.1. Tối ưu hóa Quy trình Giám sát Nồng độ Vancomycin

Thời điểm lấy mẫu máu đúng cách là rất quan trọng - mẫu máu nên được lấy trước liều tiếp theo (trough level) để đảm bảo đo lường nồng độ thấp nhất của vancomycin. Tần suất giám sát nên được điều chỉnh dựa trên tình trạng lâm sàng và thay đổi tham số CRRT. Sử dụng phương pháp HPLC hoặc immunoassay để định lượng vancomycin chính xác. Lập biểu đồ trendvó để theo dõi thay đổi nồng độ vancomycin theo thời gian.

4.2. Ứng dụng Mô hình Dược động học để Dự đoán Liều

Áp dụng mô hình dược động học quần thể (PK/PD) có thể giúp dự đoán nồng độ vancomycin mà không cần chờ kết quả thử nghiệm. Tính toán clearance vancomycin dựa trên chức năng thận, tham số CRRT và đặc điểm bệnh nhân để điều chỉnh liều phù hợp. Sử dụng phần mềm tính toán liều hoặc ứng dụng trên điện thoại để hỗ trợ quyết định lâm sàng. Này công khai kết quả dự đoán với nhóm điều trị để cải thiện tuân thủ hướng dẫn.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1. Lọc máu liên tục 1. Đại cương về lọc máu liên tục Lọc máu liên tục (CRRT) là các phương thức điều trị nhằm loại bỏ các chất độc, chất điện giải, dịch thừa. ra khỏi máu một cách liên tục và chậm rãi [10-12].

Liệu pháp này thường được thực hiện kéo dài trong 24 giờ đến vài ngày, đào thải dịch và chất tan từ từ và đều đặn, từ đó có khả năng kiểm soát dịch tốt hơn, giúp bệnh nhân dung nạp về mặt huyết động tốt hơn so với lọc máu ngắt quãng (IHD) [12-14]. Ở các đơn vị hồi sức tích cực (ICU), lọc máu liên tục thường được chỉ định cho các bệnh nhân nặng với tổn thương thận cấp (AKI) và/hoặc suy đa cơ quan (thường do sốc nhiễm trùng), đặc biệt là những bệnh nhân có huyết động không ổn định, không dung nạp các phương pháp loại bỏ dịch và các chất hòa tan tương đối nhanh bằng IHD [12-13]. Trong CRRT, nước và các chất hòa tan đi qua một màng bán thấm, nhờ đó các chất thải được loại bỏ khỏi máu thông qua các cơ chế: siêu lọc, đối lưu, khuếch tán và hấp phụ [4, 15-16]. Siêu lọc là quá trình nước sẽ di chuyển qua màng bán thấm từ nơi áp lực cao đến nơi áp lực thấp do áp lực xuyên màng [17].

Áp lực này được tạo ra có thể do áp lực thủy tĩnh, áp lực keo và áp lực thẩm thấu [17]. Quá trình đối lưu xảy ra do sự chênh lệch áp lực xuyên màng đẩy nước trong huyết tương đi qua một màng bán thấm (giống như trong siêu lọc) đồng thời kéo theo các chất tan [18]. Trong khuếch tán, chất tan di chuyển từ nơi có nồng độ cao đến nơi có nồng độ thấp thông qua sự chênh lệch nồng độ chất tan giữa 2 bên màng lọc [10, 19]. Để duy trì sự chênh lệch nồng độ này, máu và dung dịch thẩm tách sẽ chảy ngược chiều nhau, ngăn cách nhau bởi màng bán thấm, chất hòa tan sẽ khuếch tán cho đến khi nồng độ chất hai bên cân bằng [10, 19].

Quá trình hấp phụ cũng góp phần loại bỏ chất tan trong máu do chất tan trong máu do chúng bám dính vào màng lọc [18]. Mức độ hấp phụ phụ thuộc vào cấu trúc và điện tích màng lọc [18]. CRRT bao gồm kỹ thuật lọc máu động mạch - tĩnh mạch liên tục (CAVH) và lọc máu tĩnh mạch - tĩnh mạch liên tục (CVVH), tương ứng với đường lấy máu và đường đưa máu trở lại cơ thể bệnh nhân [4]. Kỹ thuật CAVH có hiệu quả không ổn định do huyết áp thấp ảnh hưởng đến dòng máu, dây dẫn dễ bị gập xoắn do đông màng lọc, và chênh áp giữa động – tĩnh mạch gây gián đoạn phiên lọc [4, 20].

Kỹ thuật CVVH, cùng với sự phát triển 3 của kỹ thuật thẩm tách máu liên tục qua đường tĩnh mạch - tĩnh mạch (CVVHD) và kỹ thuật lọc thẩm tách máu liên tục qua đường tĩnh mạch - tĩnh mạch (CVVHDF) đã khắc phục được những nhược điểm trên và trở thành điều trị thường quy trong thực hành lâm sàng hiện nay, đặc biệt là tại các khoa ICU [4, 21]. Các thông số cơ bản trong lọc máu liên tục Các thông số lọc máu liên tục chủ yếu bao gồm các tốc độ dòng chảy được cài đặt trên máy lọc máu [22]. Cường độ lọc máu phù hợp cho bệnh nhân được lựa chọn và điều chỉnh dựa trên các thông số này [22]. Các thông số lọc máu liên tục cơ bản bao gồm: - Tốc độ dòng máu (Blood flow rate, Qb, mL/phút): Đây là tốc độ dòng máu đi từ cơ thể bệnh nhân vào hệ thống lọc [22].

Tốc độ dòng máu càng cao thì tốc độ lọc chất hoà tan càng cao, nhưng làm gia tăng nguy cơ tụt huyết áp trên bệnh nhân [22]. - Tốc độ dịch thay thế (replacement rate, Qr) và dịch thẩm tách (dialysate rate, Qd) (mL/giờ): Dịch thẩm tách là dịch ở khoang ngoài màng lọc, thường chảy ngược chiều với dòng máu để tăng hiệu quả loại bỏ chất tan qua cơ chế khuếch tán [10, 19]. Dịch thay thế là dịch được bù vào vòng tuần hoàn ngoài cơ thể để gia tăng lượng chất tan được loại bỏ theo cơ chế đối lưu, siêu lọc và/hoặc phục hồi lượng dịch và điện giải đã mất [4, 15-16]. Chế độ dịch rút được cài đặt tuỳ thuộc vào tình trạng bệnh nhân có bị thừa dịch không và lượng dịch nhập - xuất trong ngày [18].

- Tốc độ dịch pha loãng trước bơm máu (Pre-blood pump rate, PBP, mL/giờ): Đây là lượng dịch được truyền vào máu trước khi đi vào bơm máu (trước màng lọc) [18]. Trong các trường hợp sử dụng chống đông bằng citrate, nguy cơ tắc màng lọc cao hoặc cần loại bỏ chất tan có trọng lượng phân tử lớn, PBP được cân nhắc sử dụng do có khả năng làm giảm độ nhớt máu khi máu có hematocrit cao hoặc nguy cơ đông máu, từ đó hạn chế tắc màng lọc và kéo dài tuổi thọ quả lọc [18, 23]. - Tốc độ dịch siêu lọc (Ultrafiltration Rate, Quf, mL/giờ): Đại lượng này phản ánh lượng dịch huyết tương được loại bỏ khỏi tuần hoàn máu vào túi dịch thải [11]. Tốc 4 độ dịch siêu lọc thường được tính bằng tổng tốc độ dịch thay thế, tốc độ dịch rút và tốc độ dịch pha loãng trước bơm máu [24].

Cường độ CRRT được xác định được xác định dựa trên tốc độ dịch thải (effluent rate, Qe) bao gồm tổng lượng dịch siêu lọc, dịch thẩm tách và dịch thay thế, tính theo đơn vị mL/kg/giờ [25]. Theo hướng dẫn của KDIGO 2012, cường độ CRRT khuyến cáo là 20– 25 mL/kg/giờ [25]. Hiện nay, để đảm bảo liều thực tế đạt được, nhiều nghiên cứu cho thấy cần kê đơn ở mức 25–30 mL/kg/giờ, thậm chí tối thiểu 30 mL/kg/giờ nhằm bù đắp cho các gián đoạn trong quá trình điều trị như tắc màng lọc hoặc thay đổi túi dịch [26-27]. Cường độ CRRT cao thường được định nghĩa là khi tốc độ dịch thải > 35 mL/kg/giờ và cường độ CRRT > 50mL/kg/giờ được coi là cường độ CRRT rất cao [26].

Cường độ lọc máu 35 mL/kg/giờ là cường độ tối thiểu với các chỉ định “do thận” (như suy thận, tổn thương thận cấp) còn liều cho các chỉ định “không do thận” như sốc nhiễm khuẩn, suy đa tạng thì chưa có khuyến cáo thống nhất [18]. Tuy nhiên, các mức lọc máu thể tích cao vẫn có thể được xem xét tùy theo tình trạng của bệnh nhân để tăng cường loại bỏ chất tan [26]. Các phương thức lọc máu tĩnh mạch – tĩnh mạch liên tục Trong kỹ thuật lọc máu tĩnh mạch – tĩnh mạch, chất tan có thể được thải trừ thông qua cơ chế siêu lọc (trong SCUF – siêu lọc chậm liên tục), đối lưu (trong CVVH), khuếch tán (trong CVVHD) hoặc kết hợp cả 2 cơ chế đối lưu và khuếch tán (trong CVVHDF) [28- 30]. Trong các phương thức CRRT, CVVHDF thường là lựa chọn ưu tiên trong thực hành lâm sàng, vì đây là phương thức tổng hợp ưu điểm của cả cơ chế khuếch tán và đối lưu, đồng thời bác sĩ có thể chuyển linh hoạt sang chế độ SCUF, CVVH hoặc CVVHD dựa trên việc điều chỉnh tốc độ dịch thay thế và dịch thẩm tách sao cho phù hợp từng bệnh nhân [18].

Hiệu quả thải trừ chất tan của CVVHDF được chứng minh tốt hơn 2 phương pháp CVVH và CVVHD vì có khả năng tăng cường loại bỏ các phân tử cỡ nhỏ, thậm chí xấp xỉ bằng tổng độ thanh thải thu được khi thực hiện CVVH và CVVHD riêng lẻ [14, 31]. Về khả năng cân bằng axit – bazơ so với lọc máu ngắt quãng (IHD), CVVHDF cho thấy ưu điểm vượt trội trong việc cải thiện toan chuyển hóa nhanh hơn và hiệu quả hơn trong 24 giờ đầu [32]. Do lọc và thẩm tách liên tục kết hợp hai cơ chế nên việc thanh thải thuốc qua CVVHDF sẽ phụ thuộc vào hai loại dịch là dịch siêu lọc (dịch thay thế + dịch rút) và dịch thẩm tách [33].1 dưới đây tóm tắt một số đặc điểm chung về các phương thức lọc 5 máu tĩnh mạch – tĩnh mạch liên tục được sử dụng phổ biến trong thực hành lâm sàng hiện nay [11, 34]. Một số đặc điểm chung về các phương thức CRRT Cơ chế Sử dụng Tốc độ Tốc độ dịch Tốc độ dịch Phương thức lọc thải trừ dịch dòng máu siêu lọc thẩm tách máu chất tan thay thế (mL/ phút) (mL/giờ) (mL/giờ) Siêu lọc chậm liên Siêu lọc Không 100 - 180 100 - 400 0 tục (SCUF) Lọc máu tĩnh mạch - tĩnh mạch liên tục Đối lưu Có 100 - 250 1000 - 2000 0 (CVVH) Thẩm tách máu tĩnh Khuếch mạch - tĩnh mạch Không 100 - 250 120 – 480 1000 – 2000 tán liên tục (CVVHD) Lọc thẩm tách máu Đối lưu, tĩnh mạch - tĩnh khuếch Có 100 - 250 2000 - 4000 1000 - 2000 mạch liên tục tán (CVVHDF) Trong phương thức thẩm tách siêu lọc tĩnh mạch - tĩnh mạch liên tục (CVVHDF) các chất tan được thải trừ bằng cơ chế khuếch tán và đối lưu nên có khả năng lọc được các chất có trọng lượng phân tử (MW) dưới 50000 Da không liên kết với protein [35].

Nước được loại bỏ nhờ cơ chế siêu lọc và thường có thể tích nhiều hơn lượng nước cần thải bỏ nên cần bổ sung dịch thay thế cho bệnh nhân [4, 15-16]. Dịch thay thế được bổ sung vào trước hoặc sau màng lọc trong vòng tuần hoàn cũng góp phần làm tăng lượng chất tan được loại bỏ theo cơ chế đối lưu [18]. Đồng thời kỹ thuật cũng có dịch thẩm tách chạy ngược dòng với dòng máu để tạo ra và duy trì sự chênh lệch nồng độ giữa máu và dịch thẩm tách 2 bên màng bán thấm, giúp tối ưu hóa việc loại bỏ chất tan theo cơ chế khuếch tán [10, 19]. Mô tả chi tiết về quá trình lọc máu CVVHDF được trình bày tại Hình 1.

6 Bơm máu Bơm PBP Dịch thẩm Dịch truyền/ Dịch Dịch thải Dịch thay thế tách chống đông Hình 1. Sơ đồ lọc thẩm tách máu tĩnh mạch – tĩnh mạch liên tục (CVVHDF) 1. Yếu tố ảnh hưởng đến sự thải trừ của thuốc trong CRRT 1. Các yếu tố liên quan đến CRRT Trong những năm gần đây, các thế hệ máy CRRT mới đã được thiết kế với nhiều cải tiến vượt bậc nhằm đáp ứng nhu cầu điều trị chuyên sâu cho bệnh nhân nặng điều trị tại ICU [23].

Một số máy thế hệ sau như Prisma, Prismaflex được trang bị 4 - 5 bơm, có thể vừa siêu lọc kết hợp thẩm tách và màng lọc được trang bị thêm vai trò hấp phụ, tốc độ dịch thay thế cao tạo ra nguyên lý đối lưu dòng mạnh [23, 36].