Tổng quan nghiên cứu

Hệ thống tài chính y tế Việt Nam đang trong giai đoạn chuyển đổi mạnh mẽ từ cơ chế bao cấp sang cơ chế tự chủ, tự chịu trách nhiệm theo chủ trương của Đảng và Nhà nước. Chi tiêu y tế của Việt Nam chiếm khoảng 6,5% GDP, tương đương 12 tỷ USD, song nguồn lực ngân sách nhà nước đầu tư cho y tế cơ sở vẫn còn nhiều hạn chế. Đứng trước yêu cầu đổi mới thể chế theo Nghị định 43/2006/NĐ-CP và Nghị định 85/2012/NĐ-CP, việc quản lý tài chính tại các bệnh viện công lập cấp huyện gặp phải những thách thức lớn về tự chủ chi thường xuyên, kết cấu giá dịch vụ và phân bổ nguồn lực.

Nghiên cứu tập trung giải quyết bài toán nâng cao hiệu quả quản lý tài chính theo cơ chế tự chủ tại Bệnh viện đa khoa Thái Thụy (quy mô 200 giường bệnh kế hoạch) và Bệnh viện đa khoa Thái Ninh (quy mô 150 giường bệnh kế hoạch) thuộc huyện Thái Thụy, tỉnh Thái Bình. Mục tiêu cốt lõi là hệ thống hóa cơ sở lý luận, đánh giá thực trạng thu chi, phân tích các yếu tố tác động và xác định hệ thống giải pháp nâng cao năng lực tự chủ tài chính cho các cơ sở y tế này.

Phạm vi nghiên cứu bao quát dữ liệu thứ cấp giai đoạn 2014 - 2016 cùng các khảo sát thực chứng được tiến hành từ tháng 8/2016 đến tháng 8/2017. Kết quả nghiên cứu mang ý nghĩa thực tiễn quan trọng khi cung cấp luận cứ khoa học để hoàn thiện quy chế chi tiêu nội bộ, quản trị rủi ro thanh toán bảo hiểm y tế vốn chiếm tới 95% nguồn thu viện phí, nâng cao mức thu nhập tăng thêm cho cán bộ y tế (hiện đạt 0,64 lần lương cơ bản) và nâng cao chất lượng khám chữa bệnh cho hơn 275.900 người dân trên địa bàn ven biển.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu dựa trên nền tảng lý thuyết quản lý tài chính công và lý thuyết kinh tế y tế hiện đại. Quản lý tài chính bệnh viện được định nghĩa là hệ thống các tác động có tổ chức của chủ thể quản lý lên việc huy động, phân bổ và sử dụng các nguồn vốn nhằm tối ưu hóa chi phí và nâng cao chất lượng điều trị. Khung phân tích vận dụng quy định phân loại 4 nhóm đơn vị sự nghiệp y tế công lập theo Nghị định 85/2012/NĐ-CP, tập trung vào mô hình tự bảo đảm một phần chi phí hoạt động thường xuyên.

Bên cạnh đó, nghiên cứu tích hợp lộ trình tính đúng, tính đủ 4 yếu tố chi phí vào giá dịch vụ y tế gồm chi phí trực tiếp, tiền lương, chi phí quản lý và chi phí khấu hao tài sản cố định. Ba khái niệm then chốt được phân tích sâu sắc bao gồm: quản lý quỹ tiền mặt tại kho bạc và ngân hàng, quản trị tài sản công y tế theo Luật Quản lý, sử dụng tài sản công, và cơ chế phân phối chênh lệch thu chi thông qua trích lập 4 quỹ sự nghiệp.

Phương pháp nghiên cứu

Nguồn dữ liệu của luận văn được tổng hợp từ hai kênh chính thống. Dữ liệu thứ cấp thu thập từ báo cáo tài chính, báo cáo dự toán ngân sách và quyết toán thu chi giai đoạn 2014 - 2016 của Sở Y tế Thái Bình, Kho bạc Nhà nước huyện Thái Thụy và hai bệnh viện khảo sát. Dữ liệu sơ cấp được thu thập thông qua khảo sát thực địa với tổng cỡ mẫu là 144 đối tượng. Mẫu nghiên cứu bao gồm: 24 cán bộ quản lý bệnh viện (12 cán bộ mỗi đơn vị), 40 cán bộ viên chức y tế (26 người tại Bệnh viện đa khoa Thái Thụy và 14 người tại Bệnh viện đa khoa Thái Ninh), cùng 80 người bệnh và người nhà người bệnh đang điều trị nội trú.

Phương pháp chọn mẫu áp dụng kỹ thuật chọn mẫu có chủ đích đối với nhóm cán bộ quản lý và chọn mẫu ngẫu nhiên phân tầng đối với nhân viên y tế và bệnh nhân nhằm đảm bảo tính đại diện cao. Về phương pháp phân tích, luận văn sử dụng phương pháp thống kê mô tả để phản ánh bức tranh thực trạng, phương pháp thống kê so sánh để lượng hóa tốc độ tăng trưởng các chỉ tiêu tài chính qua từng năm, và phân tích ma trận SWOT để làm rõ điểm mạnh, điểm yếu, cơ hội, thách thức. Việc lựa chọn các phương pháp này kết hợp xử lý trên phần mềm bảng tính chuyên dụng cho phép đối chiếu chính xác giữa số liệu kế toán và đánh giá định tính của các bên liên quan.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Nghiên cứu chỉ ra 4 phát hiện quan trọng về thực trạng quản lý tài chính tại các bệnh viện công lập huyện Thái Thụy:

Thứ nhất, tình trạng quá tải cục bộ diễn ra thường xuyên khiến áp lực chi phí tăng cao. Bệnh viện đa khoa Thái Thụy được giao 200 giường kế hoạch nhưng thực kê lên tới 312 giường (vượt 56%); Bệnh viện đa khoa Thái Ninh được giao 150 giường nhưng thực tế kê 200 giường (vượt 33,3%). Công suất sử dụng giường bệnh thực tế luôn duy trì ở mức trên 130% so với kế hoạch giao từ năm 2005.

Thứ hai, cơ cấu nguồn thu mất cân đối nghiêm trọng khi nguồn thu từ bảo hiểm y tế chiếm xấp xỉ 95% tổng thu viện phí của các bệnh viện. Do giá dịch vụ y tế đối với đối tượng không có thẻ bảo hiểm y tế vẫn áp dụng theo mức 69% khung giá của Thông tư liên tịch 04/2012/TTLT-BYT-BTC, nguồn thu viện phí trực tiếp bị thu hẹp đáng kể.

Thứ ba, nguồn trích lập quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp còn rất mỏng. Tỷ lệ trích lập quỹ này tại hai bệnh viện chỉ đạt mức sàn tối thiểu là 25% chênh lệch thu chi sự nghiệp, không đủ năng lực tài chính để chủ động mua sắm các trang thiết bị kỹ thuật cao như máy chụp cắt lớp hay hệ thống phẫu thuật nội soi hiện đại.

Thứ tư, nguồn nhân lực y tế chất lượng cao thiếu hụt trầm trọng. Mật độ bác sĩ toàn huyện chỉ đạt 2,3 bác sĩ trên 1 vạn dân (tương đương 61 bác sĩ trên 275.902 dân), thấp hơn nhiều so với mức bình quân 5,3 bác sĩ trên 1 vạn dân của vùng Đồng bằng sông Hồng và mục tiêu 8 bác sĩ trên 1 vạn dân theo Quyết định 2992/QĐ-BYT.

Thảo luận kết quả

Thực trạng phụ thuộc tới 95% vào nguồn thu bảo hiểm y tế phản ánh tính chất đặc thù của y tế cơ sở tại khu vực nông thôn ven biển. Tuy nhiên, sự chậm trễ trong công tác giám định, thanh quyết toán và tạm ứng kinh phí của cơ quan bảo hiểm xã hội đã tạo ra điểm nghẽn lớn cho dòng tiền mặt, gây trở ngại cho hoạt động vận hành thường xuyên.

Các dữ liệu nghiên cứu có thể được trực quan hóa sinh động qua hệ thống bảng so sánh cơ cấu chi ngân sách cấp với nguồn thu sự nghiệp giai đoạn 2014 - 2016, biểu đồ cột chồng minh họa mức độ chênh lệch giữa giường bệnh kế hoạch và giường bệnh thực kê, cùng biểu đồ tròn thể hiện cơ cấu 4 nhóm quỹ trích lập.

Khi so sánh với các nghiên cứu cùng ngành, mức thu nhập tăng thêm bình quân ngoài lương của cán bộ y tế huyện Thái Thụy (đạt 0,64 lần lương cơ bản) tương đương với mức bình quân chung của các bệnh viện tuyến huyện trên cả nước (khoảng 0,6 lần lương), nhưng thấp hơn rất nhiều so với bệnh viện tuyến tỉnh (1,4 lần) và bệnh viện tự chủ toàn diện tuyến trung ương (2,3 lần). Khoảng cách chênh lệch thu nhập này chính là nguyên nhân trực tiếp thúc đẩy làn sóng dịch chuyển cán bộ y tế có trình độ cao từ tuyến huyện lên tuyến trên, đòi hỏi phải có cơ chế phân bổ thu nhập đột phá hơn.

Đề xuất và khuyến nghị

Để nâng cao hiệu quả quản lý tài chính theo cơ chế tự chủ tại các bệnh viện công lập huyện Thái Thụy, luận văn đề xuất 4 nhóm giải pháp trọng tâm:

  1. Đa dạng hóa các nguồn thu và đẩy mạnh xã hội hóa y tế: Ban Giám đốc hai bệnh viện cần chủ động xây dựng đề án liên doanh, liên kết lắp đặt trang thiết bị y tế hiện đại theo Thông tư 15/2012/TT-BYT; mở rộng các gói dịch vụ khám bệnh theo yêu cầu, phẫu thuật theo yêu cầu; đặt mục tiêu nâng tỷ trọng thu dịch vụ ngoài bảo hiểm y tế lên mức 15% - 20% trong giai đoạn 2018 - 2020.
  2. Hoàn thiện quy chế chi tiêu nội bộ và quản trị chi phí: Hội đồng chuyên môn và Phòng Tài chính - Kế toán cần rà soát, ban hành định mức kinh tế kỹ thuật chi tiết cho 100% dịch vụ kỹ thuật; thực hiện giao khoán kinh phí vật tư tiêu hao, điện nước đến từng khoa phòng; phấn đấu tiết kiệm chi phí thường xuyên từ 5% đến 8% mỗi năm nhằm nâng tỷ lệ trích lập Quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp lên trên 30% chênh lệch thu chi.
  3. Nâng cao chất lượng nguồn nhân lực và đổi mới phong cách phục vụ: Lãnh đạo bệnh viện phối hợp với Ủy ban nhân dân huyện thực hiện chính sách thu hút bác sĩ chính quy; cử cán bộ tham gia các khóa đào tạo chuyển giao kỹ thuật theo Đề án 1816; triển khai triệt để Quyết định 2151/QĐ-BYT nhằm đạt mục tiêu trên 90% người bệnh hài lòng với dịch vụ y tế.
  4. Tăng cường kiểm soát nội bộ và ứng dụng công nghệ thông tin: Kiện toàn Ban thanh tra nhân dân và thành lập tổ kiểm toán nội bộ thực hiện giám sát thu chi định kỳ hàng quý; nâng cấp đồng bộ phần mềm quản lý bệnh viện (HIS) kết nối dữ liệu giám định bảo hiểm y tế điện tử, kiểm soát chặt chẽ chỉ định thuốc và cận lâm sàng để giảm tỷ lệ xuất toán bảo hiểm y tế xuống dưới 0,5%.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Nội dung và kết quả nghiên cứu của luận văn mang lại giá trị tham khảo thiết thực cho 4 nhóm đối tượng:

Thứ nhất, Ban Giám đốc và cán bộ quản lý tại các bệnh viện đa khoa công lập tuyến huyện. Tài liệu cung cấp khung tham chiếu thực tiễn để xây dựng quy chế chi tiêu nội bộ, quản trị rủi ro dòng tiền và thiết lập định mức tiêu hao vật tư trong điều kiện công suất giường bệnh vượt trên 130%.

Thứ hai, các chuyên viên hoạch định chính sách tại Sở Y tế, Sở Tài chính và cơ quan Bảo hiểm xã hội cấp tỉnh. Báo cáo cung cấp căn cứ thực chứng về bất cập trong cơ chế thanh toán bảo hiểm y tế và điều chỉnh định mức giao dự toán ngân sách phù hợp với thực tế 95% nguồn thu phụ thuộc quỹ bảo hiểm.

Thứ ba, các giảng viên, nhà nghiên cứu kinh tế y tế và quản lý kinh tế công. Luận văn là nguồn tài liệu hữu ích về phương pháp nghiên cứu kết hợp giữa số liệu thứ cấp giai đoạn 2014 - 2016 với khảo sát thực chứng 144 đối tượng đại diện tại địa bàn nông thôn ven biển.

Thứ tư, học viên cao học, nghiên cứu sinh chuyên ngành Quản lý kinh tế, Quản lý công và Quản trị bệnh viện. Công trình là case study mẫu mực về cấu trúc phân tích tài chính y tế cấp huyện, áp dụng hiệu quả các mô hình lý thuyết tự chủ tài chính vào giải quyết vấn đề thực tiễn.

Câu hỏi thường gặp

  1. Tự chủ tài chính ảnh hưởng như thế nào đến thu nhập của cán bộ y tế tuyến huyện? Thực hiện tự chủ giúp các bệnh viện chủ động trích lập quỹ bổ sung thu nhập. Tại huyện Thái Thụy, thu nhập tăng thêm của cán bộ y tế đạt bình quân 0,64 lần lương cơ bản, tạo động lực làm việc tích cực hơn dù vẫn thấp hơn mức 1,4 lần của tuyến tỉnh.

  2. Vì sao nguồn thu bảo hiểm y tế chiếm tỷ trọng áp đảo tại các bệnh viện huyện? Tại địa bàn thuần nông như Thái Thụy với hơn 275.900 dân, tỷ lệ bao phủ bảo hiểm y tế đạt trên 73% và đa số người dân sử dụng thẻ khi đi khám chữa bệnh, dẫn đến nguồn thu bảo hiểm y tế chiếm tới 95% tổng thu viện phí.

  3. Tình trạng vượt công suất giường bệnh tại hai bệnh viện huyện Thái Thụy ra sao? Bệnh viện đa khoa Thái Thụy kê 312 giường so với 200 giường kế hoạch, Bệnh viện đa khoa Thái Ninh kê 200 giường so với 150 giường kế hoạch. Tỷ lệ sử dụng giường bệnh thực tế luôn duy trì trên 130%, phản ánh nhu cầu điều trị nội trú rất lớn.

  4. Hạn chế lớn nhất trong việc mua sắm trang thiết bị y tế hiện đại là gì? Quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp của các bệnh viện chỉ được trích lập ở mức sàn 25% chênh lệch thu chi do nguồn thặng dư thấp. Kinh phí này không đủ để tự đầu tư các máy móc kỹ thuật cao có giá trị hàng chục tỷ đồng.

  5. Luận văn đã sử dụng phương pháp khảo sát với cỡ mẫu như thế nào? Nghiên cứu tiến hành khảo sát thực địa với tổng số 144 mẫu, chia thành 3 nhóm đối tượng: 24 cán bộ quản lý, 40 cán bộ nhân viên y tế và 80 người bệnh, đảm bảo độ bao quát và tính khách quan cho các kết luận.

Kết luận

  • Luận văn hệ thống hóa toàn diện cơ sở lý luận và hành lang pháp lý về cơ chế tự chủ tài chính trong các đơn vị sự nghiệp y tế công lập tuyến huyện.
  • Bức tranh thực trạng tại hai bệnh viện đa khoa huyện Thái Thụy cho thấy công suất sử dụng giường bệnh luôn vượt trên 130% kế hoạch, tạo áp lực chi phí rất lớn lên hệ thống cơ sở hạ tầng.
  • Phân tích tài chính khẳng định nguồn thu của bệnh viện huyện phụ thuộc tới 95% vào quỹ bảo hiểm y tế, trong khi tỷ lệ trích Quỹ phát triển sự nghiệp ở mức tối thiểu 25% làm hạn chế khả năng tái đầu tư trang thiết bị.
  • Mật độ bác sĩ tại địa bàn chỉ đạt 2,3 bác sĩ trên 1 vạn dân, đặt ra yêu cầu cấp bách phải hoàn thiện quy chế phân phối thu nhập tăng thêm (hiện đạt 0,64 lần lương) để giữ chân nhân lực giỏi.
  • Đề xuất hệ thống 4 nhóm giải pháp đồng bộ về đa dạng hóa nguồn thu, hoàn thiện định mức chi, nâng cao chất lượng khám chữa bệnh và chuyển đổi số trong quản lý giám định bảo hiểm y tế.

Để chuẩn bị cho lộ trình tự chủ tài chính toàn diện, các cơ sở khám chữa bệnh công lập cần chủ động rà soát quy chế chi tiêu nội bộ và nâng cấp hạ tầng công nghệ thông tin ngay từ hôm nay. Quý độc giả, các nhà quản lý y tế và các nhà nghiên cứu quan tâm có thể khai thác toàn văn công trình nghiên cứu để ứng dụng vào công tác quản trị thực tiễn tại đơn vị.