CHƯƠNG 1 TÔNG QUAN l. Đa chấn thương 1. Dịnh nghĩa đa chẩn thương Đa chấn thương (ĐCT) lã trường hợp bệnh nhân cỏ tir hai cơ quan trớ lên bị tốn thương do chấn thương, trong dõ ít nhât một tòn thương nặng dc dọa tính mạng. Theo định nghĩa này.
bệnh nhân DCT được chắn đoán khi có từ hai thương lốn trơ lên với độ nặng cua thương tổn > 16 theo thang diêm ISS và có biêu hiện hội chứng đáp úng viêm hộ thong (SIRS) í5. Như vậy ỡ các bệnh nhân DCT. ngoài các tôn thương cần can thiệp phẫu thuật thi cùng có một hay nhiều chức nâng sống bj rổi loạn, dòi hói phái được diều trị về phương diện hồi sire. Hay nói cách khác bệnh nhân ĐCT cần có một dội ngù cắp cứu day du bao gồm ca các phần thuật viên cũng như các bác sĩ gây mé hồi sức.
Thuật ngừ da chẩn thương (polytrauma) cùng cần phai được phân biệt với cãc thuật ngừ khác trong chấn thương như đa tồn thương (multi-injury) hoặc gầy đa xương (polyfracture). Da tôn thương là có ít nhất hai thương tích liên quan đến chắn thương còn gày đa xương lã có gãy ít nhất hai vị tri thuộc các vùng giai phầu khác nhau cùa cơ the. Bệnh nhàn đa thương tích hoặc gảy da xương không xốp vào bệnh nhân OCT nếu không cõ ít nhắt một tôn thương đe dọa chức năng sống '. Ngoài ra cùng phân biệt bệnh nhân ĐCT với các bệnh nhân chi cõ một thương tốn nặng, đe dọa tinh mạng.
Dánh giá độ nặng cùa chẩn thương Do nhu cầu đánh giá và phân loại dộ nặng chan thương, trên the giới dà ra đời nhiều thang diêm khác nhau. Các thang diêm náy rất hữu ich. cho phép tiên lượng kết qua diều trị dồng thời nó cùng giúp cho các bác sì đánh giá ra.- ',í» w w' * I* 4 bệnh nhãn một cách toàn diện và cõ hộ thống hơn. Các thang điếm dược sư dụng nhiều nhất trong đánh giá bệnh nhản chấn thương lã thang điểm Glasgow (Glasgow Coma Scale- GCS) vã thang điểm ISS 4 \ Thang điểm dộ nặng thương tòn do chấn thương (Injury Severity Score- ISS) 4 5.
Thang diêm ISS được Baker và cộng sự xây dựng dựa trên thang diêm chần thương rút gọn (Abbreviated Injury' Scale AIS). thang diem ISS dã được sưa dơi vã hoàn chinh nhiều lần vào các năm 1980. Mức độ nặng cùa thương tòn dược tinh theo thang điểm từ 1-5 đối với 6 vùng giai phẫu: thần kinh trung ương và hàm mật. lồng ngục và hệ hô hấp.
da và tơ chức dưới da. sỗ diêm cao nhất ờ 3 vũng khác nhau sè được binh phương và tông cùa chúng là diêm ISS. Điểm 1SS dao dộng từ I đến 75 diêm. Điểm ISS > 16 diêm dược đành giá là chấn thương nặng.
Tỳ lệ từ vong cao và độ nặng chắn thương có liên quan chật chè với mức diêm ISS 4Ó. Thang diêm ISS cũng có nhược diêm là chi dem thuần đánh giá tôn thương giai phẫu, dồng then cỏ thê bo sỏt nếu có hai tồn thương cùng ờ trẽn một vùng giai phẫu. Tuy nhiên, chơ đen nay thang diem ISS vẫn lã thang điếm được sứ dụng nhiều nhẩt trong đánh giá độ nặng ơ bệnh nhân ĐCT. Trong nghiên cứu này chúng tôi cùng sứ dụng thang diêm nãy dê chọn bệnh nhân vào nghiên cứu và phân tích dộ nặng cua chấn thương.Một sổ tilling diênt đánh giả chẩn th trưng Năm 1969.
lần đầu tiên Hiệp hội An toàn Giao thông Hoa Kỳ dưa ra thang diêm chần thương rát gọn. cỡ trẽn 50 thang điếm chắn thương dược xây dựng vã áp dụng trên lãm sàng. Các thang diêm nãy dựa vào lỏn thương giái phẫu, thay dối sinh lý hoặc kết hợp ca hai. Mỏi thang điểm đều có những ưu diêm vả khuyết diêm cua nó.
vần chưa có một thang diêm nào to ra tối ưu cho bệnh nhân chắn thương vì đặc diem dịch te hục. CƯ chế chấn thương, tôn thương vã diều kiện y tế tại mỏi nơi khác nhau. TI*/ ,ựi( ;>: <c- 4i ■<: 5 Than}* diem chấn thưưng nit gọn ỈAISì: Thang diêm AIS được bô sung nhiều lần (1971. 2005) vã phiên ban mói nhất được dưa ra năm 2008 (AIS - 2008).
Thang diêm nãy tập trung đánh giã 6 vùng thương tốn chinh và đánh giá mức dợ nặng tử I - 6 7. Thang diêm fSS: Trẽn cư sờ thang diem AIS. nám 1974 Baker dưa ra thang diêm ISS s. Diêm 1SS có giã trị từ I đen 75.
tổn thương câng nặng diem câng cao. Khi một vùng có diem AIS 6. lúc đó diêm ISS sè lã 75 má không quan tâm đen các vùng khác. Tý lộ tứ vong và dụ nặng chần thương có liên quan chặt chẽ với mức diêm 1SS.
Diêm ISS dã trư thành phô biền trong đánh giá độ nặng chán thương, dậc biệt đối với bệnh nhân đa chấn thương. Khi diêm ISS > 15 dược xem là chấn thương nặng và tý lộ tử vong tương img với nó cùng tảng theo. Người ta chia ra các cấp độ đê ước lượng kha năng tử vong cua bệnh nhân đa chắn thương dựa vào diem ISS và tuồi bệnh nhàn. Nhùng nghiên cứu gan dày cho thay, thang diêm NISS đánh giá mức dộ nặng dựa vào mức độ tôn thương nặng nhất cua cơ quan, có giá trị tiên lượng tốt hơn thang diêm ISS ’.
Thang diêm dúnh giá tri giác (GCS): Nãm 1974. (hang diêm đánh giá tri giác ra dời. Thang diêm nảy dành giá mức dộ nậng ư bệnh nhãn chấn thương, dồng thời là yen tố quan trọng giúp theo dời trong chắn thương sọ nào. Thang diêm Glasgow dựa vào sự dáp ứng cua mất.
lời nói và vụn dộng. Sự thay đỏi diem Glasgow có ý nghĩa lum lã trị số tuyệt dối. Diêm Glasgow thay đòi từ 3-15 diem và dược chia làm 3 mức độ trong chắn thương sọ nào: Nile (13 - 15). Sự thay đôi diem Glasgow từ 2 trớ lèn có giá trị (rên lâm sàng.
Nhiều nghiên cửu cho thầy, diem Glasgow khi nhập viện. thang diêm ISS.Iả nhùng yểu tố tiên lượng sồng còn ư bệnh nhãn chằn thương '°.- ',í» w w' * I* 6 Thang diếm chấn thương: Năm 1981. thang diêm chắn thương và thang diem đánh giá mức độ nậng chấn thương TRISS được Champion và cộng sự dưa ra. Thang diêm chắn thương gồm 5 thòng số: Điếm Glasgow, tần số thơ.
dộ sàn cua nhịp thờ. tình trạng tưới máu mao mạch và huyết áp dộng mạch. Diêm chấn thương là tông diêm cùa cãc thòng số vã có giá trị từ 1 - 16. tinh trạng bộnlì nhân càng nặng diêm càng thấp.
Báng diêm này chửa nhiêu thông số the hiện tinh trạng suy hô hấp. suy tuần hoàn và tinh trạng thiêu mâu nuôi nào. Ảp dụng bang diêm này it nhiều phức tạp và khó khăn trong tinh huống cẳp cứu nhắt là trong cấp cứu lại hiện trường hoặc cấp cứu hàng loạt. Thang diêm TRISS kết hợp thang diêm chấn thương và chi sỗ ISS giúp đánh giã mức (lộ nặng vã tiên lượng sống còn tồt hơn.
Các yến tổ cận him sàng dành giá mức dộ nặng và tiên lượng sổng còn ở bệnh nhũn sóc chân thương Ngoài các dấu hiệu lâm sàng có giá trị trong tiên lượng sồng còn trong sốc chẩn thương, một số xét nghiệm cận lâm sàng tó ra lâ những yểu tố khách quan giúp chẩn đoán và tiên lượng sớm. Dựa vào cơ chế bệnh sinh trong sốc chắn thương, các dấu ấn sinh hợc phan ánh tinh trang viêm và hậu quá cùa lình trạng giam tưới màu mõ giúp ich cho việc tiên lượng sớm kha nãng sống còn Ư bệnh nhân sôc tại thời diêm vào câp cứu. Tinh trụng mầĩ máu và rốt loạn dông màu Phần lớn sổc chẩn thương là do mẩt máu. Trong những giờ đầu.
do mất máu toàn phần nên nồng độ hematocrit cỏn ơ trong giới hạn binh thường. Sự bù irừ cua cơ the vã dơ lác dụng cua dịch truyền làm màu bị pha loãng. Binh thường, lượng hemoglobin máu từ 130 - 150 g/L ơ nam và 120 - 140 g/L ơ nữ. Khi mat máu tử khoang 1500 ml hay 1/3 tông thê tích máu, lượng hemoglobin giam còn 60 - 70 g/L.
cơ the không du sỗ lượng hồng cầu de vận chuyến oxy và cần phái được truyền máu lli:. Nghiên cứu cùa Carson và TX.' ',í» w w ' * I* 7 cộng sự nám 2002 hồi cửu trên 2.0(M) bệnh nhân nữ sau phầu thuật với tuổi tning binh là 57 tuối cho thấy chi có 300 bệnh nhàn có nồng độ hemoglobin nho hơn 80g. Khi nồng dộ hemoglobin giam từ 71- 80 g/L không có trường hợp tư vong nào được ghi nhận nhưng tý lệ di chửng lả 9. Khi nồng độ hemoglobin giam còn 41- 50 g/L thi lý lộ lư vong là 34.4% và tỳ lộ di chứng là 57.5% !\ Hậu qua rối loạn dõng máu do chắn thương làm táng thời gian năm viện, tàng thời gian hổi sức và táng nguy cơ từ vong 11;\ Nghiên cứu cúa Femendez và cộng sự 2011 cho thấy, lừ vong tý lệ thuận với sổ lượng máu sư dụng ớ bệnh nhân sốc chấn thương :ộ.
Rỗi loạn đông máu. toan máu và hạ thân nhiệt tạo thành một tam chứng chết trong soc chan thương. Nghiên cứu cua Rixcn và cộng sự dã chứng minh rang thời gian prothrombin kéo dài là một yếu tố tiên lượng biển chứng và tư vong trong sỗc chần thương !. Hạ thân nhiệt lãm rỗi loạn dóng mâu do giam hoạt động cua protease, giam hoạt dộng cua yếu tổ VII và chức nàng cua tiêu cầu.
hụ thân nhiệt kích thích san sinh chất co mạch làm giam tưới máu mó vã gây toan máu : !S. Tình trạng toan ỉnãu: Toan máu do lactat được Scherer mô ta đầu tiên vào nám 1858 lừ máu cua phụ nữ tư vong do sỏt sau sinh. Fohvarczny mô ta tinh trạng tàng lactat ơ bệnh nhản bị bệnh bạch cầu cấp. Từ những thập niên 80 cua thề ky trước cho den nay.
lactat được xem là chi diêm dê đánh giá mức độ nặng và đáp ứng diêu trị ơ bệnh nhàn sốc ’'°. Nồng độ lactat máu tảng phan ánh tinh trạng thiếu oxy mỏ vã lã một yếu lố liên lượng sổng còn ờ những bệnh nhân nặng2b2ỉ. Nhiều nghiên cứu cho thấy, nồng dộ lactat máu cao > 4 mmol/L lả một yếu tố liên lượng lư vong sớm 'c 22. Nồng độ laclat cùng với lượng kiềm dư (BE) là các yếu tố phan ánh tinh trụng giam oxy mỏ tiềm tàng, cho dù bệnh nhàn có tinh trạng huyết dộng ồn định.
dựa vào độ thanh thai w 'ZiH CC <c ■> 41 ># 8 lactat máu đê hồi sức cho bệnh nhãn sốc đã giam được tý lộ tư vong : ?ỗ.actat cỏ giá trị tiên lượng sống cỏn ở bệnh nhân sốc chấn thương tốt hơn các dắu hiệu sinh tốn đậc biệt ơ bệnh nhân lớn hơn 65 tuổi ■' *s.
