Hiệu quả giảm đau của gây tê mặt phẳng cơ dựng sống trong phẫu thuật mở cắt thận

Nghiên cứu đánh giá hiệu quả gây tê mặt phẳng cơ dựng sống trong phẫu thuật mở cắt thận, giúp giảm đau, giảm tiêu thụ morphine sau mổ hiệu quả.

• Tác giả: Nguyễn Anh Thư
• Người hướng dẫn: Hà Ngọc Chi
• Trường học: Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Gây mê hồi sức
• Đề tài: Hiệu quả giảm đau của gây tê mặt phẳng cơ dựng sống trong phẫu thuật mở cắt thận
• Loại tài liệu: Luận văn chuyên khoa cấp II
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Thành phố Hồ Chí Minh

Tóm tắt

I. Gây tê mặt phẳng cơ dựng sống Kỹ thuật hiện đại trong giảm đau

Gây tê mặt phẳng cơ dựng sống (Erector Spinae Plane - ESP) là một phương pháp gây tê vùng tiên tiến được ứng dụng rộng rãi trong y học hiện đại. Kỹ thuật này sử dụng siêu âm hướng dẫn để thực hiện, cho phép bác sĩ gây mê hồi sức tinh chỉnh vị trí tiêm thuốc tê với độ chính xác cao. Phương pháp gây tê mặt phẳng cơ dựng sống hoạt động bằng cách tiêm thuốc tê vào khoảng giữa các cơ dựng sống, từ đó ngăn chặn tín hiệu đau truyền đến não. Đây là giải pháp thay thế hiệu quả cho các phương pháp gây tê truyền thống, giúp giảm thiểu các biến chứng không mong muốn. Kỹ thuật này đã được chứng minh hiệu quả trong nhiều loại phẫu thuật, đặc biệt là các phẫu thuật ngực-bụng. Ứng dụng gây tê vùng dưới hướng dẫn siêu âm đã cách mạng hóa cách quản lý đau sau phẫu thuật, giúp bệnh nhân hồi phục nhanh hơn.

1.1. Nguyên lý hoạt động của gây tê ESP

Gây tê mặt phẳng cơ dựng sống hoạt động dựa trên nguyên lý lan tỏa thuốc tê trong các lớp cơ và mô liên kết quanh cột sống. Khi thuốc tê được tiêm chính xác vào mặt phẳng cơ dựng sống, nó sẽ lan tỏa theo các khoang giải phẫu học, tạo thành một khối tê rộng lớn. Phương pháp này tương tác với các dây thần kinh cạnh cột sống và các nhánh thần kinh khu vực, cung cấp giảm đau toàn diện. Độ chính xác của siêu âm hướng dẫn đảm bảo rằng thuốc tê được đặt tại vị trí tối ưu, tối đa hóa hiệu quả tê và giảm thiểu liều lượng thuốc cần thiết.

1.2. Ưu điểm so với các phương pháp tê truyền thống

So với gây tê ngoài màng cứng và gây tê cạnh cột sống truyền thống, gây tê mặt phẳng cơ dựng sống mang lại nhiều lợi thế vượt trội. Phương pháp này có nguy c险biến chứng thần kinh thấp hơn, không ảnh hưởng đến chức năng vận động chi dưới, và cho phép bệnh nhân hoạt động sớm hơn. Gây tê vùng kiểu này cũng giảm tác dụng phụ liên quan đến opioid, như buồn nôn, nôn và suy hô hấp, từ đó cải thiện chất lượng hồi phục.

II. Ứng dụng trong phẫu thuật mở cắt thận

Phẫu thuật mở cắt thận là một cuộc phẫu thuật lớn với mức độ chấn thương mô cao, gây ra đau dữ dội sau mổ. Việc sử dụng gây tê mặt phẳng cơ dựng sống trong phẫu thuật cắt thận đã được chứng minh là có hiệu quả đáng kể trong giảm đau phẫu thuật. Kỹ thuật này giảm nhu cầu opioid lên tới 30-40%, giúp bệnh nhân thoát khỏi các tác dụng phụ của morphine và thuốc giảm đau mạnh khác. Kết hợp gây tê vùng với gây mê toàn thân tạo thành một chiến lược kiểm soát đau đa phương toàn diện. Bệnh nhân sẽ có mức độ thoải mái cao hơn, thời gian nằm viện ngắn hơn, và khả năng phục hồi chức năng tốt hơn. Các nghiên cứu lâm sàng cho thấy gây tê mặt phẳng cơ dựng sống là lựa chọn tối ưu cho phẫu thuật mở cắt thận.

2.1. Giảm nhu cầu opioid sau phẫu thuật

Một trong những lợi ích chính của gây tê mặt phẳng cơ dựng sống là khả năng giảm đáng kể nhu cầu sử dụng morphine và các opioid khác. Bệnh nhân nhận gây tê ESP tiêu thụ ít thuốc giảm đau toàn thân hơn, từ đó tránh được các tác dụng phụ như suy hô hấp, buồn nôn, và tăng nhạy cảm đau mạn tính. Điều này đặc biệt quan trọng ở những bệnh nhân cao tuổi hoặc có các bệnh lý nền kèm theo.

2.2. Cải thiện chất lượng hồi phục sau mổ

Phẫu thuật mở cắt thận kết hợp với gây tê mặt phẳng cơ dựng sống giúp bệnh nhân hồi phục nhanh hơn. Với đau được kiểm soát tốt, bệnh nhân có thể hoạt động sớm hơn, phục hồi chức năng nhanh hơn, và giảm nguy c険biến chứng huyết khối tĩnh mạch. Thời gian nằm viện được rút ngắn, chi phí điều trị giảm, và tổng thể hài lòng bệnh nhân tăng cao.

III. So sánh hiệu quả giảm đau các chỉ số đánh giá

Để đánh giá hiệu quả giảm đau của gây tê mặt phẳng cơ dựng sống, các nghiên cứu y khoa sử dụng nhiều thang điểm chuẩn hóa. Thang điểm VAS (Visual Analog Scale) là công cụ phổ biến nhất, cho phép bệnh nhân đánh giá mức đau từ 0-10. Các nghiên cứu cho thấy những bệnh nhân được gây tê mặt phẳng cơ dựng sống có điểm VAS thấp hơn đáng kể ở các giai đoạn sau phẫu thuật (6 giờ, 12 giờ, 24 giờ). Ngoài ra, thang điểm số (NRS) cũng được áp dụng để đánh giá cảm giác buồn nôn, mức độ an thần, và các tác dụng không mong muốn khác. Lượng morphine tiêu thụ trong 24 giờ đầu sau mổ cũng là một chỉ số quan trọng để so sánh hiệu quả kiểm soát đau giữa các phương pháp khác nhau.

3.1. Điểm đau VAS và các thang điểm đánh giá

Thang điểm VAS là công cụ tiêu chuẩn vàng để đánh giá mức độ đau sau phẫu thuật. Bệnh nhân được gây tê mặt phẳng cơ dựng sống thường báo cáo điểm VAS thấp hơn 30-50% so với nhóm chứng. Thang điểm được đo tại thời điểm nghỉ ngơi (khi bệnh nhân nằm yên) và khi vận động (khi bệnh nhân thực hiện chuyển động), cung cấp hình ảnh toàn diện về chất lượng giảm đau.

3.2. Tiêu thụ opioid và các tác dụng không mong muốn

Lượng morphine hoặc các opioid khác mà bệnh nhân cần tiêu thụ là một chỉ số khách quan để đánh giá hiệu quả giảm đau. Các nghiên cứu cho thấy nhóm gây tê mặt phẳng cơ dựng sống tiêu thụ ít hơn, kéo theo giảm tỉ lệ buồn nôn-nôn, ngứa, suy hô hấp, và các tác dụng không mong muốn khác liên quan đến opioid.

IV. Triển vọng và khuyến nghị lâm sàng

Gây tê mặt phẳng cơ dựng sống dưới hướng dẫn siêu âm đã trở thành một kỹ thuật không thể thiếu trong kiểm soát đau sau phẫu thuật hiện đại. Các bác sĩ gây mê hồi sức tại Việt Nam ngày càng áp dụng phương pháp này rộng rãi cho phẫu thuật mở cắt thận và các loại phẫu thuật lớn khác. Dựa trên các bằng chứng lâm sàng mạnh mẽ từ các nghiên cứu quốc tế và đặc biệt là từ luận văn chuyên khoa của Nguyễn Anh Thư tại Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh (2023), gây tê mặt phẳng cơ dựng sống được khuyến cáo sử dụng trong tất cả các ca phẫu thuật cắt thận trừ khi có chống chỉ định tuyệt đối. Sự kết hợp giữa gây tê vùng này với gây mê toàn thân và các biện pháp giảm đau khác tạo nên một chiến lược kiểm soát đau đa phương hiệu quả nhất. Tương lai y học gây mê hồi sức sẽ tiếp tục phát triển và hoàn thiện các kỹ thuật gây tê vùng để nâng cao chất lượng chăm sóc bệnh nhân.

4.1. Khuyến cáo sử dụng trong thực hành lâm sàng

Các hội chuyên khoa gây mê hồi sức khuyến cáo sử dụng gây tê mặt phẳng cơ dựng sống là một phần của chiến lược kiểm soát đau tiêu chuẩn cho phẫu thuật mở cắt thận. Kỹ thuật này nên được thực hiện bởi những bác sĩ được đào tạo chuyên sâu và có kinh nghiệm. Việc sử dụng siêu âm hướng dẫn là bắt buộc để đảm bảo độ an toàn và hiệu quả cao nhất.

4.2. Hướng phát triển và nghiên cứu tương lai

Các nghiên cứu tương lai cần tập trung vào việc so sánh gây tê mặt phẳng cơ dựng sống với các kỹ thuật gây tê vùng mới nổi khác, và đánh giá tác động lâu dài trên chất lượng cuộc sống bệnh nhân. Cần có nhiều công bố khoa học hơn từ các trung tâm y tế Việt Nam để xây dựng nên bộ hướng dẫn lâm sàng quốc gia về giảm đau sau phẫu thuật.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Gây tê mặt phẳng cơ dựng sống dưới hướng dẫn siêu âm Gây tê mặt phẳng cơ dựng sống được báo cáo lần đầu tiên vào năm 2016 bởi tác giả Forero và cộng sự,4 kĩ thuật gây tê này có thể giảm đau cho nhiều loại phẫu thuật vùng bụng và ngực hoặc kiểm soát đau cấp tính hoặc mạn tính. Gây tê mặt phẳng cơ dựng sống (Erector spinae plane – ESP) được thực hiện với sự hỗ trợ của siêu âm giúp đảm bảo sự hiệu quả và an toàn của thủ thuật.1 Giải phẫu mặt phẳng cơ dựng sống Khối cơ lưng hỗ trợ cột sống gồm có lớp cơ vùng nông, trung gian và lớp cơ sâu. Lớp nông có cơ thang, cơ lưng rộng, sâu hơn có cơ trám lớn, trám bé, cơ răng sau trên, cơ răng sau dưới và lớp giữa là nhóm cơ dựng sống, lớp sâu trong cùng là cơ ngang gai, cơ gian gai.

Nhóm cơ dựng sống nằm sau ngoài cột sống giữa gai sống ở phía trong và góc xương sườn bên ngoài, chạy dọc trên mỏm ngang đốt sống. Ở các đốt sống ngực cao (trên ngực 5), cơ thang, cơ trám, và cơ dựng sống có thể thấy trên siêu âm với 3 lớp cơ ở phía trên mỏm ngang. Ở đoạn thấp hơn và ngực giữa, thì chỉ còn lớp cơ thang và cơ dựng sống. Nhóm cơ dựng sống bao gồm ba nhóm cơ từ ngoài vào trong: cơ chậu sườn, cơ dài, cơ gai, và được bao bọc bởi một lớp tạo bởi cân và dây chằng từ nền sọ tới xương cùng, hay còn gọi là cân ngực chậu ở vùng thấp.

Chính lớp cân này giúp cho thuốc tê được lan dọc theo hướng từ đầu đến chân khi bơm thuốc sâu dưới mặt phẳng cơ dựng sống. Đây là một điểm đặc biệt của gây tê mặt phẳng cơ dựng sống.1 Giải phẫu nhóm cơ dựng sống10 Thần kinh tủy sống điều hòa cảm giác và vận động của vùng thân và các chi. Dây thần kinh tủy sống có thành từng cặp xuất phát từ tủy sống, có 8 đôi tủy cổ, 12 đôi ngực, 5 đôi thắt lưng và 5 đôi cùng, 1 đôi cụt. Ở vùng ngực, thắt lưng, cùng dây thần kinh tủy sống đi ra ở khe dưới thân đốt sống cùng tên.

Mười hai đôi dây tủy sống ngực đảm nhiệm sự phân bố thần kinh ở da, cơ xương và tạng. Sau khi đi ra khe liên đốt sống dây thần kinh tủy sống chia thành rễ bụng và rễ lưng. Rễ bụng chi phối cảm giác và vận động cho phần lớn cơ thể, chạy ra phía ngoài thành dây thần kinh liên sườn, đi vào sâu vào lớp màng gian sườn trong và đi giữa cơ gian sườn trong và gian sườn sâu. Nhánh da ngoài và trước được chia từ thần kinh gian sườn chi phối cho vùng nông của thành ngực trước – bên và bụng trên.

Rễ lưng đi ra phía sau qua lỗ sườn ngang (bờ trên là mỏm ngang, bờ dưới là xương sườn bên dưới, bờ ngoài là dây chằng. 5 sườn ngang trên, bờ trong là bản sống và diện khớp) sau đó đi vào nhóm cơ dựng sống, tại đây chia nhánh trong và nhánh ngoài. Rễ lưng nhận cảm giác từ tạng và bản thể từ thụ thể ngoại biên. Rễ lưng chia nhánh trong và nhánh ngoài chi phối vào cơ vùng cạnh sống và khoanh da.

Nhánh trong tiếp tục đi vào cơ trám và cơ thang đi ra đến vùng nông và kết thúc là nhánh da sau. Ở vùng thắt lưng, rễ bụng chui qua cơ thắt lưng chậu để tạo thành đám rối thắt lưng, các nhánh chi phối vào vùng bẹn, hông, và chi dưới. Thần kinh tủy sống cũng nhận các rễ từ các hạch giao cảm và nằm dọc mặt trước của thân đốt sống.2 Kĩ thuật gây tê mặt phẳng cơ dựng sống dưới hướng dẫn siêu âm Gây tê mặt phẳng cơ dựng sống được thực hiện với sự hỗ trợ của siêu âm giúp đảm bảo sự hiệu quả và an toàn của thủ thuật. Người bệnh sẽ được chuẩn bị theo các bước sau: Chuẩn bị tư thế người bệnh nằm sấp.

Xác định vị trí đốt sống cần bơm thuốc. Xác định mặt phẳng cơ dựng sống với 3 bước sau: Bước 1: Đầu dò thẳng cắt theo trục dọc đốt sống, đặt giữa xương bả vai và mỏm gai đốt sống vị trí đốt sống mong muốn chích tê đã xác định trước và tìm xương sườn, màng phổi. Đặc điểm siêu âm của xương sườn gồm cấu trúc tăng âm, hình vòm, sâu và nhỏ hơn mỏm ngang, giữa hai bóng xương sườn thấy dấu hiệu màng phổi trượt. Bước 2: Trượt đầu dò chậm vào gần đuờng giữa cho đến khi thấy khớp xương sườn và mỏm ngang, bóng vòm xương sườn bắt đầu thay đổi (hình 1.

Bước 3: Trượt đầu dò vào đường giữa thêm để tìm mỏm ngang. Đặc điểm mỏm ngang trên siêu âm gồm đường tăng âm nông hơn xương sườn và phiến sống, rộng hơn và có hình dạng vuông (hình 1. Thuốc tê được tiêm vào mặt phẳng tạo bởi bờ dưới cân cơ dựng sống và dây chằng liên mỏm ngang,. 6 thuốc tê lan về phía đầu qua mỏm ngang phía trên và phía chân qua mỏm ngang phía dưới với dấu hiệu khối echo trống tăng kích thuớc khi bơm thuốc và giảm kích thước khi ngừng bơm (breathing sign).2 Phân bố thuốc tê khi tê mặt phẳng cơ dựng sống12 Cố định đầu dò tại vị trí cần tiêm thuốc, đi kim trong mặt phẳng siêu âm hướng kim từ đầu về chân hoặc từ chân về đầu vào khoang mặt phẳng cơ dựng sống vị trí mỏm ngang cần tiêm thuốc.

Khi kim qua cân cơ dựng sống bơm 0,5ml – 1ml nước muối sinh lý để xác định đầu kim vào đúng mặt phẳng với đặc điểm thuốc lan về phía đầu và chân với dấu hiệu “breathing sign”. Khi xác định đúng vị trí, bơm thuốc 20 – 30 ml thuốc tê, hút ngược mỗi 5 ml cho đến khi hết thuốc tê (hình 1. Gây tê mặt phẳng cơ dựng sống là tê lớp cân cơ do đó cần thể tích nhiều để đạt mức tê mong muốn, tuy nhiên cần phải tôn trọng liều thuốc tối đa để giảm nguy cơ ngộ độc thuốc tê, và luôn chuẩn bị thuốc và dụng cụ cho trường hợp cấp cứu. 7 Trong trường hợp muốn giảm đau liên tục, thì có thể đặt catheter để truyền thuốc tê liên tục hoặc ngắt quãng, vị trí đầu catheter là vị trí rạch da.

Bơm thuốc tê khoảng 5ml để tạo khoang và luồn catheter đến vị trí cần đặt.3 Hình ảnh cắt ngang xương sườn đoạn ngực (1) mô mỡ dưới da (2) các lớp cơ (3) xương sườn: cấu trúc dạng vòm tăng âm có bóng lưng phía sau(4) màng phổi (nguồn: tự chụp) 1 2 3 3 4 Hình 1.4 Hình ảnh cắt ngang khớp xương sườn - mỏm ngang (1) mô mỡ dưới da (2) các lớp cơ (3) Khớp xương sườn - mỏm ngang (4) màng phổi (nguồn: tự chụp) .5 Hình ảnh cắt ngang mỏm ngang (1) mô mỡ dưới da; (2) các lớp cơ; (3) mỏm ngang cấu trúc tăng âm, hình vuông, lớn bóng lưng phía sau;  mặt phẳng cơ dựng sống nơi bơm thuốc tê.6 Tiếp cận mặt phẳng cơ dựng sống và đặc điểm lan thuốc tê (nguồn: tự chụp) 1.3 Cơ chế giảm đau của gây tê mặt phẳng cơ dựng sống Cơ chế giảm đau và sự phân bố thuốc tê của gây tê mặt phẳng cơ dựng sống vẫn chưa được hiểu rõ. Hiện tại, 3 cơ chế được giải thích cho cơ chế giảm đau của gây tê mặt phẳng cơ dựng sống. Đầu tiên, thuốc tê có thể thấm ra trước vào khoang cạnh cột sống (CCS) và khoang ngoài màng cứng (NMC) tác dụng. 9 lên thần kinh tủy sống và rễ bụng, rễ lưng tủy sống qua các lỗ ở mô liên kết kéo dài sát ngay mỏm ngang và xương sườn.

Có một số cấu trúc tạo nên “phức hợp liên mỏm ngang” này, bao gồm dây chằng ngang sườn trên (thường được coi là lớp phải được xuyên qua để đi vào khoang CCS khi thực hiện phong bế khoang cạnh sống ngực), dây chằng liên mỏm ngang và các dây chằng ngang sườn, cũng như cơ nâng sườn và cơ xoay sườn. Các rễ lưng và các mạch máu đi kèm đi qua lớp này và tạo ra ít nhất một con đường để thuốc tiêm lan về phía trước vào khoang CCS, từ đó nó có thể lan sang bên vào khoang liên sườn và vào trong khoang NMC. Điều này đã được chứng minh trong hình ảnh cộng hưởng từ của cả tử thi mới và người sống. Cơ chế thứ hai, rễ lưng được gây tê khi được bao bọc trong hồ thuốc tê trong mặt phẳng cơ dựng sống.

Thứ ba, do mặt phẳng cơ dựng sống kề sát bên ngoài với phần sâu của mặt phẳng là cơ răng trước và phần nông là xương sườn và cơ liên sườn, nên thuốc tê lan ra hai bên trong mặt phẳng này có thể có khả năng tiếp cận và gây tê các nhánh thần kinh da ngoài. Ở mức thấp của vùng ngực và thắt lưng, mặt phẳng cơ dựng sống cũng tiếp giáp với mặt phẳng giữa cơ vuông thắt lưng và cơ dựng sống, và do đó nó có thể có chung cơ chế hoạt động với tê cơ vuông thắt lưng sau.9 Sự lan thuốc tê trong gây tê mặt phẳng cơ dựng sống được nghiên cứu trên tử thi và xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh giải thích cho cơ chế thuốc tê có thể lan vào khoang CCS và cả khoang NMC giúp giảm đau vùng thành và cảm giác tạng. Tuy nhiên, mức độ lan rộng và sự ổn định của mức độ lan thuốc này vẫn chưa rõ ràng. Forero (2016) thực hiện gây tê mặt phẳng cơ dựng sống ở nhóm người bệnh đau thần kinh mạn tính vùng ngực và trên tử thi, cho thấy ở một người bệnh khi bơm thể tích 25 ml ở mỏm ngang ngực 5 thì có sự lan về phía đầu và chân từ đốt sống ngực 1 đến ngực 11, và ít lan ra bên ngoài, một người bệnh khác khi bơm thể tích thuốc tê 20 ml thì giảm cảm giác từ đốt sống ngực 3 đến.

10 ngực 9, và lan cho tới giữa xương đòn. Ở trên tử thi, khi bơm thuốc vào khoang mặt phẳng cơ dựng sống thì thuốc lan đến cơ liên sườn, gần tới các rễ tủy sống, rễ lưng và rễ bụng.7 Sự lan thuốc tê vào các khoang13 Chin (2017) đã thực hiện bơm 20 ml thuốc nhuộm ở vị trí mỏm ngang ngực 7 thì thuốc lan về phía đầu đến đốt sống ngực trên và lan về phía chân tới đốt sống thắt lưng 3. Sự lan thuốc có thể đạt đến 9 đốt sống dọc các cơ cạnh sống và vào khoang gian sườn, đồng thời còn lan qua lỗ thần kinh vào khoang CCS và khoang NMC, có thể lan đến 7 đốt sống ngực.