TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO,CHẨN ĐOÁN , ĐÁNH GIÁ, ĐIỀU TRỊ BY : lgacb www.NHẮC LẠI GIẢI PHẪU 1.SỰ PHỐI HỢP VẬN NHÃN 4.CÁC HỘI CHỨNG KINH ĐIỂN 5.VỎ NÃO KẾT HỢP 9.VỎ NÃO VIỀN :CẢM XÚC,TRÍ NHỚ 11.MỘT SỐ HỘI CHỨNG LÂM SÀNG II. BENH NGUYEN VA BENH CUA TAI BIEN MACH MAU NAO 1. NGUYEN NHÂN VÀ CƠ CHẾ GÂY BỆNH 2. BỆNH SINH TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO 3.
CÁC YẾU TỐ KHÁC ẢNH HƯỞNG ĐẾN TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO 4. DIỄN BIẾN III.CHẢY M ÁU TRONG N ÃO ĐA Ổ CÙNG LÚC. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 2.BÀN LUẬN VI.CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT NHỒI MÁU NÃO VÀ XUẤT HUYẾT NÃO TREN LỀU 1.PHƯƠNG PHÁP NGHIEN CỨU: 3. ĐIỀU TRỊ CHỐNG HUYẾT KHỐI TRONG TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO 1 ĐẠI CƯƠNG 2.CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ CHỐNG HUYẾT KHỐI: 3.KẾT LUẬN: BY : lgacb www.NHẮC LẠI GIẢI PHẪU 1.CÁC BÓ DÀI Các bó dài: Các bó dẫn truyền vận động và cảm giác được mô tả trong tủy sống cũng hiện diện ở thân não, nhưng tại thân não chúng đều ở phía đối diện với cơ quan chúng hoạt hóa.
Bó tháp (neuron vận động trên) nằm trong phần cuống não của trung não, nó đi qua phần nền của cầu não theo nhiều bó và kết hợp trở lại tạo thành bó tháp trong hành tủy. Bó tháp bắt chéo sang đối diện tại chỗ nối hành tủy với tủy cổ. Bó gai đồi thị tiếp tục đi qua thân não ở vị trí bên để đến đồi thị (hình 5) 3. Cột sau tận cùng ở hành tủy, ở đây nó tiếp hợp với nhân chêm (nuclei cuneatus ) và nhân mảnh (nuclei gracilis) (lần lược cảm giác sâu cho tay và chân).
Neuron cảm giác số 2 lập tức bắt chéo sang bên đối diện tạo thành liềm trong (medical lemnisci). Liềm trong nằm phía trong của hành tủy, nhưng ở cầu não nó đi hơi ngang ra ngoài, để đến trung não thì nó đi ở phía bên, gần bó gai đồi thị. Cả 2 đường cảm giác này đều tận cùng tại đồi thị (nhân bụng sau bên) (hình 5) Các cấu trúc bên trong thân não Giải phẫu bên trong của thân não phức tạp hơn tủy sống. Ở đây chúng tôi không mô tả chi tiết giải phẫu thân não.
Hình 6 biểu hiện các vị trí gần đúng của các nhân vận động và cảm giác tại thân não + bảng 1 sau giới thiệu các thành phần bên trong theo từng tầng. Bảng 1: Một số thành phần bên trong thân não Vị trí Nhân Trung não III, IV, V phần trung não. Cầu V (nhân chính) Cầu thấp VI, VII. Chỗ nối hành – cầu VIII Nhân bó xuống của V Nhân mơ hồ Hành tủy Nhân bó đơn độc Nhân X vận động XII Tuỷ cổ XI Ngoại trừ nhân dây ròng rọc (dây IV) cho dây bắt chéo để hoạt hóa cơ chéo trên bên đối diện, còn các nhân thần kinh sọ ở thân não đều hoạt hóa các cấu trúc cùng bên.
Vì các bó dài thân não đều bắt chéo, nên các sang thương khu trú ở 1 bên thân não sẽ biểu hiện bằng dấu hiệu dây sọ cùng bên và các dấu hiệu vận động và cảm giác ở đối bên tổn thương. Luật này rất có ích trong việc định khu tổn thương. Hình 6: Hệ thống lưới (the reticular formation) Gồm các nhân lưới và các bó tạo nên một cấu trúc phức tạp và tinh vi với các chức năng khác nhau. Ở hành não và cầu não, các nhân lưới có 1 tầm quan trọng trong việc điều chỉnh hô hấp, nhịp tim và huyết áp.
Hệ thống lưới ở phần cao cầu não và trung não có vai trò rất quan trọng trong việc duy trì ý thức (sang thương ở vùng này gây ra hôn mê), và các nhân lưới (ví dụ như hệ thống lưới cạnh đường giữa cầu não: paramedial pontine reticular formation: PPRF) cũng có vai trò trung gian quan trọng trong phối hợp vận động mắt. Một số nhân thân não cung cấp một nguồn lớn các chất dẫn truyền đặc hiệu cho phần lớn hoạt động não : (nhân lục) locus coeruleus ( norepinephrine, raph nuclei (nhân đường giữa) ( serotonin , substantia nigra (chất đen) ( dopamine. Các chất dẫn truyền này có tầm quan trọng trong điều hòa thần kinh. Sự giảm norepinephrine và serotonin ảnh hưởng đến sự thức tỉnh và cảm xúc.
Vai trò dopamine đã rõ ràng hơn: bệnh Parkinson đi kèm với sự mất các tế bào sắc tố sinh dopamine ở trong chất đen.TIỂU NÃO Sang thương của một bên vỏ tiểu não gây ra thất điều (ataxia) ở cùng bên sang thương. Các thông tin từ bán cầu tiểu não được đưa đến nhân răng tiểu não, tại đây có các sợi đi ra khỏi tiểu não qua cuống tiểu não trên, bắt chéo sang bên đối diện vào thân não để tiếp hợp với nhân đỏ và lên đồi thị (nhân bụng trước và nhân bụng bên), và từ đồi thị sẽ có các sợi gởi lên vỏ não cùng bên. Các thông tin từ vỏ não xuống theo bó vỏ gai sẽ tiếp hợp với các nhân ở vùng nền cầu não, từ các nhân này sẽ có các sợi đến bán cầu tiểu não đối bên. Do đó, ví dụ, bán cầu tiểu não phải gởi thông tin đến đồi thị và vỏ não trái, và ngược lại thông tin từ vỏ não trái, xuống nhân cầu não trái và đi ngược lại bán cầu tiểu não phải.SỰ PHỐI HỢP VẬN NHÃN Phối hợp nhìn ngang (hình 7) a.
Giải phẫu Sự phối hợp nhìn ngang đòi hỏi sự hoạt động đồng thời của cơ thẳng ngoài một bên mắt và cơ thẳng trong của mắt bên kia. Nhân dây VI chứa các neuron vận động kiểm soát cơ thẳng ngoài. Nó cũng chứa các neuron truyền thông tin thông qua bó dọc giữa để đến các tiểu nhân điều khiển cơ thẳng trong của nhân dây III đối diện. Do đó sự hoạt động của nhân dây VI có thể tạo ra cử động mắt nhìn ngang hướng về phía nhân được kích thích.
Cử động mắt nhìn ngang “theo ý muốn” có thể được điều khiển bởi vùng mắt của thùy trán. Sự hoạt hóa một bên vùng này sẽ làm cho 2 mắt nhìn sang bên đối diện. Để đạt được điều này, vùng mắt thùy trán đã được nối với trung tâm nhìn ngang ở cầu não đối bên (hệ thống lưới cạnh giữa cầu não hay PPRF), đường đi bắt chéo tại phần thấp trung não. Liên quan với lâm sàng: Liệt chức năng nhìn ngang: sự phối hợp vận động mắt bị yếu hoặc liệt được gọi là liệt chức năng nhìn.
Liệt chức năng nhìn ngang có thể bị gây ra ở các sang thương ở bán cầu đại não, làm 2 mắt không nhìn sang phía đối sang thương được, hoặc sang thương thân não, ở đây xảy ra 2 tình huống. Nếu dưới chỗ bắt chéo tại phần thấp trung não thì sẽ làm yếu việc nhìn về phía sang thương, nếu trên chỗ bắt chéo thì giống như sang thương ở bán cầu. Chú ý bệnh nhân liệt chức năng nhìn sẽ có mắt đồng trục, do đó họ không than phiền song thị (nhìn đôi) Liệt vận nhãn liên nhân: Các sang thương của bó dọc giữa (MLF) nằm giữa nhân dây VI và dây III có thể làm yếu cử động mắt nhìn vào trong (của dây III) khi cố gắng nhìn ngang, nhưng không làm ảnh hưởng đến chức năng hội tụ nhãn cầu. Ví dụ, một sang thương MLF bên phải sẽ làm yếu cử động đưa mắt phải vào trong khi cố gắng nhìn sang bên trái.
Ta có thể chứng minh sự yếu này không gây ra bởi liệt cơ thẳng trong, bởi vì cơ này vẫn thực hiện chức năng của nó bình thường khi hội tụ nhãn cầu (chức năng này được tiến hành toàn bộ trong trung não). Phối hợp nhìn dọc: chức năng này được tiến hành ở trung não. Có các trung tâm tham gia nhìn dọc ở trong hệ thống lưới trung não, nằm ngay trên nhân dây III. Sự ảnh hưởng lên tư thế: Sang thương thân não có thể ảnh hưởng nhiều bó đi xuống tác động lên hệ vận động.
Các sang thương ngang mức lồi não dưới ở trung não làm ảnh hưởng các đường đỏ gai và mái gai đi xuống sẽ gây ra tư thế duỗi tứ chi (tư thế mất não). Trương lực duỗi này tùy thuộc vào sự hoạt động của nhân tiền đình bên, và nó sẽ bị mất nếu sang thương lan xuống dưới nối hành cầu. Các sang thương trên nhân đỏ có thể gây ra tư thế mất vỏ, trong đó 2 tay ở tư thế gập khủyu, và 2 chân ở tư thế duổi.CÁC HỘI CHỨNG KINH ĐIỂN 4.Các hội chứng trung não: Hội chứng Weber: (xem hình 8) Các cấu trúc chính bị ảnh hưởng là các bó vỏ gai và vỏ hành trong cuống não, và các sợi của dây III đi qua phần cuống để ra khỏi trung não. Với sang thương bên phải, bệnh nhân sẽ có yếu liệt nữa người trái, và liệt dây III phải (sụp mi, không nhìn lên xuống vào trong được, và [nếu các sợi từ nhân Edinger - Westphal bị ảnh hưởng] dãn đồng tử) Hội chứng Benedikt: Liệt dây III cùng bên kèm với thất điều tiểu não đối bên do sang thương ở trung não ảnh hưởng đến dây III khi nó đi ngang gần nhân đỏ.
Sang thương ở nhân đỏ làm gián đoạn các sợi từ bán cầu tiểu não bên đối diện qua nhân đỏ lên đồi thị và vỏ não (xem thêm phần tiểu não).Các hội chứng cầu não trong Các sang thương của nhân dây VI làm liệt chức năng nhìn ngang về phía sang thương. Nếu các sợi từ nhân dây VI đối diện bị ảnh hưởng khi chúng bắt chéo vào bó dọc giữa, thì động tác nhìn vào trong của nhóm cơ thẳng trong cùng bên cũng bị yếu (Hội chứng một rưỡi). Dây thần kinh VII cũng có thể bị ảnh hưởng vì đường đi của nó vòng qua nhân dây VI trước khi ra khỏi cầu não. Các sang thương ảnh hưởng dây VI khi nó ngang qua cầu não có thể cũng ảnh hưởng đến liềm trong (gây ra yếu nhìn ra ngoài cùng bên và mất cảm giác sâu đối bên), hoặc ảnh hưởng bó vỏ gai ở nền cầu não (gây ra yếu nhìn ra ngoài cùng bên và liệt nữa người đối bên).Hội chứng hành não bên (Hội chứng Wallenberg) Đây là tai biến thân não phổ biến nhất.
Bó gai đồi thị bị ảnh hưởng gây ra mất cảm giác đau nhiệt dưới cổ nữa người đối bên. Aûnh hưởng nhân bó xuống của V làm mất cảm giác đau nhiệt nữa mặt cùng bên sang thương. Aûnh hưởng bó giao cảm xuống gây ra hội chứng Homer (hẹp khe mi, co đồng tử và giảm tiết mồ hôi cùng bên). Aûnh hưởng nhân mơ hồ gây yếu cơ vòm miệng và khó nuốt.
Aûnh hưởng cuống tiểu não dưới gây thất điều tiểu não cùng bên sang thương (Hình 9) 4.