Luận văn: Giá trị X-quang chẩn đoán tổn thương vòi tử cung so với nội soi

Khám phá giá trị chẩn đoán của X-quang trong tổn thương vòi tử cung gây vô sinh, đối chiếu với kết quả từ nội soi, tiêu chuẩn vàng trong y học.

• Tác giả: Lưu Quyền Anh
• Người hướng dẫn: Pgs. Đặng Thị Minh Nguyệt
• Trường học: Đại học Y Hà Nội
• Chuyên ngành: Sản phụ khoa
• Đề tài: Giá Trị Chẩn Đoán Của X Quang Trong Tổn Thương Vòi Tử Cung Trên Bệnh Nhân Nội Soi Vô Sinh Tại Bệnh Viện Phụ Sản Trung Ương
• Loại tài liệu: Luận văn thạc sĩ y học
• Năm xuất bản: 2020
• Địa điểm: Hà Nội

Tóm tắt

I. Khái niệm và tầm quan trọng của X quang chẩn đoán vòi tử cung

X-quang tử cung - vòi tử cung là một phương pháp chẩn đoán không xâm lấn được sử dụng rộng rãi trong đánh giá tổn thương vòi tử cung ở bệnh nhân vô sinh. Kỹ thuật này sử dụng chất cản quang để khảo sát độ thông cơ học của đường sinh dục nữ. Vô sinh do tắc vòi tử cung chiếm 30-40% trong các trường hợp vô sinh nữ tại Việt Nam, đặc biệt là vô sinh thứ phát. Phương pháp X-quang cung cấp thông tin quan trọng về cấu trúc và chức năng của vòi tử cung, giúp phát hiện các bất thường như tắc, giãn, biến dạng hoặc dính. Việc xác định chính xác nguyên nhân vô sinh không chỉ mang ý nghĩa y học mà còn đảm bảo quyền con người và phúc lợi gia đình.

1.1. Định nghĩa vô sinh và vai trò của chẩn đoán

Vô sinh được định nghĩa là tình trạng không có khả năng thụ thai sau 12 tháng quan hệ đều đặn không dùng biện pháp tránh thai. Ở phụ nữ trên 35 tuổi, thời gian này là 6 tháng. Theo nghiên cứu, tỷ lệ vô sinh trung bình toàn cầu là 9%, trong đó 3,7% ở các nước phát triển. Tỷ lệ vô sinh tại Việt Nam khoảng 7,7%, với tắc vòi tử cung là nguyên nhân chính.

1.2. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ

Viêm nhiễm đường sinh dục là nguyên nhân chính dẫn đến tổn thương vòi tử cung. Phụ nữ Việt Nam có tỷ lệ cao mắc viêm sinh dục, đặc biệt là những trường hợp tiềm tàng kéo dài. Các yếu tố nguy cơ khác bao gồm tiền sử phẫu thuật vùng chậu, bệnh lý ổ bụng, hoặc các nhiễm trùng lây truyền qua đường sinh dục.

II. Phương pháp kỹ thuật X quang chẩn đoán

Kỹ thuật chụp tử cung - vòi tử cung là một thăm dò cơ bản trong đánh giá vô sinh. Phương pháp này được thực hiện bằng cách tiêm thuốc cản quang vào buồng tử cung thông qua cổ tử cung, sau đó quan sát dòng chảy của thuốc qua vòi tử cung bằng hình ảnh X-quang. Kỹ thuật này cho phép phát hiện các bất thường như tắc vòi tử cung, giãn, viêm hoặc biến dạng hình thái. Đây là phương pháp có chi phí thấp, an toàn, dễ thực hiện tại các cơ sở y tế chuyên ngành sản phụ khoa. Tuy nhiên, X-quang chẩn đoán có những hạn chế nhất định trong việc phát hiện các tổn thương ngoài lòng vòi tử cung như dính hoặc endometriosis.

2.1. Tiến trình thực hiện chụp X quang

Kỹ thuật chụp được thực hiện sau khi kết thúc kinh nguyệt nhưng trước khi có dấu hiệu rụng trứng. Bệnh nhân nằm ngửa, thiết bị chụp X-quang được định vị. Thuốc cản quang được tiêm từ từ vào tử cung, bác sĩ theo dõi quá trình lan tỏa của thuốc. Hình ảnh được ghi lại ở các thời điểm khác nhau để đánh giá độ thông cơ học của vòi tử cung.

2.2. Ưu điểm và hạn chế của phương pháp

Ưu điểm: phương pháp đơn giản, chi phí thấp, an toàn, phơi nhiễm tia X tối thiểu. Hạn chế: không phát hiện được các tổn thương ngoài lòng vòi tử cung như dính, nổi u, endometriosis. Không cho phép can thiệp điều trị. Cần có kỹ thuật thực hiện và giải thích kỹ lưỡng.

III. Giá trị chẩn đoán của X quang so với nội soi

Nội soi ổ bụng được xem là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán vô sinh do tổn thương vòi tử cung. So với X-quang chẩn đoán, nội soi cung cấp hình ảnh trực tiếp, cho phép phát hiện các tổn thương ngoài lòng vòi tử cung, dính, endometriosis hoặc bất thường buồng trứng. Nghiên cứu tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương cho thấy X-quang có độ nhạy và độ đặc hiệu khác nhau tùy theo loại tổn thương vòi tử cung. Trong phát hiện tắc vòi tử cung, X-quang có giá trị cao nhưng kém hiệu quả trong đánh giá những tổn thương ngoại biên. Kết hợp cả hai phương pháp giúp cải thiện chẩn đoán và lập kế hoạch điều trị hiệu quả.

3.1. Hiệu suất chẩn đoán tắc vòi tử cung

X-quang có độ nhạy cao trong phát hiện tắc vòi tử cung, đặc biệt là tắc gần tử cung hoặc tắc toàn phần. Tuy nhiên, tắc riêng phần có thể bị bỏ sót. Theo các nghiên cứu, độ đặc hiệu của X-quang trong chẩn đoán tắc vòi tử cung dao động từ 80-95%, giúp hạn chế can thiệp không cần thiết.

3.2. Nhận diện các tổn thương phức tạp

X-quang khó phát hiện dính ổ bụng, endometriosis, hoặc bất thường ngoại biên khác. Nội soi cung cấp thông tin chi tiết về mức độ dính, tình trạng buồng trứng, và khả năng tiến hành can thiệp điều trị ngay lập tức. Giải pháp tối ưu là sử dụng X-quang làm sàng lọc ban đầu, sau đó nội soi ở những trường hợp nghi ngờ hoặc có chỉ định điều trị.

IV. Ứng dụng lâm sàng và khuyến cáo trong thực hành

Trong thực hành lâm sàng hiện nay, chụp X-quang tử cung - vòi tử cung vẫn là phương pháp thăm dò cơ bản đầu tiên cho bệnh nhân vô sinh. Phương pháp này được khuyến cáo trong hướng dẫn chẩn đoán vô sinh ở các cơ sở sản phụ khoa. Khi X-quang cho thấy tắc vòi tử cung hoặc khi có nghi ngờ các tổn thương khác, nội soi chẩn đoán là bước tiếp theo cần thiết. Ngoài chẩn đoán, nội soi cho phép phẫu thuật viên thực hiện các can thiệp như gỡ dính, mở thông vòi tử cung bằng kỹ thuật bơm xanh methylene. Chiến lược kết hợp X-quang và nội soi giúp tối ưu hóa chẩn đoán, giảm chi phí, và cải thiện kết quả điều trị vô sinh.

4.1. Hướng dẫn sử dụng X quang trong thực hành

X-quang nên được thực hiện ở giai đoạn sớm trong đánh giá vô sinh. Phương pháp này thích hợp cho sàng lọc ban đầu, đánh giá độ thông cơ học. Kết quả X-quang bình thường không loại trừ hoàn toàn tổn thương vòi tử cung ngoại biên. Bệnh nhân cần được tư vấn rõ ràng về ưu nhược điểm, rủi ro và tiên lượng.

4.2. Quy trình kết hợp chẩn đoán và điều trị

Quy trình tối ưu: X-quang ban đầu → Nếu bình thường nhưng vô sinh thứ phát → Nội soi chẩn đoán. Nếu X-quang bất thường → Nội soi xác định mức độ → Can thiệp điều trị. Sử dụng kỹ thuật bơm xanh methylene trong nội soi để xác định chính xác tình trạng vòi tử cung. Theo dõi hậu phẫu và tái khám để đánh giá hiệu quả điều trị.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Định nghĩa và nguyên nhân vô sinh 1. Định nghĩa Theo tổ chức y tế thế giới, một cặp vợ chồng chung sống với nhau 1 năm, sinh hoạt tình dục bình thường, không dùng biện pháp tránh thai nào mà không có thai thì gọi là vô sinh6. Có hai loại vô sinh: - Vô sinh nguyên phát hay còn gọi là vô sinh I là trong tiền sử chưa từng có thai lần nào.

- Vô sinh thứ phát hay còn gọi là vô sinh II là trong tiền sử ít nhất đã có 1 lần mang thai. Nguyên nhân Người ta chia nguyên nhân vô sinh thành 3 nhóm: vô sinh nam, vô sinh nữ và vô sinh không rõ nguyên nhân. - Vô sinh nam là những trường hợp nguyên nhân gây vô sinh hoàn toàn do người chồng, người vợ hoàn toàn bình thường. - Vô sinh nữ là những trường hợp nguyên nhân gây vô sinh hoàn toàn do người vợ, người chồng hoàn toàn bình thường.

- Vô sinh không rõ nguyên nhân là những trường hợp mà bằng khám và làm xét nghiệm bằng những thăm dò kinh điển hiện có mà không phát hiện được nguyên nhân nào giải thích được khả dĩ6,7 Tại viện bảo vệ bà mẹ và trẻ sơ sinh (VBVBMTSS) từ 1993-1997 theo Nguyễn Khắc Liêu5 nghiên cứu trên 1000 cặp vợ chồng điều trị vô sinh tại viện thì vô sinh nữ chiếm 54,5%, vô sinh nam chiếm 35,6%, vô sinh không rõ nguyên nhân chiếm 9,96%. Trong vô sinh nữ, nguyên nhân hay gặp nhất là 4 rối loạn phóng noãn đối với vô sinh i là 33,6% và do tắc vòi tử cung là 28,8%. Còn đối với vô sinh II nguyên nhân tắc vòi tử cung chiếm 75,4%, rối loạn phóng noãn chiếm 22,9%. Trong vô sinh nam nguyên nhân hay gặp là thiểu tinh và tinh trùng yếu5,7.

Giải phẫu và sinh lý vòi tử cung Vòi tử cung hay còn gọi là vòi Fallope là hai ống dẫn đi từ sừng tử cung tới hai buồng trứng. Vòi tử cung được Fallope mô tả từ năm 1561, có nhiệm vụ làm đường dẫn tinh trùng từ tử cung đi lên và hứng noãn từ buồng trứng vào để thụ tinh, thường ở 1/3 ngoài vòi tử cung rồi di chuyển trứng về buồng tử cung (tử cung)8,9. Giải phẫu vòi tử cung 1. Cấu tạo ngoài vòi tử cung Vòi tử cung dài trung bình từ 10-12cm, đường kính lòng vòi tử cung to nhỏ không đều, chỗ hẹp nhất là đoạn eo vòi tử cung đường kính 1mm, rộng nhất đoạn bóng đường kính 8-9 mm.

Loa Buồng trứng Hình 1.1: cấu tạo giải phẫu của vòi tử cung10 5 Về cấu tạo giải phẫu người ta chia vòi tử cung thành 4 đoạn: đoạn kẽ, đoạn eo, đoạn bóng và đoạn loa. Trên lâm sàng chia vòi tử cung thành 2 đoạn: đoạn gần và đoạn xa. - Đoạn gần vòi tử cung bao gồm đoạn kẽ và đoạn eo. - Đoạn xa vòi tử cung gồm đoạn bóng và đoạn loa.

Phần loa còn gọi là phễu nằm kề sát với buồng trứng dài khoảng 2cm, loe rộng như cái phễu và có lỗ ngoài của vòi tử cung thông với ổ bụng. Có 10- 15 tua loa dài từ 10-15 mm, dài nhất là tua Richard8,9 1. Hình thể trong và cấu tạo mô học của vòi tử cung Từ ngoài vào trong gồm 4 lớp: - Ngoài cùng là lớp thanh mạc nhẵn bóng. - Lớp dưới thanh mạc là tổ chức liên kết giàu mạch máu, bạch huyết và thần kinh.

- Lớp cơ trơn gồm 2 lớp: + cơ vòng ở trong + cơ dọc ở ngoài - Lớp niêm mạc là lớp trong cùng có nhiều nếp gấp niêm mạc chạy song song với trục của vòi tử cung. Nhờ những nếp gấp niêm mạc và hệ thống mạch phong phú của vòi tử cung nó hấp thụ được nước của màng bụng tạo nên dòng dịch dẫn trứng vào buồng tử cung. Sự toàn vẹn về giải phẫu vòi tử cung cần thiết cho chức năng sinh lý của nó9. Sinh lý vòi tử cung Vòi tử cung có hai nhiệm vụ là dẫn đường cho tinh trùng từ dưới lên loa vòi tử cung để thụ tinh với noãn và dẫn trứng đã thụ tinh từ vòi tử cung vào buồng tử cung để làm tổ 8,9 Bình thường vòi tử cung thông suốt.

Sự hoạt động của nó chịu tác động của 2 nội tiết tố của buồng trứng là estrogen và progesteron. 6 Estrogen làm tăng sinh và co bóp vòi tử cung còn progesteron làm tăng bài tiết dịch và giãn vòi tử cung. Hai nội tiết này tạo nên những sóng nhu động nhịp nhàng đẩy trứng về buồng tử cung và nuôi dưỡng trứng trong thời gian di chuyển9,11 Thời điểm vòi tử cung thông tốt nhất là khi phóng noãn. Sự di chuyển của noãn, trứng vào buồng tử cung nhờ có: - sự cử động của phần loa.

- dòng dịch phúc mạc từ ổ bụng vào. - cử động của các nhung mao niêm mạc vòi tử cung. - nhu động của các thớ cơ vòi tử cung. Thời gian di chuyển của trứng vào trong btử cung kéo dài khoảng 5 ngày.

Sự di chuyển của trứng tinh vi nhất là qua đoạn kẽ nơi hẹp nhất của vòi tử cung. Bởi vậy chỉ 1 viêm nhiễm nhỏ hoặc một rối loạn về sinh lý của vòi tử cung cũng đủ ảnh hưởng đến sự di chuyển của noãn hoặc trứng về buồng tử cung dẫn tới hiện tượng thai ngoài tử cung hoặc vô sinh 12. Vô sinh do tắc vòi tử cung 1. Nguyên nhân tắc vòi tử cung Có nhiều nguyên nhân gây tắc vòi tử cung song các nguyên nhân thường gặp là nhiễm khuẩn, lạc nội mạc tử cung (lnmtử cung) và dính sau phẫu thuật13,14 1.

Nhiễm khuẩn Các nhiễm khuẩn đường sinh dục nữ là nguyên nhân hay gặp nhất, chiếm khoảng 60-80% các trường hợp tổn thương vòi tử cung7,14. Các nhiễm khuẩn thường gặp là: * Viêm tắc vòi tử cung do chlamydia trachomatis: Chlamydia trachomatis là nguyên nhân gây viêm tắc vòi tử cung hay được đề cập nhất trong các tài liệu hiện nay. Tỉ lệ xét nghiệm dương tính với 7 chlamydia trachomatis ở Pháp năm 2012 là 8,3%15. 1997 tỷ lệ nhiễm chlamydia trachomatis ở phụ nữ khoẻ mạnh dưới 20 tuổi là 5-20%16.

Chlamydia truyền bệnh qua đường tình dục, ở phụ nữ nó thường khu trú tại cổ tử cung sau đó lan lên tử cung, vòi tử cung gây nên viêm vòi tử cung, tiểu khung. Đa số các trường hợp không có triệu chứng lâm sàng gọi là bệnh viêm tiểu khung yên lặng dẫn đến vô sinh, trường hợp này chỉ khi phẫu thuật mới phát hiện ra. Tổn thương điển hình do chlamydia là dính tử cung -vòi tử cung-bt với các dải dính mỏng thường kèm theo dính gan-thành bụng (hội chứng fitf-hugh-curtis). Đối với vòi tử cung thì chlamydia phá hủy các nhung mao làm tắc lòng vòi tử cung.

Nhiễm khuẩn chlamydia thường phối hợp với một số vi khuẩn khác gây tổn thương nặng nề hơn17. Hiện nay với phản ứng miễn dịch phóng xạ và liên kết men đã giúp cho việc chẩn đoán bệnh được dễ dàng hơn. Chlamydia trachomatis nhạy cảm với kháng sinh doxycyclin, tetracyclin, đó là những kháng sinh rất thông thường và rẻ tiền nhưng phải điều trị trong thời gian 2 tuần và điều trị phối hợp với cả bạn tình mới mang lại hiệu quả điều trị18. * Tắc vòi tử cung do lậu: vi khuẩn lậu cầu (neisseria gonorrhoeae) tấn công vào các biểu mô có nhung mao, làm mất nhung mao và thâm nhập vào lớp dưới tế bào để sinh sản tại đó.

Nó thường gây lên những biểu hiện viêm cấp tính ở đường niệu - sinh dục mà hậu quả là gây đến viêm mủ vòi tử cung và viêm phúc mạc tiểu khung. Hiện nay nguyên nhân này hiếm gặp hơn vì bệnh cấp tính thường được điều trị kịp thời nhưng nếu đã để lại di chứng viêm tiểu khung thì tiên lượng thường xấu vì sẹo xơ dính, dầy19. * Tắc vòi tử cung do lao: lao sinh dục là một bệnh cảnh hiếm gặp trong phụ khoa hiện nay, tuy nhiên nó cũng là một căn nguyên quan trọng gây vô sinh ở các nước có tỉ lệ nhiễm lao cao. Vi khuẩn thường xâm nhập vào các vòi tử cung, nội mạc tử cung, gây tổn thương ở nhiều vị trí khác nhau của đường 8 sinh dục.

Đặc biệt tổn thương ở nội mạc tử cung, vòi tử cung bao giờ cũng gây lên tắc vòi tử cung do quá trình xơ hoá. Các vòi tử cung trông có vẻ bình thường (vì viêm nội mạc là chính) song thường bị xơ cứng phồng lên từng đoạn do nhiễm khuẩn mãn tính. Các hạt như đầu đinh ghim xuất hiện trên lớp thanh mạc, nội mạc tử cung cũng có những nang lao. Trên phim chụp tử cung - vòi tử cung thường thấy: - vòi tử cung cứng.

- có những hạt nhỏ hoặc nốt xơ dính. - vòi tử cung hình tràng hạt và khúc khuỷu. - niêm mạc tử cung nham nhở (có thể dính một phần buồng tử cung). Hậu quả của các tổn thương do lao dẫn tới vô sinh do tắc vòi tử cung rất cao và tiên lượng điều trị rất xấu, tỷ lệ thai ngoài tử cung cao20.

* Viêm tắc vòi tử cung do nhiễm các vi khuẩn gây bệnh khác : vi khuẩn gây bệnh thường là liên cầu khuẩn, vòi tử cung bị tắc sau những đợt viêm tấy ở dây chằng rộng, viêm phúc mạc hố chậu và viêm vòi tử cung. Những trường hợp này thường xảy ra sau sảy thai, phá thai, sau đẻ hoặc sau các thủ thuật trong buồng tử cung. Các tổn thương vòi tử cung thường ở một bên, các kháng sinh thông thường có hiệu quả đặc biệt trong thời kỳ nhiễm khuẩn cấp tính hay bán cấp, nhưng nếu không được điều trị kịp thời cũng gây tới tắc vòi tử cung do để lại sẹo xơ 7. Do lạc nội mạc tử cung Lạc nội mạc tử cung (lnm tử cung) là sự di chuyển của nội mạc tử cung đến một nơi khác ngoài buồng tử cung.

Ở đó nội mạc tử cung tiếp tục tăng sinh phát triển và thoái triển theo chu kỳ kinh nguyệt. Có thể gặp lnm tử cung ở trong lớp cơ tử cung, nhưng thường nằm ở ngoài tử cung, ở vòi tử cung và buồng trứng (bt) hoặc thành chậu. Tỷ lệ thường gặp khoảng 5% phụ nữ21. Ở bệnh nhân vô sinh tỷ lệ lnm tử cung chiếm 25-50% bệnh nhân vô sinh khi soi 9 ổ bụng và chiếm 40-45% các ca phẫu thuật vùng chậu.

Lnm tử cung gây nên vô sinh do làm chít hẹp gây tắc vòi tử cung, hoặc sự dính và sẹo trong tiểu khung gây ra những bất thường cho nhu động vòi tử cung22. Dính sau các phản ứng phúc mạc. Sau các nhiễm khuẩn hoặc những kích thích trong các phẫu thuật gây bong, chợt lớp thanh mạc các tạng vùng tiểu khung hình thành các dây chằng, dải xơ dính quanh vòi tử cung và bt.