CHƯƠNG 1. BỆNH UNG THƯ 1. Khái niệm chung về ung thư Ung thư là bệnh lý ác tính của tế bào, khi bị kích thích bởi các tác nhân sinh ung thư, tế bào tăng sinh một cách vô hạn, vô tổ chức không tuân theo các cơ chế kiểm soát về phát triển cơ thể [7]. Ung thư không phải là một bệnh, hiện nay đã phát hiện hơn 200 loại ung thư khác nhau trên cơ thể người.
Những loại ung thư này tuy có điểm giống nhau về bản chất song vẫn có nhiều khác biệt về nguyên nhân, tiến triển, phương pháp điều trị và tiên lượng bệnh [6]. Tình hình bệnh ung thư trên thế giới Dự báo về mô hình bệnh tật thế giới trong tương lai, Tổ chức y tế thế giới (World Health Organization − WHO) cho rằng các bệnh không lây nhiễm (NCDs) trong đó có ung thư sẽ trở thành nhóm bệnh chủ yếu đe dọa đến sức khỏe con người [78], [80]. Tỉ lệ mắc mới và tử vong do ung thư được mô tả trong hình 1. Tình hình mắc mới và tử vong của bệnh nhân ung thư trên thế giới Tỉ lệ mắc mới và chết do bệnh ung thư toàn cầu đang ở mức đáng báo động.
Theo ước tính của WHO, năm 2008 trên thế giới có khoảng 12,4 triệu người mắc mới bệnh ung thư và khoảng 7,6 triệu người chết do căn bệnh này, đến năm 2012 số người mắc mới bệnh là 14,1 triệu và số ca tử vong là 8,2 triệu người. Tới năm 2018 thế giới đã xác nhận có 18,1 triệu bệnh nhân mắc mới và số tử vong là 9,6 triệu người [95]. Với những thay đổi về dân số trong 2 thập kỷ tới nếu tỉ lệ mắc ung thư trên toàn cầu không thay đổi thì dự báo đến năm 2030, mỗi năm thế giới sẽ có khoảng 26,4 triệu người mắc mới bệnh ung thư và 17,0 triệu người chết do ung thư. 3 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Trong đó, có tới 53% bệnh nhân mắc mới ung thư và 60% số bệnh nhân tử vong là người dân của các nước đang phát triển [45], [80].
Tỉ lệ mắc và chết do ung thư được dự báo sẽ ngày càng tăng lên trong vài thập kỷ tới ở tất cả khu vực trên thế giới, nhưng tăng nhanh hơn ở các nước có thu nhập thấp. WHO ước tính so với năm 2008 đến năm 2030 tỉ lệ ca mới mắc ung thư tăng khoảng 82% ở các nước có thu nhập thấp, 70% ở các nước có thu nhập trung bình thấp, 58% ở các nước có thu nhập trung bình cao và 40% ở các nước có thu nhập cao [2]. Tình hình bệnh ung thư ở Việt Nam Ở Việt Nam, theo nhận định của Bộ Y tế, mô hình bệnh tật ở nước ta là một mô hình kép, bên cạnh bệnh nhiễm trùng và suy dinh dưỡng của các nước chậm phát triển, bệnh ung thư, tim mạch, tâm thần đang có nguy cơ tăng lên giống với các nước công nghiệp phát triển. Nếu như trong thế kỷ 20, bệnh nhiễm trùng là bệnh có tỉ lệ mắc và tỉ lệ tử vong hàng đầu, thì thế kỷ 21 sẽ là thế kỷ của các bệnh không lây nhiễm như ung thư, tim mạch, bệnh chuyển hóa.
Theo thống kê của WHO năm 2012 tử vong toàn bộ của Việt Nam khoảng 520.000 người trong đó bệnh ung thư đứng thứ hai với 18% tương đương 93. Theo GLOBOCAN 2018 Việt Nam có tỉ lệ mắc mới ung thư là 151,4/100.000 người mỗi năm trong đó nam là 186,7/100.000 dân và nữ là 125,2/100. Tỉ lệ chết cả 2 giới khoảng 104,4/100.000 người mỗi năm, nam là 146,2/100.000 và nữ là 71,8/100. Các bệnh ung thư phổ biến bao gồm ung thư gan, ung thư phổi, ung thư dạ dày, ung thư vú và ung thư đại trực tràng [95].
CHI PHÍ Y TẾ CHO ĐIỀU TRỊ UNG THƯ 1. Chi phí cho điều trị ung thư trên thế giới Một nghiên cứu được thực hiện bởi Hiệp hội ung thư Mỹ dựa trên chỉ số DALY (disability-adjusted life year) cho kết quả là thiệt hại kinh tế (chưa tính đến chi phí y tế trực tiếp cho điều trị) mà thế giới mất đi do bệnh ung thư năm 2008 là khoảng 895 tỉ USD, tương đương 1,5% GDP (Gross domestic product) toàn cầu [16]. Sự tốn kém trong điều trị và làm mất khả năng lao động, cướp đi sự sống của bệnh ung thư nhiều hơn bệnh AIDS và các bệnh truyền nhiễm khác. Theo WHO, những bệnh mãn tính gồm tim mạch, ung thư, tiểu đường và bệnh phổi là thủ phạm gây ra 68% trường hợp tử vong năm 2012 và tiêu tốn gần 3% chi phí điều trị công và tư của ngành y tế toàn cầu [105].
Dự báo trong tương lai gần ung thư sẽ vượt qua bệnh tim mạch để dẫn đầu trong các nguyên nhân gây tử vong. Hiện nay bệnh tim mạch là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu và đứng thứ hai sau 4 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com ung thư về chi phí [49]. Các chi phí tài chính dành cho bệnh ung thư rất cao cho cả người bị ung thư và cho xã hội nói chung. Cơ quan nghiên cứu chăm sóc sức khỏe và chất lượng của Mỹ (Agency for Healthcare Research and Quality − AHRQ) ước tính rằng chi phí y tế trực tiếp (tổng cộng tất cả chi phí chăm sóc y tế) đối với ung thư ở Mỹ trong năm 2011 là 88,7 tỷ USD.
Trong đó, 50% chi phí này là cho bệnh nhân ngoại trú hoặc thăm khám tại phòng mạch bác sĩ, 35% chi phí là cho nằm viện điều trị nội trú và 11% chi phí cho thuốc điều trị. Ở Pháp năm 2011, chi phí này ước tính là 15 tỷ Euro, chiếm khoảng 8% ngân sách do Bảo hiểm y tế (BHYT) chi trả trong năm. Trong số chi phí y tế trực tiếp cho bệnh ung thư thì tiền thuốc chiếm khoảng 20%. Chi phí cho thuốc CUT tăng một phần do nhiều thuốc mới thuộc nhóm điều trị đích như kháng thể đơn dòng (MAB) hay thuốc ức chế Tyrosine kinase (TKI) xuất hiện và được sử dụng ngày một nhiều hơn.
Năm 2011, chi phí cho thuốc điều trị đích ở Pháp chiếm tới 65,9% toàn bộ các thuốc CUT. Pháp cũng là nước cho phép người dân nhanh chóng được tiếp cận những thành tựu mới nhất trong công nghiệp Dược, chỉ trong 10 năm từ 2001-2010 có 27 hoạt chất mới được lưu hành tại Pháp thì đã có 11 thuốc thuộc nhóm điều trị đích [100]. Chi tiêu toàn cầu cho thuốc điều trị ung thư tiếp tục tăng với việc sử dụng nhiều loại thuốc mới đạt mức 133 tỷ USD trên toàn thế giới trong năm 2017, năm 2013 con số này chỉ là 96 tỷ USD. Chi tiêu cho các loại thuốc điều trị ung thư tập trung nhiều vào một số ít các phương pháp điều trị, với 35 loại thuốc hàng đầu chiếm 80% trong tổng chi tiêu, trong khi hơn một nửa số thuốc trị ung thư có doanh thu hàng năm dưới 90 triệu USD.
Giá niêm yết của các loại thuốc trị ung thư mới đã tăng đều đặn trong thập kỷ qua và chi phí trung bình hàng năm của một loại thuốc ung thư mới được tung ra vào năm 2017 đã vượt quá 150.000 USD, so với 79.000 USD cho các loại thuốc ung thư mới ra mắt năm 2013 [14]. Một trong vấn đề làm tăng chi phí thuốc CUT là giá các thuốc mới thâm nhập thị trường, các nhà sản xuất thường đặt giá cao hơn những sản phẩm cũ khoảng 15-20% và tính vào đó mọi loại chi phí liên quan. Việc xác định giá thuốc chống ung thư thế hệ mới dựa trên kết quả nghiên cứu chi phí − lợi ích nên được xem xét để giảm gánh nặng về kinh tế cho toàn xã hội [100]. Chi phí cho điều trị ung thư ở Việt Nam Chi phí điều trị ung thư tại Việt Nam trong những năm gần đây có xu hướng tăng.
Do người bệnh được tiếp cận với những phương pháp điều trị tiên tiến như xét nghiệm, kỹ thuật phẫu thuật hiện đại và hóa trị cũng sử dụng những loại thuốc mới 5 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com để đạt hiệu quả tốt hơn. Cứ sau 10 năm, chi phí điều trị bệnh ung thư lại tăng gấp đôi. Chi phí điều trị các bệnh ung thư rất lớn, chi phí điều trị một ca ung thư vú giai đoạn nhẹ chỉ cần phẫu thuật đã là 80 triệu đồng, giai đoạn nặng từ 650-700 triệu đồng, chi phí điều trị ung thư gan giai đoạn nặng là 820 triệu đồng, ung thư trực tràng giai đoạn sớm là 150-170 triệu đồng, ung thư đại tràng hoặc dạ dày giai đoạn nặng từ 300-700 triệu đồng. Chi phí điều trị một ca ung thư cổ tử cung được phát hiện ở giai đoạn sớm thấp hơn so với nhiều loại bệnh ung thư khác, chỉ 25-50 triệu đồng, nhưng 70% người bệnh mắc bệnh ung thư cổ tử cung lại ở những vùng nông thôn nên chi phí này vẫn là gánh nặng cho bệnh nhân [97].
Chi phí Bảo hiểm xã hội Việt Nam chi trả cho bệnh nhân mắc bệnh ung thư trong năm 2013 cao hơn nhiều so với năm 2012. Trong năm 2012, chi phí cho bệnh nhân BHYT điều trị bệnh ung thư được Bảo hiểm xã hội Việt Nam chi trả là 2.762 tỉ đồng thì năm 2013 đã tăng lên đến 3. Nhiều thuốc CUT có giá thành rất cao mới được đưa vào sử dụng tại các bệnh viện với chi phí thanh toán BHYT 50% cũng làm tăng đáng kể chi phí điều trị bệnh ung thư nói chung và ngân sách BHYT nói riêng. Các thuốc mới điều trị đích dạng viên đối với 2 bệnh ung thư phổ biến ở nước ta là ung thư gan, ung thư phổi như Nexavar hay Tagrisso có giá thành điều trị tương ứng là 1.000 VNĐ/năm với tỉ lệ thanh toán 50% làm tăng gánh nặng cho chi phí y tế không chỉ của BHYT mà của cả người bệnh ung thư [2].
Trong chi phí mà Bảo hiểm xã hội chi trả cho bệnh nhân ung thư, thuốc chiếm 80% tổng chi phí điều trị, điều này có vẻ trái ngược so với các nước phát triển khi chi phí thuốc chỉ chiếm khoảng 20% tổng chi phí điều trị, tuy nhiên cách tính tổng chi phí ở nước ta chưa được tính đúng, tính đủ và giá dịch vụ y tế ở các nước khác cao hơn nước ta nhiều [96]. THUỐC CHỐNG UNG THƯ 1. Khái niệm và phân loại thuốc chống ung thư Do tính chất đặc thù nên thuốc CUT có thể được biết đến dưới nhiều tên gọi khác nhau theo thuật ngữ quốc tế như Cytotoxic drugs (các thuốc độc tế bào); Anticancer drugs (các thuốc CUT); Antineoplastic drugs (các thuốc CUT); Hazardous drugs (các thuốc nguy hiểm). Thuốc CUT là những thuốc dùng để ức chế sự phát triển hoặc tiêu diệt tế bào ung thư.