CHƯƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN NÂNG CAO CHẤT LƯỢNG GIÁM ĐỊNH VIÊN BẢO HIỂM Y TẾ 1. Chất lượng giám định viên bảo hiểm y tế 1. Khái niệm bảo hiểm y tế Bảo hiểm y tế là một chính sách xã hội lớn, là loại hình bảo hiểm đặc biệt, mang ý nghĩa nhân đạo cộng đồng sâu sắc, góp phần quan trọng thực hiện công bằng xã hội trong chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân. Đóng góp cũng như nhận lợi ích từ BHYT vừa là sự san sẻ, vừa là đầu tư để khi gặp chuyện không may chúng ta có được sự san sẻ gánh nặng chi phí.
Điều này càng đặc biệt có ý nghĩa với người nghèo khi phải đối mặt với bệnh tật. Theo Mục 1, Điều 2, Luật BHYT số 25/2008/QH12, BHYT được hiểu là: “Là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định của pháp luật”. [26,tr1] Ngày 13/6/2014, Quốc hội thông qua Luật sửa đổi một số điều của Luật BHYT có hiệu lực thi hành từ ngày 01/01/2015. Theo đó, BHYT “là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện”.
[27,tr1] Nói cụ thể hơn đó là một cách dành dụm một khoản tiền trong số tiền thu nhập hàng tháng của mỗi cá nhân hay mỗi hộ gia đình để đóng vào Quỹ do Nhà nước đứng ra quản lý nhằm mục đích giúp mọi thành viên tham gia Quỹ có ngay một khoản tiền trả trước cho các cơ sở cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe khi người tham gia không may ốm đau phải sử dụng các 9 dịch vụ đó mà không phải trực tiếp trả chi phí khám chữa bệnh, cơ quan BHXH thanh toán khoản chi phí này theo quy định của Luật BHYT. BHYT được thực hiện trên 5 nguyên tắc: Bảo đảm chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia BHYT; Mức đóng BHYT được xác định theo tỷ lệ phần trăm của tiền lương, tiền công, tiền lương hưu, tiền trợ cấp hoặc mức lương tối thiểu của khu vực hành chính; Mức hưởng BHYT theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng trong phạm vi quyền lợi của người tham gia BHYT; Chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT do quỹ BHYT và người tham gia BHYT cùng chi trả; Quỹ BHYT được quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch, bảo đảm cân đối thu, chi và được Nhà nước bảo hộ. Khái niệm về giám định viên bảo hiểm y tế Giám định viên bảo hiểm y tế là người thực hiện công tác giám định BHYT. Trước tiên, GĐV là cán bộ viên chức ngành BHXH, là những người được tuyển dụng, bổ nhiệm vào một ngạch viên chức hoặc giao giữ nhiệm vụ thường xuyên thực hiện công tác giám định BHYT trong hệ thống BHXH Việt Nam từ Trung ương xuống địa phương.
Nghị định số 05/2014/NĐ-CP ngày 17/01/2014 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức BHXH Việt Nam tại Điều 1, vị trí và chức năng của BHXH Việt Nam quy định:“Bảo hiểm xã hội Việt Nam là cơ quan thuộc Chính phủ, có chức năng tổ chức thực hiện chế độ, chính sách bảo hiểm xã hội bắt buộc, bảo hiểm xã hội tự nguyện, bảo hiểm y tế; tổ chức thu, chi chế độ bảo hiểm thất nghiệp; quản lý và sử dụng các quỹ: Bảo hiểm xã hội bắt buộc, bảo hiểm xã hội tự nguyện, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm y tế theo quy định của pháp luật.” GĐV hưởng lương từ nguồn thu của quỹ BHXH. GĐV là viên chức (VC) sự nghiệp thuộc hệ thống cán bộ VC của nhà nước Cộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt Nam, chịu sự điều chỉnh của Luật Cán bộ, công chức, Luâṭ Viên 10 chức , Bô ̣Luâṭ lao động. Chức năng, nhiệm vụ của giám định viên bảo hiểm y tế -Thứ nhất, chức năng tham mưu: +Soạn Hợp đồng và phục lục, khảo sát cơ sở KCB mới +Bố trí GĐV tại bệnh viện và văn phòng +Soạn thảo văn bản nghiệp vụ +Xây dựng quy trình phối hợp công tác +Đề xuất việc thanh quyết toán, thanh lý hợp đồng KCB -Thứ hai, chức năng quản lý: +Nắm tình hình cơ sở KCB BHYT +Tổ chức các hội nghị triển khai, sơ kết, tổng kết +Xây dựng kế hoạch công tác quý, năm +Tổ chức sinh hoạt chuyên môn, giao ban giám định +Quản lý thanh toán trực tiếp chi phí KCB +Xây dựng lịch quyết toán và tổ chức quyết toán +Phát hiện và xử lý vướng mắc về KCB BHYT +Kiểm tra hoạt động giám định, tổ chức giám định lại -Thứ ba, chức năng tổng hợp +Tổng hợp số liệu cơ bản về tổ chức hoạt động bệnh viện +Tổng hợp các loại giá để thống kê, thanh toán +Tổng hợp chi phí KCB BHYT hàng quý, năm +Lưu trữ, làm báo cáo thống kê các loại -Thứ tư, chức năng phối hợp +Với các phòng thuộc cơ quan BHXH tỉnh +Với các quận, huyện +Với các cơ sở KCB +Với lãnh đạo ngành y tế 11 +Với BHXH các địa phương khác 1. Khái niệm chất lượng giám định viên bảo hiểm y tế Tùy vào lĩnh vực khác nhau với mục đích khác nhau mà có quan điểm khác nhau về chất lượng như: Theo tổ chức tiêu chuẩn quốc tế (ISO) thì định nghĩa “chất lượng là toàn bộ những tính năng và đặc điểm của một sản phẩm hoặc một dịch vụ thỏa mãn những nhu cầu đã nêu ra và tiềm ẩn”.
Và người tạo nên chất lượng của sản phẩm, dịch vụ đó, xét trong phạm vi hẹp một tổ chức thì là tất cả lực lượng lao động của tổ chức đó. Theo từ điển Tiếng Việt thì “Chất lượng là cái tạo nên phẩm chất, giá trị của một con người, sự vật, sự việc”. Theo tiêu chuẩn đo lường chất lượng Việt Nam (TCVN-ISO 8402) định nghĩa: “Chất lượng là tập hợp các đặc tính của một thực thể (đối tượng) tạo cho thực thể (đối tượng) có khả năng thỏa mãn những nhu cầu đã nêu ra hoặc nhu cầu tiềm ẩn”. "Chất lượng hiểu ở nghĩa chung nhất là cái tạo nên phẩm chất, giá trị của một con người, một sự vật, sự việc".
Theo Nguyễn Tiệp thì “chất lượng nguồn nhân lực là trạng thái nhất định của nguồn nhân lực, là tố chất, bản chất bên trong của nguồn nhân lực, nó luôn có sự vận động và phản ánh trình độ phát triển kinh tế - xã hội cũng như mức sống, dân trí của dân cư.” [15, tr10] Chất lượng NNL thể hiện ở các mặt sau: Sức khỏe, trình độ văn hóa, trình độ chuyên môn - kỹ thuật, năng lực thực tế về tri thức, kỹ năng nghề nghiệp, tính năng động xã hội (khả năng sáng tạo, thích ứng, linh hoạt, nhanh nhạy với công việc; phẩm chất đạo đức, tác phong, thái độ đối với công việc và môi trường làm việc, hiệu quả hoạt động lao động của nguồn nhân lực, thu nhập, mức sống và mức độ thỏa mãn nhu cầu cá nhân của người lao động. 12 Còn theo quan điểm Trần Xuân Cầu và Mai Quốc Chánh thì chất lượng NNL được hiểu như sau: “Chất lượng nguồn nhân lực là trạng thái nhất định của nguồn nhân lực thể hiện mối quan hệ giữa các yếu tố cấu thành bên trong của nguồn nhân lực”[17, tr55]. Theo Phùng Rân thì chất lượng nguồn nhân lực được đo bằng 2 tiêu chí: “là năng lực hoạt động của NNL và phẩm chất đạo đức của NNL đó” [19,tr 2]. Năng lực hoạt động có được thông qua đào tạo, qua huấn luyện, qua thời gian làm việc được đánh giá bằng học hàm, học vị, cấp bậc công việc và kỹ năng giải quyết công việc.
Phẩm chất đạo đức là khả năng giám nghĩ, giám làm, giám chịu trách nhiệm và khó có tiêu chí nào làm thức đo để đánh giá phẩm chất đạo đức của NNL. Từ những quan điểm về chất lượng nguồn nhân lực tác giả luận văn xin đưa một số tiêu chí về chất lượng giám định viện BHYT như sau: Thứ nhất , chất lượng GĐV thể hiện qua trình độ về kiến thức, kỹ năng. Chất lượng đội ngũ GĐV thể hiện qua việc đội ngũ cán bộ GĐV có trình độ chuyên môn đúng chuyên ngành đào tạo về Y, Dược, bậc đào tạo và học vị tối thiểu đại học. Chất lượng GĐV được thể hiện ở việc đáp ứng những kỹ năng để giải quyết công viêc như về kỹ năng ngoại ngữ phải có chứng chỉ ngoại ngữ trình độ A2 của một trong năm thứ tiếng Anh, Nga, Pháp, Đức, Trung Quốc.
Có chứng chỉ tin học văn phòng trình độ A trở lên có thể sử dụng công nghệ thông tin cơ bản. Ngoài ra, GĐV cần có những kỹ năng về giao tiếp, kỹ năng làm việc theo nhóm, … Thứ hai,chất lượng GĐV là mối tương quan giữa số lượng với vị trí, vai trò và nhiệm vụ được giao. Để có thể nói một đội ngũ GĐV có chất lượng là phải đảm bảo đủ về số lượng, cơ cấu hợp lý so với yêu cầu, nhiệm vụ đặt ra. Tính hợp lý được biểu hiện sự tinh giản ở mức tối ưu, đảm bảo gọn nhẹ, hoạt động có hiệu quả, trong đó mỗi cá nhân phát huy được hết năng lực, sở 13 trường của mình, có thể đảm đương tốt công việc được giao, đảm bảo cho bộ máy vận hành thông suốt và hiệu quả cao nhất.
Một bộ máy cồng kềnh sẽ gây ra sự trì trệ trong công việc, gây ra sự dư thừa, lãng phí nhân lực dẫn đến thiếu sự thúc đẩy tính tích cực của mỗi cá nhân. Tính hợp lý về số lượng biểu hiện ở sự cân đối và phù hợp với điều kiện, hoàn cảnh kinh tế - xã hội của đất nước, phù hợp với yêu cầu của công việc, nhiệm vụ đặt ra. Một đội ngũ GĐV có cơ cấu hợp lý, đó là sự cân đối về các tiêu chí như: độ tuổi, giới tính,. Sự hợp lý trong cơ cấu sẽ tạo ra sức mạnh tổng hợp của cả đội ngũ, sẽ tạo nên tính năng động, sự phối hợp nhịp nhàng và hài hoà trong hoạt động, tạo ra hiệu quả, năng suất lao động cao trong công việc .
