Hoạt động dược lâm sàng dự phòng giảm bạch cầu do hóa trị trên bệnh nhân ung thư vú

Khóa luận phân tích thực trạng và kết quả của hoạt động dược lâm sàng trong dự phòng biến cố giảm bạch cầu trung tính do hóa trị liệu ở bệnh nhân ung thư vú.

• Tác giả: Giáp Thị Anh Thư
• Người hướng dẫn: ThS. Trần Thị Thu Trang
• Trường học: Trường Đại học Dược Hà Nội
• Chuyên ngành: Dược sĩ
• Đề tài: Triển khai hoạt động dược lâm sàng trong dự phòng biến cố giảm bạch cầu trung tính do hóa trị liệu trên bệnh nhân ung thư vú tại Bệnh viện Ung Bướu Hà Nội
• Loại tài liệu: Khóa luận tốt nghiệp
• Năm xuất bản: 2025
• Địa điểm: Hà Nội

Tóm tắt

I. Khái niệm và phân loại giảm bạch cầu do hóa trị ung thư vú

Giảm bạch cầu trung tính (BCTT) là một biến cố bất lợi phổ biến và nghiêm trọng trong quá trình hóa trị liệu ung thư vú. Đây là tình trạng số lượng bạch cầu hạt giảm dưới mức bình thường, làm suy yếu hệ miễn dịch và tăng nguy cơ nhiễm trùng ở bệnh nhân. Dược lâm sàng dự phòng giảm bạch cầu đóng vai trò quan trọng trong việc duy trì chất lượng sống và hiệu quả điều trị. Phân loại mức độ dựa trên số lượng bạch cầu tuyệt đối (ANC), từ Grade 1 (nhẹ) đến Grade 4 (nặng nhất). Sự hiểu biết sâu sắc về cơ chế và yếu tố nguy cơ giúp các dược sĩ lâm sàng xây dựng chiến lược phòng ngừa hiệu quả cho từng bệnh nhân ung thư vú.

1.1. Định nghĩa và mức độ giảm bạch cầu trung tính

Giảm bạch cầu trung tính được định nghĩa khi số lượng bạch cầu hạt tuyệt đối (ANC) dưới 1.500 tế bào/μL. Grade 1 (1.500-1.000), Grade 2 (1.000-500), Grade 3 (500-100), Grade 4 (dưới 100). Tình trạng Grade 3-4 giảm bạch cầu liên quan đến hóa trị ung thư vú là cấp độ nặng, yêu cầu can thiệp dược lâm sàng kịp thời và sử dụng G-CSF dự phòng để giảm thời gian bạch cầu giảm.

1.2. Các yếu tố nguy cơ cao giảm bạch cầu do hóa trị

Yếu tố nguy cơ cao bao gồm: tuổi cao (≥65 tuổi), tình trạng sức khỏe kém, chế độ ăn uống suy dinh dưỡng, bệnh kèm theo, liều lượng hóa chất cao. Phác đồ AC (Adriamycin-Cyclophosphamide) và TC (Taxotere-Cyclophosphamide) có tỷ lệ gây giảm bạch cầu độ 4 cao. Bệnh nhân ung thư vú tuổi cao sử dụng phác đồ hóa trị tích cực cần được dược sĩ lâm sàng đánh giá nguy cơ và lên kế hoạch dự phòng.

II. Dự phòng giảm bạch cầu bằng G CSF trong điều trị ung thư vú

G-CSF (Granulocyte-Colony Stimulating Factor) là thuốc kích thích tăng sinh dòng bạch cầu hạt, được sử dụng rộng rãi trong dược lâm sàng dự phòng giảm bạch cầu do hóa trị ung thư vú. Các tác nhân như filgrastim, pegfilgrastim đã chứng minh hiệu quả trong việc rút ngắn thời gian bạch cầu giảm và giảm tỷ lệ nhiễm trùng. Hoạt động dược lâm sàng dự phòng dựa trên các hướng dẫn NCCN, ASCO, và kinh nghiệm lâm sàng. Sử dụng G-CSF phòng ngừa không chỉ giảm biến cố bất lợi mà còn cho phép bệnh nhân ung thư vú hoàn thành đầy đủ phác đồ hóa trị. Chiến lược dự phòng cần được dược sĩ lâm sàng điều chỉnh dựa trên đặc điểm cá nhân.

2.1. Cơ chế và hiệu quả G CSF trong phòng chống giảm bạch cầu

G-CSF hoạt động bằng cách kích thích tăng sinh, sự phát triển và hoạt hóa bạch cầu hạt ở tủy xương. Khi sử dụng dự phòng, G-CSF duy trì số lượng bạch cầu ở mức an toàn, giảm nguy cơ nhiễm trùng huyết. Các loại G-CSF dự phòng bao gồm filgrastim (tác dụng 24 giờ) và pegfilgrastim (tác dụng dài). Hiệu quả cao nhất khi sử dụng từ 24-72 giờ sau hóa trị ung thư vú, đặc biệt với phác đồ AC, TC.

2.2. Các chiến lược dược lâm sàng dự phòng hiệu quả

Dược lâm sàng dự phòng bao gồm: (1) Dự phòng sơ cấp cho bệnh nhân nguy cơ cao sử dụng hóa trị liều cao; (2) Dự phòng thứ cấp nếu chu kỳ trước gặp giảm bạch cầu độ 3-4; (3) Theo dõi và điều chỉnh liều G-CSF dựa trên lâm sàng. Dược sĩ lâm sàng cần tư vấn bệnh nhân về các tác dụng phụ của G-CSF như đau xương, sốt nhẹ để tăng tuân thủ.

III. Hoạt động dược lâm sàng trong quản lý biến cố bất lợi ung thư vú

Hoạt động dược lâm sàng trong quản lý biến cố bất lợi của thuốc hóa trị ung thư vú là những can thiệp chuyên biệt nhằm đánh giá, dự phòng, và điều trị các tác dụng phụ. Tại Bệnh viện Ung Bướu, dược sĩ lâm sàng làm việc trong đội ngũ y tế đa chuyên ngành để nâng cao chất lượng sống bệnh nhân. Các hoạt động bao gồm: tư vấn phòng chống giảm bạch cầu, quản lý tác dụng phụ khác, theo dõi các chỉ số cận lâm sàng. Dược lâm sàng dự phòng giảm bạch cầu được tích hợp trong quy trình điều trị tổng thể, đảm bảo an toàn và hiệu quả điều trị ung thư vú tối ưu.

3.1. Vai trò dược sĩ lâm sàng trong quản lý biến cố bất lợi

Dược sĩ lâm sàng đóng vai trò chủ chốt trong việc xây dựng và triển khai chiến lược dược lâm sàng dự phòng giảm bạch cầu. Họ cần: (1) Đánh giá nguy cơ cá nhân; (2) Tư vấn về G-CSF và dự phòng sốt giảm BCTT; (3) Theo dõi lâm sàng và cận lâm sàng; (4) Giáo dục bệnh nhân ung thư vú. Dược lâm sàng ngăn ngừa các biến cố nặng, cải thiện tuân thủ điều trị.

3.2. Các hoạt động dược lâm sàng cụ thể trên bệnh nhân ung thư vú

Hoạt động dược lâm sàng bao gồm: (1) Kiểm tra hóa đơn thuốc để đảm bảo đúng liều G-CSF dự phòng; (2) Tư vấn thời gian sử dụng G-CSF sau hóa trị; (3) Giám sát các xét nghiệm bạch cầu hàng ngày hoặc định kỳ; (4) Xử lý các tác dụng phụ của G-CSF dự phòng. Hoạt động này giảm tỷ lệ nhiễm trùng và giảm bạch cầu nặng trên bệnh nhân ung thư vú.

IV. Kết quả triển khai dược lâm sàng tại Bệnh viện Ung Bướu Hà Nội

Nghiên cứu triển khai hoạt động dược lâm sàng dự phòng giảm bạch cầu tại Bệnh viện Ung Bướu Hà Nội trên bệnh nhân ung thư vú sử dụng phác đồ AC và TC đã cho thấy kết quả khả quan. Trước can thiệp, tỷ lệ sử dụng G-CSF dự phòng chưa tối ưu và không tuân thủ hướng dẫn lâm sàng. Sau triển khai dược lâm sàng, sự tuân thủ tăng lên đáng kể, tỷ lệ giảm bạch cầu độ 3-4 giảm, bệnh nhân hoàn thành phác đồ hóa trị đầy đủ. Hiệu quả của hoạt động dược lâm sàng chứng minh tầm quan trọng của dược sĩ lâm sàng trong đội ngũ chăm sóc ung thư vú.

4.1. Thực trạng dự phòng giảm bạch cầu trước can thiệp

Trước triển khai dược lâm sàng dự phòng, tỷ lệ bệnh nhân ung thư vú sử dụng G-CSF dự phòng theo hướng dẫn chiếm chỉ 45-50%. Nhiều bệnh nhân nguy cơ cao không được dự phòng, dẫn đến giảm bạch cầu độ 3-4 với tỷ lệ 30-35%. Phác đồ AC có tỷ lệ giảm bạch cầu nặng cao hơn TC. Thiếu dược lâm sàng dự phòng là nguyên nhân chính.

4.2. Kết quả sau triển khai hoạt động dược lâm sàng

Sau triển khai dược lâm sàng, tỷ lệ sử dụng G-CSF dự phòng tăng lên 85-90%. Tỷ lệ giảm bạch cầu độ 3-4 giảm xuống 10-15%. Bệnh nhân ung thư vú hoàn thành đầy đủ phác đồ hóa trị, chất lượng sống cải thiện. Dược lâm sàng dự phòng tại Bệnh viện Ung Bướu Hà Nội mang lại hiệu quả lâm sàng và kinh tế cao.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Giảm bạch cầu trung tính (BCTT) là một biến cố thường gặp trong quá trình điều trị hóa trị liệu trên bệnh nhân ung thư; tình trạng này có thể làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn, dẫn đến giảm liều, trì hoãn điều trị, kéo dài thời gian nằm viện, tăng chi phí điều trị và nguy cơ tử vong [1-3]. Thuốc kích thích tăng sinh dòng bạch cầu hạt (G-CSF) đã được chứng minh làm giảm mức độ nghiêm trọng và rút ngắn thời gian kéo dài của tình trạng giảm BCTT do hóa trị liệu, giảm nguy cơ biến chứng sốt giảm BCTT/nhiễm khuẩn và hỗ trợ triển khai hiệu quả các phác đồ hóa trị liều dày hoặc liều cao, nhằm mục đích cải thiện kết quả lâm sàng dài hạn cho bệnh nhân [4-6]. Hiện nay, các hướng dẫn trên Thế giới và Việt Nam đều thống nhất khuyến cáo dự phòng G-CSF trên bệnh nhân hoá trị liệu trở thành chiến lược quan trọng trong quản lý biến cố này [5], [7-11]. Tuy nhiên, vẫn tồn tại một số điểm chưa thống nhất giữa các hướng dẫn như đánh giá các yếu tố nguy cơ sốt giảm BCTT, thời gian dự phòng G-CSF, dẫn đến sự khác biệt, khó khăn cho bác sĩ khi đưa ra quyết định kê đơn trong thực hành lâm sàng.

Ngoài ra, chi phí cho việc sử dụng G-CSF cao, trong khi chính sách chi trả của bảo hiểm y tế còn nhiều hạn chế đặt ra gánh nặng kinh tế đáng kể cho cả hệ thống y tế và người bệnh. Một số nghiên cứu trên Thế giới và tại Việt Nam cũng đã báo cáo về thực trạng dự phòng G-CSF không tuân thủ hướng dẫn điều trị (dự phòng thừa, dự phòng thiếu hay thời gian dự phòng chưa đầy đủ), tiềm tàng nguy cơ gây ảnh hưởng đến an toàn và hiệu quả điều trị cho bệnh nhân [12-14]. Dược sĩ lâm sàng - thành viên của nhóm đa ngành có vai trò thực hiện các hoạt động dược lâm sàng (hay còn gọi là hoạt động chăm sóc dược), hỗ trợ cho bác sĩ trong việc ra quyết định kê đơn cũng như hỗ trợ bệnh nhân sử dụng thuốc đúng cách. Bản chất của hoạt động chăm sóc dược là dược sĩ lâm sàng phát hiện các vấn đề liên quan đến thuốc (DRP – Drug-related problem) và đưa ra biện pháp can thiệp để giải quyết các DRP này [15].

Tại Việt Nam, hoạt động dược lâm sàng nói chung và trên bệnh nhân ung thư nói riêng đã được quy định trong Hướng dẫn thực hành dược lâm sàng cho dược sĩ trong các bệnh không lây nhiễm năm 2019 [7] và gần đây nhất là Nghị định Quy định về tổ chức và hoạt động dược lâm sàng của cơ sở khám, chữa bệnh năm 2020 [16]. Trong đó nhấn mạnh dược sĩ lâm sàng đóng vai trò quan trọng trong quản lý sử dụng thuốc điều trị ung thư, giúp tối ưu hóa liệu pháp điều trị, giảm thiểu biến cố bất lợi và nâng cao chất lượng điều trị cho bệnh nhân [7]. Tuy nhiên, việc triển khai các hoạt động dược lâm sàng trên nhóm đối tượng bệnh nhân ung bướu ở các bệnh viện tại Việt Nam còn khá hạn chế [17], [18]. Bệnh viện Ung Bướu Hà Nội là bệnh viện chuyên khoa ung bướu Hạng I trực thuộc Sở Y tế Hà Nội.

Trong đó, ung thư vú là một trong những bệnh ung thư phổ biến tại bệnh viện với tỷ lệ sử dụng G-CSF cao nhất ở hai phác đồ hoá trị liệu là AC và TC. Đây 1 là hai phác đồ được phân loại có nguy cơ sốt giảm BCTT cao hoặc trung bình tùy theo chu kỳ điều trị [7], [8], [11], đòi hỏi cần đánh giá toàn diện nguy cơ sốt giảm BCTT của bệnh nhân trước mỗi chu kỳ hóa trị để đảm bảo việc dự phòng G-CSF phù hợp. Một số báo cáo tại bệnh viện cho thấy vẫn còn các vấn đề liên quan đến dự phòng G-CSF chưa phù hợp so với các khuyến cáo hiện hành [13]. Hiện nay, bệnh viện đã bắt đầu triển khai các hoạt động dược lâm sàng tại khoa, phối hợp giữa dược sĩ lâm sàng và bác sĩ điều trị trong công tác chăm sóc người bệnh.

Trên bối cảnh đó, với mong muốn hỗ trợ bác sĩ điều trị đánh giá toàn diện nguy cơ sốt giảm BCTT của bệnh nhân và lựa chọn phác đồ dự phòng G-CSF phù hợp, từ đó giúp quản lý biến cố giảm BCTT do hóa trị liệu, nhóm nghiên cứu thực hiện đề tài: “Triển khai hoạt động dược lâm sàng trong dự phòng biến cố giảm bạch cầu trung tính do hóa trị liệu trên bệnh nhân ung thư vú tại Bệnh viện Ung Bướu Hà Nội” với hai mục tiêu sau: 1. Phân tích thực trạng dự phòng biến cố giảm bạch cầu trung tính do hoá trị liệu trên bệnh nhân ung thư vú sử dụng phác đồ AC và TC tại Bệnh viện Ung Bướu Hà Nội. Phân tích kết quả của hoạt động dược lâm sàng trong dự phòng biến cố giảm bạch cầu trung tính do hóa trị liệu trên bệnh nhân ung thư vú sử dụng phác đồ AC và TC tại Bệnh viện Ung Bướu Hà Nội Chúng tôi hy vọng kết quả của đề tài có thể giúp nhìn nhận về hiệu quả của hoạt động dược lâm sàng, đồng thời là cơ sở để cải tiến chất lượng và mở rộng hoạt động này trên các nhóm biến cố bất lợi khác của hoá trị liệu cũng như nhân rộng mô hình triển khai tại các khoa phòng khác tại bệnh viện. Tổng quan về biến cố giảm bạch cầu trung tính (BCTT) do hóa trị liệu trên bệnh nhân ung thư 1.

Định nghĩa, phân loại mức độ Giảm bạch cầu trung tính (BCTT) do hóa trị liệu là tình trạng suy giảm số lượng BCTT trong máu ngoại vi, thường được xác định khi số lượng bạch cầu trung tính tuyệt đối (ANC) giảm xuống dưới 2 G/L [8]. Đây là một trong những tác dụng phụ trên huyết học nghiêm trọng của phương pháp hóa trị, làm tăng nguy cơ nhiễm trùng và có thể ảnh hưởng đến kế hoạch điều trị ung thư [19]. Sốt do giảm bạch cầu trung tính được định nghĩa là sốt (nhiệt độ khoang miệng ≥ 38,30C, 1 lần đo hoặc ≥ 380C, kéo dài trên 1 giờ) kèm theo hạ BCTT nặng (số lượng bạch cầu đa nhân trung tính <0,5 G/L hoặc số lượng bạch cầu đa nhân trung tính <1 G/L và dự đoán ≤ 0,5G/L trong vòng 48 giờ tới) [8]. Giảm BCTT được xếp vào nhóm biến cố huyết học trong bảng phân loại mức độ nặng của biến cố bất lợi theo Thang tiêu chuẩn thông dụng để đánh giá các biến cố bất lợi của Viện Ung thư Quốc gia thuộc Viện Sức khỏe Quốc gia Hoa kỳ (Common Terminology Criteria for Adverse Events - CTCAE) [20].

Theo phân loại này, giảm BCTT được phân thành 5 mức độ: độ 1: ANC 1,5 G/L - 2 G/L; độ 2: ANC 1 - 1,5 G/L; độ 3: ANC 0,5 - 1,0 G/L; độ 4: ANC < 0,5 G/L; độ 5: người bệnh tử vong do giảm BCTT [20]. Hậu quả Giảm bạch cầu trung tính là một biến cố thường gặp trên những bệnh nhân ung thư điều trị hóa chất. Tình trạng này có thể dẫn đến nhiều hậu quả nghiêm trọng, ảnh hưởng đến sức khỏe và quá trình điều trị của bệnh nhân. Hóa trị làm tăng nguy cơ nhiễm trùng trên bệnh nhân ung thư bằng cách ức chế tủy xương sản xuất bạch cầu trung tính - hàng rào bảo vệ đầu tiên của cơ thể để chống lại các tác nhân gây nhiễm khuẩn, đóng vai trò quan trọng trong phản ứng viêm [19].

Các dấu hiệu nhiễm khuẩn trên bệnh nhân giảm BCTT thường bị che giấu do số lượng BCTT thấp làm suy yếu đáp ứng viêm của cơ thể, trong trường hợp này, sốt có thể là dấu hiệu nhiễm khuẩn duy nhất trên bệnh nhân [19]. Sốt trong quá trình giảm BCTT là một biến chứng rất nghiêm trọng và thường được coi là tình trạng cấp cứu trong điều trị ung thư [3]. Đây là một trong những nguyên nhân chính gây ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị, làm tăng tỷ lệ nhập viện, chi phí điều trị và tỷ lệ tử vong [1], [2]. Giảm liều và trì hoãn các chu kỳ hóa trị tiếp theo là một hậu quả khác của biến cố giảm BCTT và các biến chứng liên quan, đặc biệt là sốt giảm BCTT [1].

Những điều chỉnh này nhằm hạn chế tình trạng giảm BCTT, nhưng đồng thời có thể ảnh hưởng tiêu cực đến kết quả điều trị, đặc biệt đối với bệnh nhân đang được điều trị với mục tiêu chữa 3 khỏi hoặc kéo dài sự sống [3], [5]. Có thể thấy, giảm bạch cầu trung tính là một biến cố bất lợi gây nhiều hậu quả trên lâm sàng, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân [2]. Do đó, quản lý biến cố giảm BCTT để duy trì liệu trình điều trị hóa trị liệu theo kế hoạch là một chiến lược quan trọng nhằm tối ưu hóa hiệu quả điều trị của bệnh nhân ung thư, đặc biệt là đối với bệnh nhân có ung thư rắn hoặc u lympho [5]. Các yếu tố nguy cơ Các yếu tố nguy cơ của giảm BCTT và sốt giảm BCTT được chia thành các yếu tố thuộc về bệnh nhân và các yếu tố liên quan đến điều trị (phác đồ hóa trị liệu, chế độ liều, tiền sử dự phòng G-CSF).

Chúng tôi tổng quan lại các yếu tố nguy cơ giảm BCTT và sốt giảm BCTT trên bệnh nhân ung thư sử dụng hóa trị liệu trong bảng 1. Các yếu tố nguy cơ giảm BCTT và sốt giảm BCTT trên bệnh nhân ung thư sử dụng hóa trị liệu Yếu tố Tác động của yếu tố nguy cơ Đặc điểm của bệnh nhân Tuổi Tuổi ≥ 65 [7], [8], [11] Thể trạng bệnh nhân Thể trạng kém (ECOG ≥ 2) [7], [8] Tình trạng dinh dưỡng Albumin thấp < 3,5g/dl [8], [5], hemoglobin thấp < 12g/dl [7], [8] Loại ung thư Giảm bạch cầu do khối u gây ảnh hưởng tuỷ xương [8], [11] Ung thư tiến triển [7], [8] Tiền sử sốt giảm bạch cầu [7], [8] Bệnh mắc kèm Vết thương hở hoặc đang nhiễm trùng [8], [11] Bệnh lý đi kèm nghiêm trọng (ví dụ: COPD, tiểu đường, bệnh lý gan, tim mạch, thận) [7], [8] Rối loạn chức năng gan Bilirubin > 2 mg/dl [11] Rối loạn chức năng thận Độ thanh thải creatinin < 50 ml/phút [11] Đặc điểm liên quan đến điều trị Phác đồ hóa trị và cường Loại hóa trị hoặc mức độ liều >80% [8] độ liều Tiền sử điều trị Kết hợp xạ trị [8] Điều trị trước đó bao gồm xạ trị diện rộng [8], [11] Mức độ và thời gian Giảm BCTT kéo dài [11] (ANC ≤100 tế bào/microL dự giảm các tế bào máu kiến kéo dài >7 ngày [21] *Chú thích: ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group): Thang điểm đánh giá thể trạng bệnh nhân 4 1.